夏吉榮 牛司強(qiáng) 曹炬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 400016)

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·論著·

(1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)侵襲性真菌感染臨床價(jià)值的再評(píng)價(jià)

夏吉榮 牛司強(qiáng) 曹炬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 400016)

目的 探討 (1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè) (G試驗(yàn))在侵襲性真菌病診斷中的價(jià)值。方法 回顧性研究重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1～6月間臨床G試驗(yàn)的住院患者結(jié)果，分析G試驗(yàn)診斷真菌感染的敏感性、特異性、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)等能力指標(biāo)。結(jié)果 真菌感染組G試驗(yàn)檢測(cè)值228.4±250.1 pg/mL，非真菌感染組G試驗(yàn)檢測(cè)值32.6±13.6 pg/mL，兩組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.001)；G試驗(yàn)對(duì)真菌感染的敏感性、特異性、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為83%、92%、88%、89%、87%、0.75。結(jié)論 G試驗(yàn)是真菌感染的重要早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，對(duì)其合理應(yīng)用可有效提高真菌感染的診治水平，特別是陰性結(jié)果對(duì)排除真菌感染的意義更大。

(1,3)-β-D-葡聚糖；G試驗(yàn)；侵襲性真菌病

[Chin J Mycol，2016，11(5):269-271]

近年來(lái)，(1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè) (G試驗(yàn))作為侵襲性真菌病 (IFD)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已在臨床廣泛應(yīng)用[1-7]，然而臨床醫(yī)生在G試驗(yàn)應(yīng)用中，又常存在疑惑，如何才能將G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果有效應(yīng)用于臨床，是實(shí)驗(yàn)室和臨床共同面臨的問(wèn)題。從目前的研究報(bào)道[1-7]來(lái)看，G試驗(yàn)對(duì)侵襲性真菌病診斷的靈敏性和特異性分別在30.4%～95.3%和50%～98%之間，各家報(bào)道的靈敏度和特異性差異較大，說(shuō)明G試驗(yàn)受干擾因素較多；同時(shí)不同研究者對(duì)研究對(duì)象的選擇及研究病例的數(shù)量差異也較大，病例多在30～400例之間。為進(jìn)一步探討G試驗(yàn)在IFD診斷中的臨床價(jià)值，本文對(duì)我院2014年1～6月間臨床疑為IFD的住院患者的G試驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)G試驗(yàn)的陰性符合率很高，G試驗(yàn)陰性結(jié)果用于臨床排出真菌感染的價(jià)值大于陽(yáng)性結(jié)果價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1～6月間臨床疑為IFD做G試驗(yàn)，并同時(shí)送檢了真菌病原學(xué)檢查的住院患者402例，其中男性268例，女性134例，平均年齡54.3歲，病例來(lái)自呼吸科、血液科、重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科ICU，老年科、腎內(nèi)科、感染科、腫瘤科、干細(xì)胞移植中心等。根據(jù)中國(guó)侵襲性真菌感染工作組2013年“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (第四次修訂版)”標(biāo)準(zhǔn)[8]：臨床通過(guò)患者病史、患者危險(xiǎn)因素、可能感染的臨床特征、影像學(xué)檢查、真菌培養(yǎng)和 (或)鏡檢、抗真菌藥物治療的有效性等，將病例分為兩組：(1)真菌感染組 (IFD組)，即確診和臨床診斷為侵襲性真菌病組，共183例，其中男125例，女58例，平均年齡55.2歲。(2)非真菌感染組 (非IFD組)，即經(jīng)臨床最后排除非侵襲性真菌病219例，其中男142例，女77例，平均年齡52.9歲。若同一患者有多個(gè)G試驗(yàn)結(jié)果，選擇與臨床診斷時(shí)間點(diǎn)最接近的測(cè)試結(jié)果分析。

1.2 儀器與試劑

MB-80微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)，Tol智能恒溫儀，GKT-10MSet動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒和相應(yīng)質(zhì)控品，均由北京金山川科技發(fā)展公司提供。

1.3 檢測(cè)方法

檢測(cè)標(biāo)本 用一次性無(wú)菌、無(wú)熱原真空采集管采取靜脈血3 mL，進(jìn)行3 000 r/min離心10～15 min，分離血清，2 h內(nèi)完成檢測(cè)。不能及時(shí)檢測(cè)的標(biāo)本放置2～8℃冷藏，但不超過(guò)24 h。

標(biāo)本前處理 取離心血清0.1 mL，加入裝有0.9 mL樣品處理液中，混勻后70℃孵育10 min，取出立刻放入冷卻槽冷卻5 min，為待測(cè)血清樣品。

標(biāo)本檢測(cè) 用無(wú)熱原的吸頭取待測(cè)血清樣品0.1 mL，加入至9 mm×65 mm無(wú)熱平底試管中，再加入0.1 mL反應(yīng)主劑溶液，混勻后插入MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)中進(jìn)行反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)束后檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出待測(cè)血清中 (1,3)-β-D-葡聚糖含量。

1.4 真菌病原學(xué)檢查

本文篩選的病例為臨床疑似真菌感染的402例患者，同時(shí)進(jìn)行了G試驗(yàn)和真菌病原學(xué)檢查。真菌培養(yǎng)或真菌涂片檢查，標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、大便、胸腔積液、腹腔積液等，真菌培養(yǎng)及涂片的操作均按《全國(guó)臨床操作規(guī)程 (第3版)》[9]進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

經(jīng)確診和臨床診斷為侵襲性真菌病的183例中，無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的37例；真菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，同時(shí)涂片發(fā)現(xiàn)有菌絲及孢子的痰液、尿液、大便等標(biāo)本114例。經(jīng)上述微生物確認(rèn)的151例病例中，白念珠菌97例，熱帶念珠菌23例，光滑念珠菌12例，曲霉菌17例，其他真菌2例 (未鑒定)。經(jīng)臨床最后排除為非侵襲性真菌病的219例中，其中白念珠菌9例，熱帶念珠菌5例，光滑念珠菌3例。研究對(duì)象包括的主要臨床疾病為：肺部感染、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、肺惡性腫瘤、呼吸衰竭、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，非真菌感染組和真菌感染組 (1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)結(jié)果水平有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

以試劑盒說(shuō)明書(shū) (1,3)-β-D-葡聚糖<60 pg/mL為臨床判斷時(shí)，G試驗(yàn)診斷真菌感染的符合率見(jiàn)表2。

G試驗(yàn)對(duì)真菌感染診斷的能力分析：當(dāng)以試劑盒說(shuō)明書(shū) (1,3)-β-D-葡聚糖<60 pg/mL為臨床判斷真菌感染時(shí)，G試驗(yàn)診斷的靈敏度為83%，特異性為92%，符合率為88%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%，陰性預(yù)測(cè)值為87%，約登指數(shù)為0.75。

表1 非真菌感染組和真菌感染組(1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)結(jié)果水平

Tab.1 The distribution of (1,3)-β-D-glucan test results in the non fungal infection and fungal infection

組別病例數(shù)x±s(pg/mL)P非真菌感染組21932.6±13.6真菌感染組183228.4±250.1<0.001

表2 (1,3)-β-D-葡聚糖對(duì)臨床診斷真菌感染的符合率

Tab.2 The compliance rates of (1,3)-β-D-glucan on the clinical diagnosis of fungal infections

組別總例數(shù)陽(yáng)性例數(shù)(陽(yáng)性率)陰性例數(shù)(陰性率)真菌感染183151(82.5%)32(17.5%)非真菌感染21917(7.8%)202(92.2%)

3 討 論

G試驗(yàn)作為真菌感染的早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)報(bào)道較多[1-7]，本文表1顯示，真菌感染組與非真菌感染組G試驗(yàn)結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)，G試驗(yàn)結(jié)果的合理應(yīng)用能提高真菌感染的診治水平；但G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果干擾因素又較多，易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性，常給臨床應(yīng)用帶來(lái)困惑。(1)檢測(cè)方法本身的局限性影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性：目前國(guó)內(nèi)G試驗(yàn)檢測(cè)的儀器試劑不夠完善，檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性較差，變異系數(shù)多大于10%，甚至有的達(dá)30%～50%。(2)檢測(cè)血清中較多干擾物質(zhì)可引起假陽(yáng)性，如：使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；抗腫瘤藥物；鏈球菌血癥；操作者標(biāo)本處理時(shí)污染等[10-13]；部分細(xì)菌的干擾 (如葡萄球菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌也可導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽(yáng)性的發(fā)生[14])。分析本文17例假陽(yáng)性中，檢測(cè)前使用過(guò)多種抗菌藥物 (頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi))或抗腫瘤藥物，其中有8例患者使用過(guò)血液制品 (其中3例同時(shí)檢出細(xì)菌)；17例假陽(yáng)性中檢出有金黃色葡萄球菌3例，肺炎鏈球菌1例，銅綠假單胞菌5例，大腸埃希菌2例，未檢出細(xì)菌的6例中，有3例在連續(xù)檢測(cè)后G試驗(yàn)為陰性，可能與操作過(guò)程污染或?qū)嶒?yàn)方法不穩(wěn)定有關(guān)。(3)G試驗(yàn)除假陽(yáng)性外，假陰性也是臨床應(yīng)注意的問(wèn)題，如G試驗(yàn)不能檢測(cè)隱球菌和接合菌，使用某些抗真菌藥物 (如卡泊芬凈)，標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等都可致假陰性；本文32例假陰性中有2例為隱球菌感染，做G試驗(yàn)前有16例使用了抗真菌藥物治療，假陰性可能與抗真菌藥物本身干擾和治療后真菌感染減輕致血清中 (1,3)-β-D-葡聚糖水平降低所致。對(duì)于這類(lèi)病例臨床醫(yī)生可結(jié)合患者臨床情況和微生物結(jié)果，通過(guò)抗真菌藥物治療效果加以真菌感染的判斷。從本文G試驗(yàn)?zāi)芰Y(jié)果分析顯示，G試驗(yàn)的特異性高達(dá)92%，說(shuō)明G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果陰性意義明顯高于G試驗(yàn)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果，即G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)可擬排除真菌感染；如G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，則應(yīng)注意結(jié)合患者臨床情況、真菌病原學(xué)結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果等綜合分析才可判斷真菌感染；但當(dāng)臨床高度懷疑有真菌感染時(shí)，除連續(xù)檢測(cè)G試驗(yàn)外，可對(duì)患者試用抗真菌藥物后觀察患者臨床病情的變化，以此提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，防止IFI的誤診誤治。

要使G試驗(yàn)?zāi)茉谂R床有效應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)室人員和臨床醫(yī)生需有效配合和溝通。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，G試驗(yàn)的特異性很高，檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)可擬排除真菌感染；連續(xù)檢測(cè)可降低真菌感染假陽(yáng)性和假陰性，并以此監(jiān)測(cè)療效。

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[本文編輯] 衛(wèi)鳳蓮

Re-evaluation of the clinical value of (1,3)-β-D-glucan detection in the invasive fungal infections

XIA Ji-rong,NIU Si-qiang,Cao Ju

(ThefirstaffiliatedhospitalofChongqingmedicaluniversity,Chongqing400016)

Objective To investigate the diagnostic value of (1,3)-β-D-glucan test (G test) in invasive fungal disease.Methods Retrospectively study the inpatient results of clinical G test from Jan.2014 to Jun.2014 at The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University and analyse the sensitivity,specificity,coincidence rate,positive predictive value,negative predictive value and Youden index of G test in fungal infection.Results The G test value of fungal infection group was 228.4±250.1 pg/mL,and the G test value of non-fungal infection group was 32.6±13.6 pg/mL.There were significant differences between the two groups (P<0.001).The sensitivity,specificity,coincidence rate,positive predictive value,negative predictive value and Youden index of G test in fungal infection were 83%,92%,88%,89%,87%,0.75，respectively.Conclusion G test is one of important early laboratory indexes in fungal infection,and the rational use of G test can effectively improve the diagnostic ability of fungal infection,especially for the negative exlusion.

(1,3)-β-D-glucan；G test；invasive fungal disease (IFD)

夏吉榮，男 (漢族)，本科，副主任技師.E-mail:xjr196352@163.com

R 519

A

1673-3827(2016)11-0269-03

2015-11-28