高虎云

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院 消化內科，浙江 新昌 312500）

腸鏡檢查致結腸漿肌層撕裂伴腹腔大量出血1例

高虎云

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院 消化內科，浙江 新昌 312500）

結腸鏡；腸出血；腸穿孔

結腸鏡檢查最常見并發(fā)癥是腸出血和腸穿孔，也有一些罕見并發(fā)癥如脾破裂[1]、腸系膜動脈瘤破裂[2]等。本例為腸鏡檢查致結腸漿膜層和肌層撕裂伴發(fā)腹腔大量出血，臨床少見?，F(xiàn)報道如下：

1　臨床資料

圖1　結腸鏡檢查前腹部CT平掃所示

圖2　結腸鏡檢查后腹部增強CT所示

患者 男，57歲，因下腹部隱痛不適1 d于2016年4月6日收住入院。有冠心病史4年，2012年5月曾在本院行冠狀動脈支架置入，一直服用阿司匹林。無外科手術病史。住院前在門診行全腹部CT平掃（圖1）腹腔未見明顯積液。入院后查癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）9.45 ng/ml，糖類抗原（CA199）8.82 u/ml；血常規(guī)：白細胞4.9×109/L，中性細胞比率63.2%，血紅蛋白148 g/L，血小板218.0×109/L；糞便隱血試驗1+；凝血酶原時間11.5 s，活化部分凝血活酶時間32.0 s，D-二聚體0.28μg/ml；因患者有下腹痛，CEA偏高、大便隱血陽性，故于4月7日下午4時許經腸道準備后行無痛腸鏡檢查，腸鏡檢查順利，結果也未見異常?；颊呗樽砬逍押笤V仍有下腹隱痛，查體腹軟，下腹部有壓痛，無反跳痛，叩診肝濁音界存在。患者返病房，肛門排便及排氣后，下腹痛仍存，行腹部立位片見腸管積氣，未見膈下游離氣體。但患者腹痛進行性加重，并暈厥一次，急診行全腹部CT增強（圖2）見左側腹4.98 cm×4.61 cm巨大血腫，形態(tài)不規(guī)則，平掃CT值為63.3 Hu，注射碘比醇100 ml后掃描，動脈期未見明顯出血點，門脈期見血腫范圍點片狀高密度造影劑影，延遲期范圍擴大，肝周、腸道間及盆腔均見液性密度影。行腹腔穿刺抽出不凝血，并有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。急診行剖腹探查，術中見腹腔有大量腹腔積血伴血凝塊，約1 600 ml，探查見近降結腸的乙狀結腸系膜附著處對側結腸袋長約5.00 cm縱行裂傷并出血，傷及漿膜層和肌層（圖3），擠壓裂傷處周圍腸管及裂傷處腸黏膜無明顯漏氣，并行漿肌層修補術，漿膜層加固。術后查血常規(guī)提示血紅蛋白89 g/L，紅細胞壓積0.27 L/L；術后9天患者恢復出院。

圖3　剖腹探查術中所見

2　討論

國內有文獻報道[3]腸鏡檢查腸穿孔發(fā)生率0.11%，最常見部位為乙狀結腸及乙狀結腸與降結腸移行部，占82.10%。在無痛腸鏡下，由于檢查者的經驗不足和被檢查者對腹脹腹痛無應激性反應，使腸腔內過度充氣容易出現(xiàn)腸黏膜撕裂穿孔[4]。一般是完全性穿孔，腸系膜、漿膜撕裂又稱不完全穿孔[5]。本病例是無痛腸鏡檢查致乙狀結腸漿膜層和肌層撕裂，繼發(fā)腹腔大量出血，臨床少見。

插鏡過程中腸攀不斷擴大，腸管過度伸展使?jié){膜和系膜緊張，如再注入過多空氣，使腸腔內壓力升高，當其壓力超過漿膜所能承受限度便會發(fā)生撕裂[5]。再者患者無痛麻醉，未覺疼痛。操作時為雙人操作，種種因素導致穿孔發(fā)生。文獻報道[5]這類穿孔一般均發(fā)生在系膜附著對側腸壁，本例患者也在系膜附著對側。一般小的撕裂經抗炎對癥處理能自愈，也有些進展為遲發(fā)型完全穿孔，需進一步外科干預。本例患者長期服用阿司匹林，腸鏡后漿肌層撕裂長達5.00 cm，腹腔出血發(fā)現(xiàn)遲，從而導致腹腔大量積血。這提醒醫(yī)師對于長期服用阿司匹林者腸鏡檢查及治療需警惕。

患者腸鏡后數(shù)小時仍持續(xù)腹部隱痛，雖然腹平片未見膈下游離氣體，但要警惕此類并發(fā)癥，及早行腹部CT，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時干預，改善患者預后。術者已經操作過數(shù)千例腸鏡，經驗豐富，當時無明顯進鏡困難感，但仍上述情況發(fā)生，提示在內鏡操作時時刻保持警惕，避免大意。

[1]余細球, 劉錦濤. 腸鏡檢查致脾損傷一例[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 31(3): 111-112.

[2]邱梅紅, 凌云濤, 等. 腸鏡檢查致乙狀結腸動脈瘤破裂出血加重一例[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(3): 163.

[3]黃文峰, 李子旭, 馮福才, 等． 腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔42例報道[J]. 中國內鏡雜志, 2000, 6(5): 80.

[4]LUNING T H, KEEMERSGELS M E, BARENDREGT W B, et al. Colonoscopic perforations: a review of 30, 366 patients[J]. Surg Endosc, 2007, 21(6): 994-997.

[5]徐富星, 項平. 下消化道內鏡學(第二版)[M]. 上海: 上?？茖W技術出版社, 2011: 105.

（吳靜編輯）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.026

1007-1989（2016）11-0109-02

R656.9

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2016-05-24