李 佳，吳宗勇，齊 軍

（國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100021）

·實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理·

標(biāo)本采集量不足對(duì)凝血檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果的影響

李 佳，吳宗勇，齊 軍

（國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100021）

目的 分析標(biāo)本采集量不足對(duì)凝血檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果的影響。方法 收集采集量不足及足量采血的對(duì)照組標(biāo)本共23對(duì)，分別檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT），纖維蛋白原（FIB），D-二聚體（DDimer）和纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）的含量。結(jié)果 采血量不足組與對(duì)照組相比PT、APTT、TT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和D-Dimer含量顯著降低，而FDP含量沒(méi)有明顯變化。結(jié)論 凝血標(biāo)本采集量不足會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

標(biāo)本采集量； 凝血酶原時(shí)間； 活化部分凝血活酶時(shí)間； 凝血酶時(shí)間； 纖維蛋白原； D-二聚體

凝血系統(tǒng)檢測(cè)是臨床常用的血栓與止血篩查試驗(yàn)，是術(shù)前篩查凝血系統(tǒng)疾病、觀察抗凝劑用量、輔助診斷出血性疾病或血栓性疾病的重要檢測(cè)項(xiàng)目。在檢測(cè)的過(guò)程中，試驗(yàn)結(jié)果受多方面因素的影響，如患者的狀態(tài)，標(biāo)本采集是否合格，標(biāo)本采集后的放置時(shí)間、離心速度、抗凝劑與試劑、儀器設(shè)備狀態(tài)等。本文主要針對(duì)凝血標(biāo)本采集量不足對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響進(jìn)行研究。

材料與方法

1 研究對(duì)象

挑選2014年1月至6月采血量不足的枸櫞酸鈉抗凝標(biāo)本，采血量約為1.8mL至2.1mL之間，枸櫞酸鈉為0.3mL，因此，采血量與抗凝劑的比例約為6∶1至7∶1之間，立即通知護(hù)士重新采集足量標(biāo)本（采

血量為2.7mL，與抗凝劑比例為9∶1）1份作為對(duì)照。確保兩次采血之間患者未進(jìn)行治療，且要求離心后標(biāo)本無(wú)溶血、脂血及黃疸。同一患者的兩份標(biāo)本在同一天盡可能短的時(shí)間間隔內(nèi)檢測(cè)完成。本研究共收集配對(duì)標(biāo)本23對(duì)。

2 實(shí)驗(yàn)試劑與方法

所有標(biāo)本的凝血檢測(cè)項(xiàng)目均使用Sysmex公司的CA7000全自動(dòng)血液凝固分析儀。凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間，凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原，D-二聚體的檢測(cè)試劑為德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測(cè)試劑為日本積水醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)。所有試劑均為檢測(cè)當(dāng)天配制，檢測(cè)時(shí)儀器運(yùn)行正常，室內(nèi)質(zhì)控在控，保證了結(jié)果的可靠性。

3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩組間比較采用Wilcoxon Signed Ranks檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)采血量不足組與足量采集的對(duì)照組分別進(jìn)行凝血系統(tǒng)檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），D-二聚體（D-Dimer）和纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）。23對(duì)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 采血量不足組與對(duì)照組凝血系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果

從表1的結(jié)果可以看出，采血量不足組與對(duì)照組相比PT、APTT、TT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和D-Dimer的含量顯著降低，而FDP的含量沒(méi)有明顯變化。

討 論

臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的質(zhì)量狀況受到實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外的廣泛關(guān)注，其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治。因此，實(shí)驗(yàn)室要進(jìn)行全面的質(zhì)量管理，建立全面質(zhì)量管理體系，而這一體系中涉及到的完成檢驗(yàn)報(bào)告的全過(guò)程常被分為3個(gè)階段，即分析前的質(zhì)量控制、分析中的質(zhì)量控制及分析后的質(zhì)量控制［1］。其中分析前的質(zhì)量控制是非常重要的環(huán)節(jié)，它是指從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)，主要包括標(biāo)本的采集、保存及運(yùn)送過(guò)程，是實(shí)驗(yàn)室能及時(shí)發(fā)出準(zhǔn)確合格檢驗(yàn)報(bào)告的前提。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的自動(dòng)化程度越來(lái)越高，分析過(guò)程中的質(zhì)量控制技術(shù)也不斷發(fā)展，這使得分析過(guò)程中的差錯(cuò)明顯減少，而分析前的差錯(cuò)就凸顯出來(lái)，有研究顯示可占到臨床實(shí)驗(yàn)室所有差錯(cuò)的60%～90%［2］。而在分析前差錯(cuò)中，由于標(biāo)本采集時(shí)不正確，導(dǎo)致的差錯(cuò)可達(dá)到60%左右［3］。標(biāo)本采集的主要問(wèn)題包括抗凝劑選擇錯(cuò)誤，采血量過(guò)多或過(guò)少，采血過(guò)程不當(dāng)造成溶血、血液凝固或細(xì)菌污染等。而本文主要討論采血量不足對(duì)凝血系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果帶來(lái)的影響。

從表1的結(jié)果可以看出，采血量不足組與對(duì)照組相比PT、APTT、TT顯著延長(zhǎng)，而FIB和D-Dimer含量顯著降低，提示采血量不足影響了檢測(cè)過(guò)程中血液凝固的過(guò)程以及后來(lái)的纖溶過(guò)程。

血液凝固是一個(gè)連續(xù)的、復(fù)雜的反應(yīng)過(guò)程，其中鈣離子幾乎參與凝固反應(yīng)的每一個(gè)步驟，起著非常重要的作用。國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦用于凝血系統(tǒng)檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)采用抗凝劑為109mmol/L的枸櫞酸鈉，其與全血的比例為1∶9［4］。有報(bào)道顯示抗凝劑濃度增加或減少對(duì)凝血因子有直接的影響，當(dāng)血量增加0.5mL時(shí)，可使凝固時(shí)間縮短，而減少0.5mL時(shí)，會(huì)使凝固時(shí)間延長(zhǎng)。枸櫞酸鈉能有效地阻止凝血因子Ⅴ、Ⅷ的降解，還能通過(guò)絡(luò)合作用，降低血清鈣離子的濃度，阻斷鈣離子的作用，進(jìn)而阻斷血液凝固的過(guò)程，但這種作用是可逆的，只要再加入足量的鈣離子或者鈣離子相對(duì)過(guò)量，凝血功能則能立即恢復(fù)正常。當(dāng)抗凝劑與全血量的比例合適時(shí)，枸櫞酸鈉與鈣離子比例恰當(dāng)，鈣離子完全被枸櫞酸鈉絡(luò)合封閉，凝血過(guò)程被阻斷；當(dāng)全血量不足時(shí)，枸櫞酸鈉相對(duì)過(guò)量，但在測(cè)定PT、APTT時(shí)所加入的鈣離子是定量的，測(cè)定時(shí)過(guò)量的枸櫞酸鈉可絡(luò)合部分加入的鈣離子，造成凝血過(guò)程中鈣離子不足，從而導(dǎo)致PT、APTT結(jié)果延長(zhǎng)［5］。在凝血的過(guò)程中血漿會(huì)發(fā)生渾濁度的改變，這一改變可以造成散射光強(qiáng)度的改變，F(xiàn)IB的檢測(cè)原理就是利用了這一改變，通過(guò)對(duì)散射光強(qiáng)度的測(cè)定作出凝血曲線，得出凝血時(shí)間，再通過(guò)凝血時(shí)間求出FIB的含量，凝血時(shí)間的長(zhǎng)短與FIB的含量呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)標(biāo)本量不足時(shí)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，從而使FIB的檢測(cè)含量下降。另外，抗凝劑過(guò)多會(huì)造成血液的稀釋?zhuān)绊憴z測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，這可能也是FIB水平下降的一方面原因。TT是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時(shí)間，即纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白凝塊的時(shí)間。采血量不足造成FIB含量降低，使得FIB轉(zhuǎn)化成纖維蛋白凝塊的時(shí)間延長(zhǎng)，故造成TT延長(zhǎng)。而D-二聚體和FDP檢測(cè)方法均為免疫比濁法，采血量不足對(duì)它們的影響主要是抗凝劑的稀釋作用，本研究中D-二聚體含量顯著降低而FDP沒(méi)有顯著變化，提示采血量不足對(duì)FDP檢測(cè)的影響較小。

總之，凝血系統(tǒng)檢測(cè)標(biāo)本采血量不足，尤其是低于刻度80%以下時(shí)，會(huì)造成血液與抗凝劑比例不合適，從而影響 PT、APTT、TT、FIB和D-Dimer檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，導(dǎo)致誤診或采取錯(cuò)誤的治療手段。因此，我們要重視血液標(biāo)本的采集，即使使用最先進(jìn)的儀器設(shè)備，有最高的檢驗(yàn)技術(shù)水平，也不能彌補(bǔ)標(biāo)本質(zhì)量不合格造成的誤差和錯(cuò)誤。據(jù)報(bào)道，不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果有大約80%可溯源至分析前程序的不規(guī)范，而最重要的則為標(biāo)本采集的不規(guī)范、不準(zhǔn)確［6］。對(duì)于我們臨床實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)，由于標(biāo)本采集均為醫(yī)生或護(hù)士來(lái)完成，因此，我們應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行宣講培訓(xùn)，引起他們的高度重視，盡量減少分析前因素對(duì)結(jié)果造成的影響，使我們發(fā)出的報(bào)告能更準(zhǔn)確，更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療工作。

［1］叢玉隆，鄧新立.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理體系的概念與建立.臨床檢驗(yàn)雜志，2004，19（5）：305-309.

［2］Carraro P，Plebani M.Errors in a stat laboratory：types and frequencies 10 years later.Clin Chem，2007，53（7）：1338-1342.

［3］Kalra J.Medical errors：impact on clinical laboratories and other critical areas.Clin Biochem，2004，37（12）：1052-1062.

［4］李艷，包安裕.應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)室檢查中抗凝劑的使用.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，31（1）：18.

［5］徐菡，邸平，夏全成，等.標(biāo)本血量不足對(duì)凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間檢測(cè)結(jié)果的影響.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（16）：2201-2202.

［6］郭光輝，束振華.影響凝血四項(xiàng)測(cè)定結(jié)果的分析前因素.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（24）：108-109.

（朱清峰編輯）

The Influence of Sample Collection Volume on the Results of Blood Coagulation Tests

LI Jia，WU Zong-Yong，QI Jun
（Department of Clinical Laboratory，National Cancer Center／Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China）

Objective To analyze the effect of sample collection volume on the results of blood coagulation tests.Methods A total of 23 pairs of samples were collected，one group was collected with insufficient sample collection volume，and the control group was collected with sufficient sample collection volume.Prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT），thrombin time（TT），fibrinogen（FIB），DDimer and fibrin／fibrinogen degradation products（FDP）were detected，respectively.Results The results of PT，APTT and TT in the group of insufficient sample collection volume were longer than those in the control group.And the values of FIB and D-Dimer were less than the control group.There was no significant difference in FDP between groups.Conclusion Insufficient sample collection volume will affect the accuracy of the results of blood coagulation tests.

Sample collection volume； Prothrombin time； Activated partial thromboplastin time；Thrombin time； Fibrinogen； D-Dimer

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.034

2016-05-18；

2016-07-01

中國(guó)癌癥基金會(huì)北京希望馬拉松專(zhuān)項(xiàng)基金（LC2015A04）

李佳（1982—），女，碩士，主管技師。Tel：010-87788590；E-mail：polarbearli@163.com

齊軍（1956—），女，主任醫(yī)師。Tel：010-87788448；E-mail：qijun5610@126.com