蔡華波，馬翔宇，葉文宏，周少明

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.耳鼻喉科；3.放射科，廣東 深圳 518038）

兒童長(zhǎng)條狀支氣管異物逆入消化道1例

蔡華波1，馬翔宇2，葉文宏3，周少明1

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.耳鼻喉科；3.放射科，廣東 深圳 518038）

兒童；支氣管異物；消化道異物

異物嗆入或吞食是兒童常見(jiàn)的意外傷害，絕大多數(shù)表現(xiàn)為單一的氣管支氣管異物或消化道異物，但異物由氣管支氣管嗆咳逆出后又再進(jìn)入消化道者罕見(jiàn)，特別是具有一定重量的金屬長(zhǎng)條狀異物嗆咳后再吞入消化道者更為罕見(jiàn)。本文報(bào)道1例2歲8個(gè)月兒童，因誤吸入一長(zhǎng)約3.5 cm金屬螺絲釘進(jìn)入支氣管，行硬氣管鏡下支氣管異物取出術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)異物移位至消化道，最后采用胃鏡取出。提醒臨床醫(yī)生應(yīng)注意罕見(jiàn)事項(xiàng)發(fā)生的可能，及時(shí)做好相應(yīng)的預(yù)防應(yīng)對(duì)措施。

1　臨床資料

患兒 女，2歲8個(gè)月，因“誤吸螺絲釘6 h”入院（住院號(hào)：273891）。患兒6 h前口含一長(zhǎng)約3.5 cm大小的螺絲釘玩耍，大笑后突發(fā)猛烈嗆咳，面色潮紅，繼之發(fā)紺，伴有喘息，持續(xù)約3 min后緩解，之后患兒間斷性咳嗽伴喘鳴，未再發(fā)紺，來(lái)我院門診完善CT檢查提示“右支氣管異物”（圖1）。遂收住耳鼻喉科病房擬行支氣管異物取出術(shù)。入院查體：一般情況良好，神志清，稍煩燥，口唇無(wú)發(fā)紺，三凹征（-），呼吸稍促，約30次/min，頸、胸部無(wú)皮下氣腫，雙肺呼吸音不對(duì)稱，右肺呼吸音減弱，雙肺均未聞及羅音和聲門拍擊音。入院后完善術(shù)前檢查，予禁食、吸氧、布地奈德霧化吸入等對(duì)癥治療，術(shù)前30 min左右患兒出現(xiàn)劇烈哭鬧，同時(shí)出現(xiàn)嗆咳、干嘔，約3 min后可安撫；送入手術(shù)室后在全麻下行硬氣管鏡下支氣管異物取出術(shù)，術(shù)中探查氣管、雙側(cè)支氣管和鼻咽部均未發(fā)現(xiàn)異物?？紤]術(shù)前30 min患兒出現(xiàn)嗆咳，異物可能隨患兒劇咳后排出呼吸道外，遂急行床邊X線檢查，顯示右側(cè)支氣管異物消失，而類同異物影位于上腹部平腰2椎體，提示異物已移位于胃內(nèi)（圖2）。請(qǐng)消化內(nèi)科急會(huì)診，建議行電子胃鏡檢查+異物取出術(shù)，胃鏡見(jiàn)胃底部有一長(zhǎng)約3.5 cm的金屬螺絲釘，予異物鉗夾住螺絲釘后隨胃鏡一同順利移出體外（圖3）。

圖1　胸部CT示

圖2　X線示

2　討論

本例2歲多女童的支氣管異物長(zhǎng)約3.5 cm，并且為金屬異物，具有一定的重量，但經(jīng)嗆咳后可逆出，說(shuō)明肺部的殘余氣體驅(qū)動(dòng)力驚人，是海姆立克急救法的實(shí)際應(yīng)用，支持其理論基礎(chǔ)。海姆立克急救法是現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)搶救呼吸道異物阻塞導(dǎo)致窒息的有效方法，由HEIMLICH[1]于1974年首次提出，其機(jī)制是通過(guò)壓迫腹部（由受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)者從腰部向施救者上腹部突然按壓；或無(wú)旁人協(xié)助的情況下自己用拳頭或者通過(guò)強(qiáng)有力倚靠扶手、椅背等方法沖擊腹部），迫使其上腹部下陷，引起膈肌的快速、短暫上移，驟然增加胸腔壓力，造成肺內(nèi)的殘剩氣體迅速呼出，從而就有可能將呼吸道內(nèi)的異物從口腔中排出。本例患兒沒(méi)有旁人協(xié)助，主要靠自身嗆咳排出又長(zhǎng)又重的金屬異物，說(shuō)明肺部氣體的驅(qū)動(dòng)力是非常驚人的，是人體對(duì)危急情況的應(yīng)急反應(yīng)，具有自我保護(hù)功能。因此，發(fā)現(xiàn)有誤嗆入異物、阻塞呼吸道出現(xiàn)窒息的兒童時(shí)，當(dāng)其通過(guò)嗆咳等自身保護(hù)機(jī)制無(wú)法排出異物，緊急采用海姆立克急救法及時(shí)進(jìn)行施救，有可能排出異物，避免窒息，挽救生命。

呼吸道異物由于體位變化、嗆咳等因素可導(dǎo)致移位，蔣瑾[2]報(bào)道74例術(shù)前X線診斷支氣管異物的患者，診斷異物位于右側(cè)支氣管內(nèi)46例，有37例與術(shù)后結(jié)果相符（發(fā)生異物移位9例）；位于左側(cè)支氣管內(nèi)28例，有23例與術(shù)后結(jié)果相符（發(fā)生異物移位5例）。呼吸道異物除了在氣道內(nèi)可以移位以外，經(jīng)嗆咳也可逆出，逆出后多經(jīng)口腔排出體外，又再進(jìn)入消化道者較為罕見(jiàn)，但也間有報(bào)道[3-4]。出現(xiàn)呼吸道-消化道異物移位的主要原因多為嗆咳導(dǎo)致異物逆出，對(duì)于呼吸道異物患者，術(shù)前醫(yī)師和患者及家屬的病情溝通交流至關(guān)重要，除了常規(guī)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以外，也應(yīng)交代罕見(jiàn)情況，即當(dāng)患者術(shù)前出現(xiàn)突然劇烈咳嗽的情況下（該因素可引起異物移位），應(yīng)注意呼吸道異物移位或逆出的可能，囑咐患者或家屬此時(shí)應(yīng)在體外尋找異物，若遍尋不著，那么則需要高度警惕移位至消化道的可能?；谝陨袭愇镌跉獾酪莆簧踔烈莆恢料赖目赡?，故若患者術(shù)前存在嗆咳、體位變化等因素前提下，提示臨床醫(yī)生在臨床工作中，在麻醉取異物前二次行X線片檢查再次確定異物位置確有一定的必要性。

[1]HEIMLICH H J. Pop goes the café coronary[J]. Emerg Med, 1974, 6: 154-155.

[2]蔣瑾. 呼吸道異物的X線表現(xiàn)及異物移位機(jī)制分析[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2006, 21(9): 910-912.

[3]杜紅俊, 邢蔚, 韓德旭. 兒童支氣管異物誤入消化道1例[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 30(18): 1724.

[4]GRAFFST?DT H, DIECKOW B, GRüBER C, et al. Christmas surprise: the unnoticed journey of a needle-from bronchus to intestine[J]. Respir Med, 2005, 99(12): 1600-1602.

（曾文軍編輯）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.027

1007-1989（2016）11-0111-02

R768.4

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2016-05-24

周少明，E-mail：zhousm15@aliyun.com；Tel：0755-83008128