李科宇，潘頻華，湯渝玲，周志國(guó)，李榜龍

（1.湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 呼吸醫(yī)學(xué)中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在肺門縱隔淋巴結(jié)核診斷中的作用

李科宇1，潘頻華2，湯渝玲1，周志國(guó)1，李榜龍1

（1.湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 呼吸醫(yī)學(xué)中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的肺門縱隔淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺部病灶的患者明確診斷常極為困難，該研究總結(jié)經(jīng)氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）在結(jié)核引起的孤立性肺門縱隔淋巴結(jié)腫大病變?cè)\斷中的作用。方法 對(duì)行TBNA檢查患者并最終診斷為結(jié)核性肺門縱隔淋巴結(jié)炎（TBLA）的患者進(jìn)行回顧性分析。所有患者均進(jìn)行臨床評(píng)估和增強(qiáng)CT掃描，記錄患者一般資料、病理結(jié)果和病原微生物學(xué)結(jié)果。結(jié)果 納入44例患者，其中TBNA診斷為TBLA者42例（95.4%），2例通過(guò)其他方法確診，僅根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果有32例（72.7%）診斷為結(jié)核，其中1例（2.2%）痰涂片陽(yáng)性，而結(jié)核菌培養(yǎng)顯示22例（50.0%）培養(yǎng)陽(yáng)性，經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)評(píng)價(jià)不能確診的12例患者中10例結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性。細(xì)胞病理學(xué)檢查聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)診斷率從72.7%提高到95.4%。結(jié)論 TBNA是一種診斷TBLA安全高效的一線方法。細(xì)胞病理學(xué)檢查聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)提高了TBNA的陽(yáng)性率。

支氣管鏡；經(jīng)支氣管鏡針吸活檢；淋巴結(jié)；肺結(jié)核

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）目前在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家仍然是一種嚴(yán)重危害健康的疾病，其發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)[1-2]，結(jié)核性肺門縱隔淋巴結(jié)炎（tuberculous lymphadenitis，TBLA）是一種常見的肺外結(jié)核，約占肺門縱隔淋巴結(jié)腫大疾病的30%～40%，是淋巴結(jié)病變的最常見的原因之一[3]，肺部增強(qiáng)CT雖然可清晰顯示腫大淋巴結(jié)大小及位置，卻仍不能確定腫大淋巴結(jié)性質(zhì)。僅有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)，痰結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性率均極低，盡管通過(guò)縱隔鏡檢查（mediastinogram，CM）或電視胸腔鏡檢查（video assisted thoracic surgery，VATS）可明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)，但此兩項(xiàng)檢查創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，費(fèi)用高昂，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大型醫(yī)院能夠開展，大大限制了這兩項(xiàng)技術(shù)的作用[4]。

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）是應(yīng)用一種特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過(guò)支氣管鏡活檢孔道送入氣道內(nèi)，穿透氣道壁對(duì)氣管、支氣管腔外病變獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)、組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)診斷的一種新技術(shù)[5]。TBNA主要是對(duì)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行診斷，是支氣管鏡檢查延伸的新領(lǐng)域，是一項(xiàng)特異性很高、臨床價(jià)值極大的微創(chuàng)技術(shù)。作為一種簡(jiǎn)單、安全、可靠和可重復(fù)的方法，該技術(shù)目前正在國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)院快速推廣[6]。TBNA在肺癌診斷和分期上具有極高的靈敏度和診斷價(jià)值，然而很少有TBLA診斷中應(yīng)用的報(bào)道[7]。本組進(jìn)行這項(xiàng)研究的目的是評(píng)估TBNA用于診斷TBLA的作用及診斷率。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者為2009年2月-2015年6月在長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院呼吸醫(yī)學(xué)中心確診的門診及住院患者，320例患者因增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)孤立性肺門縱隔淋巴結(jié)腫大而接受了支氣管鏡及TBNA檢查（淋巴結(jié)CT短軸直徑大于1 cm，位于氣管或支氣管周圍）。320例TBNA病例中，276例經(jīng)TBNA單獨(dú)或聯(lián)合其他方法診斷為結(jié)核之外的疾病。對(duì)44例診斷為TBLA的患者的資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均在支氣管鏡檢查前簽署了知情同意書，完善了血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖及胸部增強(qiáng)CT等檢查，記錄患者基本信息以及病理學(xué)和病原微生物學(xué)結(jié)果。采用王孟昭等[8]確定的TBNA結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，TBNA標(biāo)本涂片中若見到多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，則認(rèn)為TBNA穿刺成功；若涂片中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞較少，則認(rèn)為TBNA穿刺失敗。共44例患者參與研究。其中，女29例，男15例，年齡11～82歲，平均（50.55±2.65）歲，基于肺部增強(qiáng)CT掃描的淋巴結(jié)短軸平均直徑為（2.01±0.09）cm，大多數(shù)針吸標(biāo)本取自前隆突及隆突下淋巴結(jié)（4，7組）。

1.2檢查方法

患者取仰臥位，2%利多卡因高壓泵霧化表面麻醉，部分病例在局麻基礎(chǔ)上加用咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)中行心電、血氧飽和度、脈搏和無(wú)創(chuàng)血壓等生命體征監(jiān)測(cè)，并建立靜脈通路，術(shù)前禁食6～8 h，采用王氏MW-121/319型或Olympus NA-401D-1321型穿刺針完成TBNA檢查。支氣管鏡經(jīng)由鼻道、聲門進(jìn)入氣管，根據(jù)肺部增強(qiáng)CT定位片確定TBNA穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度后，將穿刺針從支氣管鏡活檢孔送入氣道，根據(jù)王氏定位法[9]，靈活采取突刺法，推進(jìn)法，咳嗽法進(jìn)行穿刺，助手協(xié)助鎖定穿刺針，用20 ml注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸10～15 s，同時(shí)術(shù)者將穿刺針上下抖動(dòng)穿刺抽吸5～8次，拔出穿刺針，最后將吸取物輕輕推射到無(wú)菌載玻片上，2張玻片相互涂片，95%的乙醇固定，用于細(xì)胞病理學(xué)檢查，將采集的一部分樣本進(jìn)行抗酸染色，將另一部分樣本在結(jié)核培養(yǎng)基中培養(yǎng)，剩余的針吸標(biāo)本用無(wú)水酒精固定后立即處理用于細(xì)胞塊分析。病理讀片是在支氣管鏡檢查完成后立即送病理科制片并完成讀片。如有出血，則以1∶10 000去甲腎上腺素、冰鹽水或支氣管鏡遠(yuǎn)端壓迫等方法止血。在操作過(guò)程中，記錄每一例患者的淋巴結(jié)分組以及每組淋巴結(jié)的穿刺次數(shù)。淋巴結(jié)分組采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）制定的縱隔肺門淋巴結(jié)分區(qū)圖譜[3]，TBNA能夠穿刺的淋巴結(jié)包括部分#2L/2R（氣管旁組）、#3P（氣管后）、#4L/4R（氣管支氣管組）、#7（隆突下組）和部分#10L/10R（肺門）。TBNA不能夠穿刺的淋巴結(jié)為：#3a（血管前組）、#5（主動(dòng)脈弓下組）、#6（主動(dòng)脈旁組）、#8（食管旁組）和#9組（下肺韌帶組）。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用榮福等[10]確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞病理學(xué)顯示有上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死性反應(yīng)，抽吸物涂片抗酸染色陽(yáng)性；結(jié)核培養(yǎng)系統(tǒng)中結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)者，符合上述一條以上即可確定TBLA的診斷。如果TBNA結(jié)果無(wú)法判斷，診斷性抗結(jié)核治療有效，亦支持結(jié)核診斷。

2　結(jié)果

2.1采樣淋巴結(jié)的基本特征

共對(duì)44例患者的83個(gè)淋巴結(jié)取樣，針吸總數(shù)為181次，平均每個(gè)淋巴結(jié)2.2次，每例患者4.1次。見附表，圖1和2。

圖1　增強(qiáng)CT示隔肺門腫大的淋巴結(jié)

圖2　4R組TBNA穿刺活檢

2.2細(xì)胞病理學(xué)診斷

42例（95.4%）患者基于細(xì)胞病理學(xué)聯(lián)合結(jié)核培養(yǎng)確診（圖3和4），32例（72.7%）根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)診斷為TBLA患者中，1例（2.2%）針吸標(biāo)本抗酸桿菌涂片陽(yáng)性，22例（50.0%）顯示有上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣病變，8例（18.2%）發(fā)現(xiàn)了壞死或壞死性肉芽腫，12例（27.3%）細(xì)胞病理學(xué)檢查無(wú)法明確的患者中有10例（22.7%）結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性，1例（2.2%）患者TBNA抽吸物結(jié)核菌涂片陽(yáng)性，同時(shí)也經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)診斷為TBLA。細(xì)胞病理學(xué)分析聯(lián)合結(jié)核培養(yǎng)使TBNA的診斷陽(yáng)性率從72.7%增加到95.4%，診斷率提高多達(dá)22.7%。

2.3不良反應(yīng)

所有病例未發(fā)生縱隔感染、縱隔氣腫和氣胸等嚴(yán)重不良反應(yīng)。有1例患者穿刺時(shí)抽出血液約15 ml，拔出穿刺針后無(wú)明顯出血，觀察24 h生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴。4例老年患者在局麻加鎮(zhèn)靜過(guò)程中出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度下降至60.0%～70.0%，經(jīng)加大氧流量，抬高下頜，球囊面罩輔助呼吸處理后血氧飽和度均回升至90.0%以上，順利完成支氣管鏡下操作。

附表　采樣淋巴結(jié)的基本特征

圖3　細(xì)胞塊

圖4　細(xì)胞涂片

3　討論

1983年Johns Hopkins醫(yī)院的WANG及其同事研發(fā)出一種適用于支氣管鏡的新型可彎曲穿刺針，并被引入到肺癌的診斷與分期中[3]，因?yàn)樵摷夹g(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，微創(chuàng)，很快成為替代開胸活檢及縱隔鏡檢查的一種縱隔肺門淋巴結(jié)檢查技術(shù)之一。常規(guī)支氣管鏡下刷檢、灌洗等技術(shù)因無(wú)法突破管腔，在TBLA的診斷中作用非常有限，BILACEROGLU等[11]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)灌洗+刷檢培養(yǎng)的陽(yáng)性率為僅有27.0%（17/63），F(xiàn)ARROW等[12]通過(guò)縱隔鏡檢查也僅獲得了58.3%（14/24）的培養(yǎng)陽(yáng)性率。TBNA同時(shí)結(jié)合支氣管肺泡灌洗、刷檢等其他檢查大大提高了對(duì)支氣管腔外病變的診斷陽(yáng)性率[3]，與常規(guī)檢查相比，TBNA吸取物涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性率更高，抽吸物的培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗(yàn)[13]。

本研究表明，TBNA對(duì)肺門縱隔內(nèi)TBLA的診斷率為95.4%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與NAVANI等[14]報(bào)道的陽(yáng)性率基本一致。22例（50.0%）患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。培養(yǎng)和細(xì)胞病理學(xué)結(jié)合后的診斷率從72.7%增加到95.4%。結(jié)核菌培養(yǎng)可作為細(xì)胞病理學(xué)分析的一種重要輔助方法，TBNA抽吸物的培養(yǎng)被認(rèn)為是一種增加TBLA診斷敏感性更特異的方法。

已證明有壞死或壞死性肉芽腫的TBNA標(biāo)本結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性的可能性更大。NAVANI等[14]觀察到TBNA培養(yǎng)陽(yáng)性率為47.0%，推測(cè)壞死性病變的細(xì)菌負(fù)荷可能更高，從而增加了這些淋巴結(jié)的培養(yǎng)陽(yáng)性率。根據(jù)另一項(xiàng)研究，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為49.0%，最大陽(yáng)性率見于有壞死物標(biāo)本中[15]。在本研究中，僅有18.2%的病例中發(fā)現(xiàn)了壞死或壞死性肉芽腫，且結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于文獻(xiàn)報(bào)道。

TBNA也是肺癌分期的一個(gè)重要工具，報(bào)道的并發(fā)癥僅有幾例。在NAVANI等[14]觀察到1例患者在用22號(hào)針進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)抽吸后產(chǎn)生縱隔食管瘺。另一項(xiàng)研究中[16]1例非小細(xì)胞肺癌患者在穿刺隆突下淋巴結(jié)后出現(xiàn)縱隔炎，事實(shí)上，本研究沒(méi)有發(fā)生1例重大并發(fā)癥，這也支持了TBNA是一種相當(dāng)安全的鏡下操作。

本研究的局限性在于這是一項(xiàng)回顧性研究，且病例數(shù)偏少，還需要在更多的病例群體中的前瞻性研究對(duì)TBNA的病原微生物學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

綜上所述，TBNA是一種安全可靠、準(zhǔn)確高的TBLA診斷方法，細(xì)胞病理學(xué)與結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)相結(jié)合，其診斷陽(yáng)性率大大提高。因此，本研究特別強(qiáng)調(diào)TBNA及細(xì)胞病理學(xué)聯(lián)合分枝桿菌培養(yǎng)用于胸內(nèi)淋巴結(jié)病變?cè)\斷的必要性，可作為診斷孤立性TBLA安全有效的一線方法，因其操作簡(jiǎn)單，安全高效，設(shè)備要求不高，特別值得在中基層醫(yī)院大力推廣。

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（吳靜編輯）

Transbronchial needle aspiration in diagnosis of trathoracic tuberculous lymphadenitis

Ke-yu Li1, Pin-hua Pan2, Yu-ling Tang1, Zhi-guo Zhou1, Bang-long Li1
(1.Respiratory Medicine Center, the First Hospital of Changsha, Changsha, Hunan 410005, China; 2.Department of Respiratory Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Objective To describe the diagnostic utility of transbronchial needle aspiration (TBNA) in patients with isolated intrathoracic lymphadenopathy due to tuberculosis (TB). Methods Patients with tuberculous lymphadenitis (TBLA) as the final diagnosis were retrospectively analyzed among patients in whom TBNA had been performed. All patients underwent routine clinical assessment and CT scan prior to TBNA. Demographic data, pathological fi ndings, and microbiological results were recorded. Results Fourty-four patients were enrolled. TBNA diagnosed TB intrathoracic lympadenopathy in 42 (95.4 %) patients. In 2 patients, TBNA was not able to confirm a diagnosis and additional procedures were required. Cytopathological findings alone revealed TB in 32 (72.7 %) patients. One of the patients (2.2 %) was smear positive while microbiological investigations provided a positive culture of TB in 22 (50.0 %) patients. TB culture was positive in 10 of 12 patients in whom cytopathologic evaluation was not able to diagnose. Addition of mycobacterium culture to cytopathologic investigation has improved the diagnostic yield from 72.7 % to 95.4 %. Conclusion TBNA is a safe and effective fi rst line investigation for evaluating isolated intrathoracic tuberculous lympadenopathy. Addition of mycobacterium culture to cytopathologicinvestigation improves the sensitivity of TBNA.

bronchoscopy; endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration; lymphadenopathy; tuberculosis

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.022

1007-1989（2016）11-0095-05

R521.2

B

2016-02-19

潘頻華，E-mail：Pinhuapan668@hotmail.com；Tel：0731-84328888