李 斌，董來榮，鄭雪勇，張斌忠，章 波，馮聯(lián)忠

病例報(bào)告

保留左副肝動(dòng)脈的D2胃癌根治術(shù)1例

李 斌，董來榮，鄭雪勇，張斌忠，章 波，馮聯(lián)忠

胃癌根治術(shù)；左副肝動(dòng)脈；手術(shù)技巧

1 臨床資料

患者男性，63歲。1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，無放射性疼痛，能忍受，無返酸噯氣，無惡心嘔吐，無嘔血、咯血，無黑便、鮮血便，無頭暈乏力，與飲食無明顯關(guān)系，未予診治。1年來體質(zhì)量下降5 kg，近半年來上腹部隱痛不適逐漸加重。近幾天出現(xiàn)惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無嘔血，無黑便、鮮血便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院電子胃鏡檢查示“胃竇部占位：胃癌？慢性萎縮性胃炎”，胃鏡活組織標(biāo)本病理檢查結(jié)果示“胃竇小彎中-低分化腺癌”，診斷為“胃竇癌”。體格檢查：無貧血貌，全身未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。腹部無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及腫塊，Murphy征陰性，震水音陰性，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音無異常。直腸指檢未及腫塊，指套染血陰性。血常規(guī)、肝腎功能(血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：19 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：22 IU/L)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、血凝分析等實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，大便隱血試驗(yàn)陰性。腫瘤標(biāo)志物檢查：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（6.10 ng/mL）、癌胚抗原（7.29 ng/mL）偏高。胃鏡活組織標(biāo)本經(jīng)我院病理科會(huì)診，診斷為“胃竇中-低分化腺癌”。腹部增強(qiáng)CT檢查示胃竇壁局部胃壁結(jié)節(jié)狀凹陷，可疑小潰瘍，其他臟器未見轉(zhuǎn)移病灶。將腹部增強(qiáng)CT行血管CT三維成像，見胃左動(dòng)脈發(fā)出一粗大左副肝動(dòng)脈（圖1）。胸部X線片檢查、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、動(dòng)態(tài)心電圖及肺功能檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷為胃竇癌。

圖1 腹部血管CT三維成像示胃左動(dòng)脈發(fā)出一粗大左副肝動(dòng)脈，白色箭頭所指左副肝動(dòng)脈，黑色箭頭所指胃左動(dòng)脈

完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌，2011年9月10日在全麻下行保留左副肝動(dòng)脈的D2胃癌根治術(shù)。術(shù)中探查，肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、結(jié)腸、腹腔、盆腔、網(wǎng)膜等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，胃竇部小彎側(cè)可捫及約3.0 cm×2.0 cm大小腫塊，未侵出漿膜。肝固有動(dòng)脈在肝門部分為較大的右肝動(dòng)脈和細(xì)小的左肝動(dòng)脈，胃左動(dòng)脈（直徑約5.0 mm）發(fā)自腹腔干，其主要分支變異的左副肝動(dòng)脈（直徑約3.0 mm）沿左肝下緣進(jìn)入肝臟（見圖2），距胃左動(dòng)脈起始處約4 cm開始發(fā)出4支小動(dòng)脈（直徑約0.2～1.5 mm）進(jìn)入胃壁，冠狀靜脈為3支小靜脈經(jīng)左肝下緣匯入肝門部門靜脈。行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除、畢-Ⅰ式吻合、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)），徹底清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。沿主干離斷結(jié)扎胃支，保留變異的左副肝動(dòng)脈。緊貼肝側(cè)切斷肝胃韌帶，沿胃小彎清掃第1、3組淋巴結(jié)至擬切除胃平面，順利施行手術(shù)。術(shù)后予禁食、制酸等對癥支持治療。術(shù)后第1 d復(fù)查血常規(guī)WBC 11.20×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)79.4%,超敏C反應(yīng)蛋白,肝腎功能(血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 IU/L)、血凝分析等基本正常。術(shù)后第5 d復(fù)查血常規(guī)等正常范圍，逐步恢復(fù)為普通飲食，恢復(fù)順利，無腸瘺、腹腔內(nèi)感染及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后標(biāo)本病理檢查：大體標(biāo)本胃竇部小彎側(cè)不規(guī)則潰瘍型腫塊，直徑約3.0 cm，未穿透漿膜。鏡下胃小彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌、部分為印戒細(xì)胞癌（3.0 cm×2.3 cm)，浸潤至漿膜層，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)（0/11）及大彎側(cè)淋巴結(jié)（0/18）未見癌轉(zhuǎn)移，網(wǎng)膜及兩端切緣（-）。免疫組織化學(xué)檢查，AE/AE(+)，Vimentin(-)，Hepper-1(+)，CEA(+)，EMA(+)，EGFR(-)，Ki-67(70%)，P53(+)，TOPOⅡ(40%)。根據(jù)2010年NCCN胃癌指南分期為胃竇癌（pT3N0M0ⅡA期）。

圖2 直徑約3.0 mm左副肝動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈，沿左肝下緣進(jìn)入肝臟

患者于2015年10月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等在正常范圍，無化療禁忌，按FOLFOX方案行化療1次，后因個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)等原因未繼續(xù)化療。出院后隨訪4年余，進(jìn)食良好，無腹痛腹脹，無便血黑便等不適，復(fù)查血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、肝腎功能等基本正常，腹部B超、胸部X線檢查無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

胃癌是全球常見的消化道惡性腫瘤[1]，我國胃癌的發(fā)病率和病死率位居所有惡性腫瘤的前位，具有分期晚、復(fù)發(fā)率高及預(yù)后差的特點(diǎn)。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者共同努力，對胃癌的治療逐漸形成以手術(shù)、化療、放療、生物免疫療法及靶向藥物等的綜合治療模式，使胃癌的整體療效有所提高。外科手術(shù)仍然是胃癌的首選治療方法，隨著對胃癌外科手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分析和總結(jié)及對胃癌基礎(chǔ)研究的深入，現(xiàn)代胃癌外科手術(shù)治療建立在解剖學(xué)和腫瘤生物學(xué)的基礎(chǔ)上，使胃癌的手術(shù)治療更合理規(guī)化，更符合個(gè)體化治療理念。在胃癌外科手術(shù)中，胃周血管的處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟之一，胃周血管解剖學(xué)的變異是必須面對處置的問題，如左副肝動(dòng)脈，其通常發(fā)自胃左動(dòng)脈，在臨床上并不少見。D2胃癌根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療的基本術(shù)式[2]。D2胃癌根治術(shù)是根據(jù)胃癌的部位，作胃大部分切除或全胃切除，清掃相應(yīng)的第1、2站淋巴結(jié)，根據(jù)具體情況清掃部分第3站淋巴結(jié)，一般不包括鄰近臟器的聯(lián)合切除，其中淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)第3版日本胃癌治療指南規(guī)定，近端胃癌D2根治術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)為第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10及11組，遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)為第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p及12a組，全胃D2根治術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)為第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11及12a組[3]。因此，不論胃癌原發(fā)病灶的位置，第7、8、9三組淋巴結(jié)均屬于淋巴結(jié)清掃范圍。在進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律中研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率第7組為81.6%，第8a組為65.4%，第9組為60%[4]。因此，D2胃癌根治術(shù)必須對胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，起始段均應(yīng)裸化，清除各血管周圍的淋巴結(jié)和其他疏松組織。對于胃左動(dòng)脈，一般從腹腔動(dòng)脈起始處切斷結(jié)扎，將胃左動(dòng)脈全段與小網(wǎng)膜及其中淋巴結(jié)連同胃整塊切除，以達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃的要求。

肝動(dòng)脈是肝臟的重要營養(yǎng)動(dòng)脈，正常肝臟的血液量由肝動(dòng)脈提供的僅占約20%～30%，但肝動(dòng)脈內(nèi)壓力高，達(dá)16 kPa(120 mmHg),氧張力高達(dá)80%，含氧量豐富，故肝臟需氧量的60%～80%由肝動(dòng)脈提供。肝動(dòng)脈阻斷20 min肝細(xì)胞即有明顯損傷，阻斷60 min有不可逆性損害。肝左動(dòng)脈全部或部分起自胃左動(dòng)脈，即為迷走肝左動(dòng)脈或左副肝動(dòng)脈，為先天性變異。隨著對胃癌、肝腫瘤等疾病研究的深入，特別是血管造影診斷和介入放射治療的開展，其臨床價(jià)值及意義日益重要。20世紀(jì)60年代，Michels[5]首次對肝動(dòng)脈變異情況做了詳盡研究，根據(jù)肝動(dòng)脈解剖分為Ⅰ～Ⅹ型。Gruttadauria等[6]對701例肝動(dòng)脈的解剖研究發(fā)現(xiàn)，正常解剖（MichelⅠ型）占57.8%，肝動(dòng)脈變異占42.2%，其中替代或副左肝動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈（MichelⅡ型）為11.6%。肝左動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈在肝門附近及肝包膜下有豐富的吻合支，但沒有確定發(fā)現(xiàn)在肝內(nèi)肝動(dòng)脈分支之間存在吻合支，側(cè)支循環(huán)的建立有一過程，在一側(cè)肝動(dòng)脈血管阻斷的情況下，會(huì)引起肝功能損害。Shinohara等[7]對50例有左副肝動(dòng)脈的胃癌手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，保留左副肝動(dòng)脈組術(shù)后第1 d及第3 d的血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平明顯低于切除左副肝動(dòng)脈組，而第7組淋巴結(jié)的清掃個(gè)數(shù)、死亡率及5年生存率無明顯差異。

胃癌術(shù)前應(yīng)對胃周血管進(jìn)行評估，行胃周血管CT三維成像，了解胃周血管情況及有無變異。術(shù)中應(yīng)警惕血管變異的可能性，要仔細(xì)解剖，辨別清楚后再離斷血管。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)變異的粗大左副肝動(dòng)脈或迷走肝左動(dòng)脈，應(yīng)裸化胃左動(dòng)脈，保留左副肝動(dòng)脈或迷走肝左動(dòng)脈，既達(dá)到淋巴結(jié)清掃的目的，又能防止肝功能損傷、肝左葉缺血壞死及梗塞等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術(shù)后能順利康復(fù)。5-Fu、替吉奧、奧沙利鉑等是胃癌化療方案中常用藥物[8-9]，需在肝功能無損傷的情況下使用，故保留左副肝動(dòng)脈或迷走肝左動(dòng)脈有利于術(shù)后順利行化療等綜合治療。對于合并有肝硬化或肝功能損傷者，術(shù)中保留左副肝動(dòng)脈或迷走肝左動(dòng)脈對術(shù)后的康復(fù)及術(shù)后行化療等綜合治療的順利進(jìn)行顯得尤為重要。

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（收稿：2016-05-06 修回：2016-07-12）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

R735.2

A

1007-6948(2016)04-0404-03

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