文／本刊記者 劉洪清 特約通訊員 胡葉

孝感：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“尖鋒時(shí)刻”

文／本刊記者 劉洪清 特約通訊員 胡葉

由于歷史的原因，我國(guó)醫(yī)保體系形成了三分天下的格局：城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保由社保部門管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管，醫(yī)療救助則由民政部門管。早在2010年12月，全國(guó)人大常委會(huì)曾對(duì)醫(yī)改專題進(jìn)行詢問(wèn)，指出醫(yī)保制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散造成了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等諸多問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌迫在眉睫。

4月19日，來(lái)自湖北省云夢(mèng)縣的患者小吳在孝感市中心醫(yī)院6號(hào)醫(yī)保窗口前，辦理就診手續(xù)。工作人員接過(guò)她的診療卡，又退了回去。工作人員告訴她，這是新農(nóng)合的卡，要到新農(nóng)合窗口辦理。

小吳感到納悶，新農(nóng)合不就是醫(yī)保嗎？工作人員抬手指向左側(cè)：“這里的醫(yī)保窗口只辦理城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保。你往左50米，那里就是新農(nóng)合窗口?！?/p>

小吳扭頭看了看身邊排隊(duì)患者手里所持的社?？?，她的表情略顯尷尬，匆匆向新農(nóng)合窗口走去。

在孝感市中心醫(yī)院，“醫(yī)保窗口”和“新農(nóng)合窗口”兩大區(qū)域赫然分立，雖然“醫(yī)保窗口”省略了“城鎮(zhèn)”兩字，但城鄉(xiāng)依然有別，這50米的距離，猶如一道鴻溝，城鄉(xiāng)居民之間參保、就醫(yī)、結(jié)算報(bào)銷方式由此不同。

更大的不便來(lái)自于流動(dòng)的打工者。小鄭來(lái)自于湖北農(nóng)村，在沿海各地輾轉(zhuǎn)打工。“在老家參加了新農(nóng)合，在廠里又繳了醫(yī)保。新農(nóng)合從來(lái)沒(méi)用過(guò)，繳的錢雖不多，但都是打了水漂。”小鄭頗感無(wú)奈，“有工友剛進(jìn)廠就得了大病，城里的醫(yī)保沒(méi)參加，異地看病新農(nóng)合又不給報(bào)?！?/p>

好在不久的將來(lái)，像小吳、小鄭這樣由于身份不同在醫(yī)保待遇享受上產(chǎn)生的尷尬和無(wú)奈可以消除了。湖北省人社廳醫(yī)保處副處長(zhǎng)楊萍告訴記者：“國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》以后，湖北省正在穩(wěn)步推進(jìn)。2月29日，湖北省深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組決定，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，準(zhǔn)備以省政府名義發(fā)文，召開(kāi)全省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)會(huì)，實(shí)現(xiàn)管理體制統(tǒng)一和保障水平統(tǒng)一?！?/p>

“直通車”來(lái)了

2015年湖北省在鄂州市、神農(nóng)架林區(qū)、黃石市直、襄陽(yáng)市高新區(qū)、荊門市掇刀區(qū)、荊門市屈家?guī)X管理區(qū)、孝感市臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)等7個(gè)地區(qū)啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行合并，管理職能整合到人社部門，探索建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度。

這7個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中，孝感市臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)合并的步伐邁得更早一些。2011年孝感市成立臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)，為適應(yīng)城市化進(jìn)程和失地農(nóng)民身份轉(zhuǎn)變的要求，2012年，他們將新農(nóng)合參保者整體轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化后，臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)

農(nóng)村居民祝少華享受的醫(yī)保待遇高了許多。2013年他患肝血管瘤，在武漢同濟(jì)醫(yī)院做了手術(shù)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)49051元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付23195元后，根據(jù)政策，他又獲得了二次補(bǔ)助8687元。

孝感市醫(yī)療保險(xiǎn)局綜合科科長(zhǎng)左良斌介紹，目前孝感臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)共有28個(gè)自然村，2.6萬(wàn)農(nóng)村居民。2012年孝感市人社局和臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于增設(shè)一檔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》，針對(duì)臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)制定了繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，將所有農(nóng)村居民全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，采取了一制多檔的辦法，根據(jù)不同的繳費(fèi)水平享受對(duì)應(yīng)的醫(yī)保待遇，與城鎮(zhèn)居民一視同仁，并可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年220元的門診統(tǒng)籌政策。同時(shí)，還打通了城鄉(xiāng)居民參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的制度通道，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民中的靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，多檔繳費(fèi)，給了農(nóng)村居民充分的自由選擇權(quán)。在60元和120元檔次中，多數(shù)農(nóng)村居民選擇的是高檔次繳費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，選擇60元檔次的有7500人，選擇120元檔次的高達(dá)1萬(wàn)多人。農(nóng)村居民為什么會(huì)主動(dòng)選擇高檔次繳費(fèi)？他們心里有這樣一桿秤：以前新農(nóng)合最高封頂線才5萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民最高封頂線高達(dá)8萬(wàn)元。部分農(nóng)村居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比新農(nóng)合降低了，以前新農(nóng)合無(wú)論年齡高低都要繳60元，現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保16周歲以下未成年人個(gè)人繳費(fèi)僅10元，低收入家庭60歲以上老年人個(gè)人不繳費(fèi)；報(bào)銷比例更高了，以前新農(nóng)合平均按三級(jí)醫(yī)院57%、二級(jí)醫(yī)院60%報(bào)銷，現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為三級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院70%；報(bào)銷范圍更廣了，以前新農(nóng)合慢性疾病13種，報(bào)銷限額600元，現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民慢性疾病16種，報(bào)銷限額800元。制度的公平為農(nóng)村居民點(diǎn)亮了陽(yáng)光醫(yī)保之路。

同時(shí)，孝感市開(kāi)展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)了“信息就近查詢，參保就近辦理，繳費(fèi)自主選擇，待遇即時(shí)給付”。孝感市城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)局副局長(zhǎng)周皓介紹，該局負(fù)責(zé)市直城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。目前，孝感市臨空區(qū)、高新區(qū)已基本實(shí)現(xiàn)了社區(qū)（村）居民的新農(nóng)合向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換。為了方便農(nóng)村居民參保繳費(fèi)、看病就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民就醫(yī)即時(shí)結(jié)算“一卡通”。在36個(gè)社區(qū)安裝運(yùn)行了“金保工程”系統(tǒng)，在地稅、金融部門的支持下，新設(shè)置了13個(gè)遠(yuǎn)近搭配的金融網(wǎng)點(diǎn)，將參保登記、繳費(fèi)、領(lǐng)取待遇、查詢等多項(xiàng)功能延伸到各個(gè)基層社區(qū)，居民足不出社區(qū)便可辦理各種社保業(yè)務(wù)，打通了便民服務(wù)的“最后一百米”，開(kāi)通了市高新區(qū)、臨空區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的直通車。

從數(shù)字看變化。從政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷與總費(fèi)用比較而言，2012年當(dāng)年，孝感市臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)城鄉(xiāng)參保居民市內(nèi)住院和轉(zhuǎn)外住院，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^整合前提高了8.87%和14.43%，老百姓得到了實(shí)惠。

“在孝感臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)，2013年，2.8萬(wàn)農(nóng)村居民一次性實(shí)現(xiàn)身份轉(zhuǎn)換，就業(yè)培訓(xùn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和城市居民享受同等待遇，僅醫(yī)療保險(xiǎn)一項(xiàng)群眾每年受益600多萬(wàn)元。”一份由湖北省委辦公廳調(diào)研組撰寫的《孝感城鄉(xiāng)一體化發(fā)展調(diào)研報(bào)告》也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合給農(nóng)村居民帶來(lái)的實(shí)惠。

“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)。2016年，孝感市將按照全省統(tǒng)一部署，全面實(shí)施，不斷增強(qiáng)人民群眾對(duì)發(fā)展的自豪感、生活的幸福感和心靈的歸宿感。”孝感市市長(zhǎng)騰剛說(shuō)。

“多選題”好解嗎？

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需要對(duì)制度政策、管理體制、服務(wù)效能進(jìn)行調(diào)整和提升，也需要與醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)模式改革配合推進(jìn)，是一項(xiàng)綜合性的系統(tǒng)工程。如何做好這道“多選題”？記者來(lái)到孝感市中心醫(yī)院進(jìn)一步尋找答案。

“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并是大勢(shì)所趨?！毙⒏惺兄行尼t(yī)院對(duì)外聯(lián)絡(luò)與

發(fā)展部兼農(nóng)合辦主任曾凡志開(kāi)門見(jiàn)山：其一，新農(nóng)合的參合人數(shù)每年在減少，2014年全國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)是8億多人，2015年參合人數(shù)是7億多人。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，新農(nóng)合參合人數(shù)減少是趨勢(shì)；其二，盡管參合總量在減少，但7億多人的群體也不是個(gè)小數(shù)?！笆濉币?guī)劃提出，要讓人民群眾享受更多的公平正義。制度整合是體現(xiàn)公平正義的舉措，也破除了保險(xiǎn)福利跟戶籍身份掛勾的制度不公。

從醫(yī)者的角度，曾凡志認(rèn)為，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)充分結(jié)合分級(jí)診療改革穩(wěn)步推進(jìn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是撬動(dòng)分級(jí)診療的杠桿，分級(jí)診療也是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，其中信息平臺(tái)建設(shè)很重要。當(dāng)前“分級(jí)診療，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的推進(jìn)，有利有弊。有利的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠逐步下沉，小病不出村，大病不出城。弊端在于，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源比較匱乏，過(guò)度診療現(xiàn)象非常普遍，利用分級(jí)診療的制度漏洞千方百計(jì)將患者留在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成小病大治、大病亂治。同時(shí)，分級(jí)診療各種轉(zhuǎn)診手續(xù)非常繁瑣，讓患者來(lái)回跑路，非常不便，應(yīng)在省級(jí)建立統(tǒng)一的電子轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，同步推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和分級(jí)診療，起到“一石二鳥(niǎo)”的作用。

曾凡志還建議，應(yīng)該加快省一級(jí)制度整合的步伐，不宜再按地市分塊搞試點(diǎn)?，F(xiàn)在社會(huì)流動(dòng)性越來(lái)越大，由于制度的壁壘，造成異地就醫(yī)人員看病手續(xù)繁瑣，報(bào)銷艱難。要建立統(tǒng)一制度下的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，既能夠減少醫(yī)療信息資源的重復(fù)建設(shè)和浪費(fèi)，也能夠大大方便異地創(chuàng)業(yè)、打工的參保者。

另外，“兩?！狈至ⅲ囝^管理，反響最為強(qiáng)烈的是醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄不一的問(wèn)題。曾凡志介紹，醫(yī)保目錄是高階的，范圍廣一些，新農(nóng)合目錄是低階的，范圍窄一些。從制度上就把城里人和鄉(xiāng)下人定義為“高級(jí)人”和“低級(jí)人”，城里人就能享受進(jìn)口醫(yī)療器械，鄉(xiāng)下人則不能享受。比如，新農(nóng)合患者抱怨最多的，就是心臟支架，新農(nóng)合目錄完全排除了進(jìn)口耗材。 “并不是我們的主任醫(yī)師一味要追求進(jìn)口的，而是國(guó)產(chǎn)的質(zhì)量不過(guò)關(guān)，不敢使用，如果使用國(guó)產(chǎn)支架，導(dǎo)致心臟停跳誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？使用了進(jìn)口支架，城鎮(zhèn)居民可以報(bào)銷，而新農(nóng)合患者就不能，這種制度不公讓新農(nóng)合患者難以接受。許多患者家屬到我的辦公室來(lái)拍桌子，這種制度形成了道義上的綁架?！痹仓菊f(shuō)：“我覺(jué)得應(yīng)該是通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)讓患者做出醫(yī)療選擇，而不是以身份區(qū)別的制度歧視患者?！?/p>

許多患者在看完病后都會(huì)產(chǎn)生同樣的感慨，人還是有高低貴賤之分，抵觸情緒也由此產(chǎn)生。有些患者曾經(jīng)情緒激動(dòng)地向曾凡志吐槽，拼了命也要到北上廣去奮斗，要賺大錢，要在城里買大房子……

獲得感有了

“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平享有”，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)制度的公平，讓老百姓切實(shí)有獲得感。孝感市人社局局長(zhǎng)張永國(guó)認(rèn)為，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分格局”，而且避免了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)統(tǒng)計(jì)、資源浪費(fèi)、參保人員待遇享受不公等弊端，向更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度目標(biāo)邁進(jìn)了一步。

楊萍表示，湖北省整合基本制度的方案是7個(gè)統(tǒng)一：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理和統(tǒng)一管理體制。比國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《意見(jiàn)》多加了一項(xiàng)統(tǒng)一管理體制。目前兩項(xiàng)制度在支付范圍、報(bào)銷比例、經(jīng)辦管理、統(tǒng)籌層次等方面存在差異，特別是保障水平不同。湖北正在抓緊摸底調(diào)研。參保是按戶還是按人，流動(dòng)人員如何參保，重復(fù)參保如何處理，楊萍認(rèn)為要對(duì)參保方式、繳費(fèi)方式、就醫(yī)習(xí)慣、保障水平、結(jié)算方式進(jìn)行全面研究，重點(diǎn)做好制度、經(jīng)辦和信息的統(tǒng)一。

對(duì)于醫(yī)保城鄉(xiāng)的整合問(wèn)題，孝感市人社局改革辦明確了先歸口、再整合的思路。在體制上實(shí)現(xiàn)歸口，明確由人社部門來(lái)管理，然后對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，做好人員、資產(chǎn)、基金的清理移交工作。在機(jī)構(gòu)整合完成以后，再實(shí)施制度整合。整合過(guò)程中，有許多情況較為復(fù)雜，需要認(rèn)真梳理、統(tǒng)一辦法。比如，原來(lái)新農(nóng)合的征繳是由財(cái)政部門一條線下沉到村，而城鎮(zhèn)居民是由地稅部門征繳，兩種征繳體制是否需要整合，如何整合？再比如，新農(nóng)合的就醫(yī)體系以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，衛(wèi)生院在醫(yī)保管理中還是一個(gè)空白，如何做好醫(yī)保管理的銜接工作？

“獲得感”作為一個(gè)充滿激情、富有正能量的詞匯正在醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的政策語(yǔ)境中實(shí)現(xiàn)，編織一張更大、更有力的安全網(wǎng)，能夠在更大程度上提高人民群眾的“獲得感”。張永國(guó)向記者透露，孝感市正在著手推進(jìn)城鄉(xiāng)全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面整合，也就是說(shuō)，打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘、人群界限，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)將整合為一個(gè)制度，實(shí)現(xiàn)一個(gè)制度覆蓋所有參保人。

徹底打破身份界限，一個(gè)制度全覆蓋，保證了制度覆蓋的廣泛性和全民性；分檔次設(shè)計(jì)醫(yī)保需求，體現(xiàn)醫(yī)保多層次，堅(jiān)持各取所需、自主選擇的保障形式，賦予城鄉(xiāng)群眾更大的選擇權(quán)，適應(yīng)全民多樣性的醫(yī)療保障需求；所有參保人員作為統(tǒng)一群體，一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和保障待遇，讓全民參加醫(yī)保的機(jī)會(huì)均等，體現(xiàn)了社會(huì)公平性和平等性；同時(shí)，具有不斷適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)保需求的前瞻性。