鹿雅鏡，于錦利，司立瑩，段宏巖

混合痔手術(shù)發(fā)現(xiàn)直腸肛管交界性黑色素痣1例

鹿雅鏡，于錦利，司立瑩，段宏巖

交界性黑色素痣；直腸肛管；混合痔；外科手術(shù)

1 臨床資料

患者女性，39歲，主因“便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出15年，伴間斷性便血”入院。?？撇轶w：視診：肛緣1、3、7、11點(diǎn)可見(jiàn)散在皮贅，肛管可見(jiàn)陳舊性裂口。蹲位檢：截石3、7、11點(diǎn)位軟團(tuán)塊脫出。直腸指診：肛門疼痛明顯，肛管緊縮，括約肌痙攣，肛內(nèi)診因痛未查，所以未行鏡檢。術(shù)中探查可見(jiàn)肛管處明顯裂口，可見(jiàn)距肛緣約4～5 cm處截石位11點(diǎn)黏膜黑色色素沉著，直徑約1.0 cm×0.5 cm，邊緣及表面光滑，對(duì)稱，行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)中將截石位11點(diǎn)黏膜黑色色素沉著周緣約0.5 cm完整切除，切除深度至黏膜下。外剝內(nèi)扎痔核3組。切除后標(biāo)本送病理，病理結(jié)果回報(bào)：（直腸）交界性黑色素痣。

2 討論

黑色素痣（melanocytic nevi）是由一群良性的黑色素細(xì)胞，聚集在表皮與真皮的交界產(chǎn)生的，黑色素細(xì)胞可能會(huì)分布在網(wǎng)狀真皮下部（lower reticular diemis），結(jié)締組織束之間（between collagen bundles），圍繞皮膚的其它附屬器官如汗腺、毛囊、血管、神經(jīng)等等，偶爾還會(huì)延伸到皮下脂肪。

痣是一種由正常含有色素的痣細(xì)胞所構(gòu)成的最常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，可生長(zhǎng)于身上任何部位，偶見(jiàn)于黏膜表面，還有沒(méi)有顏色的無(wú)色痣[1]。臨床表現(xiàn)有多種類型，小的只有針尖大，而大的可以占體表大部分。色素痣可以發(fā)生在不同年齡組，在嬰兒期極少見(jiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)而增多，且往往在發(fā)育期明顯增多。色素痣可分為交界痣、皮內(nèi)痣、混合痣3種[2]。不同的痣，其好發(fā)年齡亦有所不同：(1)交界痣—多出生時(shí)即有，有的出生后不久發(fā)生。因此其多見(jiàn)于兒童。但也有的交界痣至青春期始出現(xiàn)。(2)混合痣—多見(jiàn)于兒童期或少年期，其發(fā)生時(shí)間晚于交界痣。(3)皮內(nèi)痣—最常見(jiàn)于成人，其發(fā)生時(shí)間較交界痣及混合痣均晚。由此可以通過(guò)色素痣發(fā)生時(shí)間的早晚來(lái)區(qū)別具體是哪一種痣[3]。若嬰兒期出現(xiàn)，多為交界痣；若是少年期出現(xiàn)，則多為混合痣；而若是成人期發(fā)生，則以皮內(nèi)痣為主。當(dāng)然，各種痣的發(fā)生時(shí)間并不是一定的，還要根據(jù)各種痣的不同形態(tài)及病理表現(xiàn)而定。

本例患者于混合痔手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，痣位于齒線上肛管直腸黏膜表面，為長(zhǎng)橢圓形，大小為10 mm× 5 mm，不隆起，黑褐色，表面光滑無(wú)潰瘍，色澤均勻，邊緣光滑，輪廓清晰。本例直腸肛管黑色素痣是先天性色素痣還是后天獲得性色素痣，通過(guò)現(xiàn)有臨床資料和檢查手段尚無(wú)法確定。因患者肛門括約肌痙攣，故術(shù)前未行電子乙狀結(jié)腸鏡檢查。術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)直腸肛管處黑色素沉著?？紤]不排除直腸肛管黑色素瘤，遂將痣組織和痣周圍5 mm黏膜完整切除，標(biāo)本送病理。病理結(jié)果回報(bào)：（直腸）交界性黑色素痣，其中圖1、圖2為大量色素細(xì)胞及鱗狀上皮、柱狀上皮，圖1顯示色素細(xì)胞位于表皮與真皮交界處；圖3為大量色素細(xì)胞團(tuán)。

圖1 位于表皮與真皮交界處的色素細(xì)胞

圖2 大量色素細(xì)胞及鱗狀上皮、柱狀上皮

圖3 大量色素細(xì)胞團(tuán)

色素痣屬于良性腫瘤極少有惡變可能，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道。發(fā)生在肛管皮膚處的黑色素痣國(guó)內(nèi)外更是鮮有報(bào)道[4]，而發(fā)生在直腸黏膜處的幾乎沒(méi)有報(bào)道。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道，極少部分痣會(huì)惡變成惡性黑色素瘤[5]。因此臨床上遇到直腸肛管黑色素痣應(yīng)高度警惕肛管惡性黑色素瘤的可能。肛管直腸惡性黑色素瘤是一種臨床少見(jiàn)的且預(yù)后極差的惡性腫瘤，死亡率很高，好發(fā)程度不及皮膚和眼睛[6]，其首發(fā)癥狀往往沒(méi)有特異性，一般以肛門出血、肛門疼痛或者肛門腫塊等為主訴較多見(jiàn)，其次如肛門瘙癢、里急后重、肛門脫垂、大便習(xí)慣改變及腹瀉等[7]，繼而發(fā)現(xiàn)。誤診率較高可達(dá)80%以上[8]，易誤診為痔、息肉、直腸癌等。因此在外科手術(shù)中遇到肛管黑色素痣或腫物應(yīng)高度警惕，因交界性黑色素痣發(fā)生于摩擦部位惡變幾率極大，應(yīng)預(yù)防性切除，故發(fā)生于肛管及直腸黏膜處黑色素痣均應(yīng)按黑色素瘤處理，行周緣0.5 cm整體切除送病理，避免誤診誤治，若病理回報(bào)為惡性還應(yīng)追加手術(shù)及相應(yīng)化療及其他治療。此病例發(fā)生于肛管直腸黏膜交界處，病理回報(bào)（直腸）交界性黑色素痣，可見(jiàn)直腸黏膜柱狀細(xì)胞，極為罕見(jiàn)，故特為報(bào)道以供同道參考。

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[1]劉智霞.用CO2激光治療色痣的體會(huì)[J].慢性病學(xué)雜志，2006(S2): 128-129.

[2]賈高蓉，戎惠珍，厲建鳴.超脈沖CO2激光治療結(jié)節(jié)性硬化癥面部損害的療效觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2011,25(9):2514.

[3]朱梅剛.惡性黑色素瘤與幼年痣、交界痣的鑒別要點(diǎn)[J].診斷病理學(xué)雜志，1999，6(3):191.

[4]黃斌，張玉茹.肛瘺手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛管非典型黑色素痣1例.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志[J].2014,20(5)：554-555.

[5]王昊，王雪峰，高建林.直腸肛管惡性黑色素瘤17例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009,9(34):8516-8517.

[6]李文翔，劉亞嵐，韋燁,等.20例肛管直腸黑色素瘤的臨床治療分析[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(1)：38-40.

[7]朱玉萍，馮海洋，劉勇，等.直腸肛管惡性黑色素瘤診治體會(huì)[J].實(shí)用腫瘤雜志，2009，24(4):369-371.

[8]徐希干，胡偉中.肛管直腸惡性黑色素瘤誤診原因分析(附7例報(bào)告)[J].臨床誤診誤治，1993，6(4):152.

（收稿：2016-03-20 修回：2016-05-26）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

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1007-6948(2016)04-0406-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.032

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