文／本刊記者 張苗

醫(yī)養(yǎng)融合繞不過職業(yè)化難題

文／本刊記者 張苗

2016年，一份《關(guān)于本市高齡老人醫(yī)療護理計劃有關(guān)事項的通知》，明確將上海的高齡老人醫(yī)療護理計劃試點擴大到全市所有區(qū)縣。對于生活自理有難度、卻還希望居家養(yǎng)老的老人而言，這無疑是個好消息。但作為具體落實這項工作的處室負責人——上海市人社局定點醫(yī)藥監(jiān)管處處長李建梅卻感受到了前所未有的壓力……

“試點高齡老人醫(yī)療護理計劃，核心是要建立兩支隊伍：一支評估隊伍，一支護理隊伍。從此前小范圍試點的情況看，這兩支隊伍匱乏，已經(jīng)成為制約高齡老人醫(yī)療護理計劃試點進一步擴大的瓶頸?！?在辦公室，李建梅一見到記者就流露出了自己的擔憂。

組建評估隊伍

據(jù)李建梅介紹，上海萌生高齡老人醫(yī)療護理服務的想法可以追溯到2009年。1979年上海已經(jīng)進入老年社會，上海市委、市政府未雨綢繆決定由上海市人社局（市醫(yī)保辦）牽頭，聯(lián)合發(fā)改、財政、民政、衛(wèi)生等9個部門共同開展老年護理保障的課題研究。同時根據(jù)課題結(jié)果，在醫(yī)?？蚣軆?nèi)進行小切口的改革，即探索建立長期護理保險制度。2013年7月，上海市人社局先在浦東、楊浦、閔行3個區(qū)6個街鎮(zhèn)正式啟動高齡老人醫(yī)療護理計劃試點；2014年11月，新增徐匯、普陀、長寧3個區(qū)，進一步擴大試點范圍至6個區(qū)28個街鎮(zhèn)；2016年1月，試點擴大至全市所有區(qū)縣。

“由于上海在建立醫(yī)保制度初期，就把老年護理院、家庭病床納入了醫(yī)保體系，因此試點的重點聚焦在居家護理。這一思路符合國家構(gòu)建‘以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐’的養(yǎng)老服務體系要求，也符合傳統(tǒng)家庭觀念和老年養(yǎng)老意愿，從長遠看，還有利于控制支付成本，發(fā)揮基金的最大效益。”李建梅說，“但試點一啟動，我們就感到壓力很大。當時試點的對象，是80歲以上、有上海戶籍、參加本市‘職工醫(yī)保’、經(jīng)評估護理需求達到相應等級的老人。然而需求評估的標準應該怎么制定、由誰來進行需求評估，那時還是一片空白。后來我們打聽到上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心有關(guān)人士研究過相關(guān)內(nèi)容，并專門在日本學習過，就請他們參照發(fā)達國家成功經(jīng)驗，制定出一個評估體系、一套評估標準和一套評估教材。”

在上海市人社局提供的“老年醫(yī)療護理服務需求評估調(diào)查表”上，記者看

到調(diào)查的基本項目包括“臥位狀態(tài)下翻身是否需要幫助” “吃飯和喝水是否需要幫助”及詢問“這是哪里啊？是不是您家里？”等涉及老人健康狀況、生活自理能力、認知能力的多項內(nèi)容。但接下來，這些項目該由誰去調(diào)查又成了一個問題。用專業(yè)術(shù)語來說，就是評估隊伍該怎么組建？據(jù)李建梅回憶，當時她想到的還是求助于上海市衛(wèi)生計生委。而上海市衛(wèi)計委的社區(qū)衛(wèi)生工作者協(xié)會也很快給出了答案：對此項工作給予積極支持，在目前評估體系尚未建立之際，高齡老人醫(yī)療護理計劃在哪個街鎮(zhèn)試點，就請哪個街鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心的家庭病床醫(yī)生來從事評估工作。

“這樣，我們的評估主體就確定為試點區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心；評估人員為其所屬的醫(yī)護人員（這些醫(yī)護人員需要經(jīng)過專業(yè)的社會機構(gòu)培訓，考核后取得評估員資格）；評估標準由專業(yè)機構(gòu)（即上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心）制定，采取雙盲法，從老人的健康狀況、生活自理能力、認知能力等方面，綜合評估護理需求等級；評估結(jié)果分為一般、輕度、中度和重度4個等級。”李建梅說。

記者了解，目前上海已經(jīng)建立了評估隊伍及相應的培訓體系。其中評估人員培訓教材由相關(guān)專業(yè)機構(gòu)開發(fā)，評估人員培訓任務由第三方培訓機構(gòu)承擔。培訓內(nèi)容涉及老年人軀體健康狀況、老年社會工作、老年心理學、老年醫(yī)學等。為保證培訓質(zhì)量，授課專家均具有醫(yī)學相關(guān)背景、相關(guān)老年醫(yī)療照顧探索和培訓經(jīng)驗。現(xiàn)在各試點街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心先后有700余名醫(yī)護人員通過培訓拿到評估證書，并參加了評估工作。

打造護理隊伍

“評估隊伍還好說，畢竟社區(qū)醫(yī)護人員也是有基礎的，但建立護理隊伍就非常困難了?！崩罱氛f，“首先無人可用，其次國家沒有相應的職業(yè)標準?！?/p>

據(jù)了解，上海市人力資源和社會保障局后來為此做了兩件事：第一，人社局職業(yè)能力建設處創(chuàng)造性地開發(fā)了養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）國家職業(yè)培訓項目，并將培訓納入職業(yè)培訓補貼范圍。第二，與社會資本舉辦的護理站、護理院等醫(yī)療機構(gòu)，以及公立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，將其納入醫(yī)保定點管理，并對其人員進行培訓。經(jīng)培訓獲得養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）職業(yè)資格等級證書的醫(yī)療照護員，由相應護理服務機構(gòu)與其建立勞動關(guān)系。

上海文杰護理院張慧琴院長、護理員瑤根香與上海人社局工作人員交談

在上海文杰護理院，記者見到了來自安徽的護理員瑤根香，她是上海市第一批經(jīng)過培訓拿到養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）職業(yè)資格等級證書的醫(yī)療照護員。從12年前來到上海起，瑤根香就一直從事護理工作。她回憶，2013年被文杰護理院選送去參加職業(yè)培訓時，除了在學校學習課本知識外，她和同期的學

員還被送到上海市東海老年護理醫(yī)院實地培訓，經(jīng)過考核才拿到資格證書。現(xiàn)在，瑤根香是上海文杰護理院派駐到長寧區(qū)仙霞街道和程橋街道的專職居家醫(yī)療照護員。“我們上門服務的內(nèi)容既有床上洗頭、溫水擦浴、失禁護理、指（趾）甲護理、協(xié)助翻身及有效咳痰等基礎護理，也包括生命體征監(jiān)測、鼻飼、灌腸、吸氧、口服給藥、物理降溫等常用臨床護理，服務標準就按照醫(yī)保和衛(wèi)生部門的規(guī)定，每周上門服務的時間是輕度老人每周3小時，中度老人每周5小時，重度老人每周7小時?！?瑤根香說。

記者在此前的采訪中了解到，“實訓”其實也是摸索出來的。剛開始上海市人社局只設計了課堂學習，后來發(fā)現(xiàn)學員從書本上學到的知識和實際動手操作根本是兩回事，因此，與職業(yè)能力建設處合作，增加了臨床實習環(huán)節(jié)，從東海老年護理醫(yī)院開始，陸續(xù)選擇了醫(yī)保定點的3家較大的護理機構(gòu)作為實訓基地。

上海文杰護理院也是實習基地之一，但2015年才被選定。據(jù)院長張慧琴介紹，2015年他們接收了60名實習學員。培訓為期兩周，在這兩周時間里，護理院都是安排有經(jīng)驗的護工帶領(lǐng)學員在病房為老人服務。按照這類模式，從2013年到現(xiàn)在，上海市人社局先后培訓出300多名醫(yī)療照護員。截至2016年3月，他們和50多名參與上門服務的執(zhí)業(yè)護士一起，在高齡老人醫(yī)療護理計劃試點工作中總計服務了11.6萬余人次。比較典型的案例是，普陀區(qū)宜川街道90歲的徐奶奶生活完全不能自理，大小便失禁，雖然有家屬照護，但長期臥床還是導致了多處褥瘡。社區(qū)護理站的護理人員上門后，制定護理計劃，包括測量生命體征、定期更換導尿管、褥瘡護理、定期更換床單、修剪指甲、協(xié)助老人床上移動等。另外，指導其家屬正確預防壓瘡、更換尿袋等。經(jīng)過半年護理，老人足跟部、骶尾部、肩胛處褥瘡痊愈。家屬按照護士的指導進行照護后，沒有發(fā)生新的褥瘡。徐奶奶的家人說，上門護理提高了老人的生活質(zhì)量，同時護理人員的專業(yè)技術(shù)也為他們家解決了很多麻煩。而在關(guān)注老年醫(yī)療護理問題的政府工作人員看來，這個案例體現(xiàn)了高齡老人醫(yī)療護理計劃的護理內(nèi)容（即以生活護理為主的基礎護理和臨床護理）以及必要的護理指導，對重度失能的居家老人十分重要。

探索持續(xù)途徑

盡管高齡老人醫(yī)療護理計劃試點已經(jīng)取得初步成效，但計劃能否持續(xù)，還需要不斷調(diào)整相關(guān)措施。比如根據(jù)老百姓反映的意見，2014年10月試點范圍擴大到28個街鎮(zhèn)時，試點對象的年齡就從80歲降到了75歲，2016年這一年齡又降到了70歲。剛開始試點時，醫(yī)保基金只支付居家醫(yī)療護理服務所發(fā)生費用的80%，個人自付20%，后來老百姓反映個人負擔太重，于是人社局將支付比例又改為醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自付10%。此外，上海市人社局拓展了住院護理與居家護理的轉(zhuǎn)介機制，即對于一些急需護理的高齡老人，如中風（腦血管意外）、骨折和帕金森患者，優(yōu)化服務前的評估流程，建立了老人進入試點流程的快速通道，方便老人出院后盡快享受居家照護服務。與此同時，又開發(fā)了護理服務機構(gòu)第三方綜合責任險，即委托商業(yè)保險公司開發(fā)高齡老人醫(yī)療護理機構(gòu)綜合保險方案，根據(jù)自愿參保原則，相關(guān)保費每家護理站1萬元/年，區(qū)級政府財政給予每家護理站80%保費的補貼支持。

但值得注意的是，隨著試點擴到（上海）全市范圍，護理隊伍短缺就又成了大問題?！白o理隊伍的質(zhì)量實際直接關(guān)系到老百姓對我們這項工作的認可度。這支隊伍介于護士和護工之間，不需要太高學歷，但需要一定的職業(yè)素養(yǎng)，比如一個喂飯或翻身的動作，經(jīng)過培訓和沒有培訓一定是有差別的。我們希望這支隊伍能夠職業(yè)化，但在我國的教育體系中，這一塊恰恰最為欠缺。因此上海市政府每次召開相關(guān)會議，都要把教委請過來，就是希望從源頭開始，讓更多年輕人加入這支隊伍?！崩罱氛f。

另一個影響職業(yè)化護理隊伍形成的因素是，醫(yī)保部門向家政（或醫(yī)療護理）機構(gòu)購買服務時，對居家醫(yī)療護理服務項目的支付標準為50元/小時。有機構(gòu)曾經(jīng)算過一筆賬，除去繳納三險一金等費用，（護理）機構(gòu)實際有能力發(fā)到醫(yī)療照護員手上的現(xiàn)金不過每月3000多元。在好一些的機構(gòu)，比如文杰護理院，員工工資可以達到四五千元，且食宿全包，但也只能說“文杰”為此賠得更多一些。張慧琴就告訴記者，相對于其他護理機構(gòu)，“文杰”因為待遇還不錯，隊伍比較穩(wěn)定，現(xiàn)在賠本接下高齡老人護理工作，一是支持政府決策，二來也是寄希望于未來的大市場。

眼下，根據(jù)執(zhí)業(yè)護士與醫(yī)療照護員的勞務價值，上海也已分類設置收費標準，即居家醫(yī)療護理服務費（醫(yī)療照護員）65元/小時，居家醫(yī)療護理服務費(執(zhí)業(yè)護士)80元/小時。但究竟能增加多少吸引力，還有待實踐檢驗。

“這次調(diào)整收費標準，是為了促使更多人愿意投身于高齡老人醫(yī)療護理的事業(yè)當中，因為從事這項工作，除了愛心、熱心之外，沒有一定薪資水平也是聚集不來人氣的。什么時候我們的子女也愿意從事高齡老人醫(yī)療護理工作，這支職業(yè)化隊伍就成功了。職業(yè)化隊伍成功，將意味著這項工作成功。職業(yè)化必然是未來養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展方向，不然政策再好、通過需求評估的人數(shù)再多，服務跟不上，醫(yī)養(yǎng)融合還是實現(xiàn)不了?！崩罱氛f。