閆東，袁超英，袁杰，黃蘇溪，肖華平，海拉提，周?；?/p>

（武警新疆總隊醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830091）

開放手術或體外沖擊波碎石術失敗的患者再次行經皮腎鏡取石術的手術效果

閆東，袁超英，袁杰，黃蘇溪，肖華平，海拉提，周?；?/p>

（武警新疆總隊醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830091）

目的探討既往行腎開放手術或體外沖擊波碎石術（ESWL）失敗的患者同側再次行經皮腎鏡取石術（PCNL）的手術效果。方法 回顧性分析2005年-2014年1 201例曾在該科行PCNL術患者的臨床資料。1 201例患者中，既往無ESWL也無腎開放手術史的683例（56.9%）患者為第1組。同側行ESWL失敗的302例患者（25.1%）為第2組，216例（18.0%）同側曾行腎臟開放手術的患者為第3組。比較3組間患者的一般資料、手術持續(xù)時間、結石清石率（SFR），建立進入集合系統(tǒng)通道的個數，術中和術后并發(fā)癥間是否存在差異。結果 3組間在性別、體質指數（BMI）、結石大小和位置間差異無統(tǒng)計學意義。第1組手術時間明顯縮短（P=0.000），第2和第3組間手術持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。建立進入集合系統(tǒng)通道個數方面，第1組明顯少于其他兩組（P=0.000）。3組間在住院時間、SFR和術中和術后并發(fā)癥之間差異無統(tǒng)計學意義。結論 研究表明對于曾經行腎開放取石或ESWL碎石失敗的腎結石患者再次行PCNL是安全有效的，其手術成功率和未行開放手術和體外碎石的患者相近。

腎結石；體外沖擊波碎石術；經皮腎鏡取石術；回顧性研究

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最早在歐美一些國家開展，20世紀80年代中期以來，隨著光學、電子工程技術的進展，超聲、放射介入、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技術的廣泛應用，經皮腎鏡技術在臨床上的應用有了飛躍性發(fā)展。其手術適應證為所有需要開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、2 cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）難以粉碎及治療失敗的結石[1]。這其中一些有開放腎結石手術史的患者因結石復發(fā)或曾行ESWL術失敗的患者需要再次行PCNL。對于開放取石和ESWL失敗的患者可能因腎瘢痕組織和解剖上的改變會影響以后的經皮腎鏡手術[2-3]。一些研究報道表明以前開放手術可以增加PCNL失敗率[4]，而有些研究則顯示既往有開放手術史并不影響PCNL手術效果[5-6]。本研究的目的在于比較既往有開放手術或ESWL失敗的患者再次行PCNL是否會對手術成功率和并發(fā)癥產生影響。

1　資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析從2005年-2014年在我院泌尿外科行PCNL患者共1 201例。這些患者被分成3組。既往無開放腎取石術和ESWL的患者683例為第1組。既往同側曾行ESWL但失敗的腎結石患者302例為第2組。曾經同側有開放手術取石病史又復發(fā)的腎結石患者216例為第3組。其中患者體質指數（body mass index，BMI）≥30，腎解剖結構異常如異位腎或馬蹄腎、結石表面積超過700 mm2的患者被排除在外。所有患者術前術后均檢測腎功能、電解質、血紅蛋白、紅細胞壓積、術前監(jiān)測和尿培養(yǎng)。如果尿培養(yǎng)陽性，在接受經皮腎鏡手術前至少靜點2周抗生素。計算機斷層掃描（computedtomography，CT）和靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）是首選的影像學檢查方法。其中1例患者因開放手術后形成切口疝，1例患者因CT檢查發(fā)現腎結石位于結腸后，考慮行PCNL可能存在腸穿孔可能，故均排除在研究范圍外。3組患者的基本情況及臨床資料中，其中組3患者的平均年齡（50.20±13.56，P =0.000）明顯大于組1和組2。3組間在性別、BMI、結石大小和結石位置的比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　患者基本情況及臨床資料

1.2手術方法

全麻生效后，輸尿管鏡下F5輸尿管導管插入患側腎盂處并和導尿管固定?；颊呷缓笮懈┡P位。在B超引導下穿刺針穿入預先設定的腎盞，在單J導絲引導下，先采用F8～F16可剝脫鞘進行擴張，輸尿管鏡直視下證實剝皮鞘在腎臟集合系統(tǒng)后，再用F18～F24金屬擴張器建立標準通道。生理鹽水連續(xù)灌注，采用EMS超聲負壓吸引聯(lián)合氣壓彈道碎石清石技術將結石擊碎后取出。術中若殘留2 cm以上結石不能通過1個通道取出，則在B超引導下建立第2通道，最多不超過3個通道。尿管術后第2或3天拔出。腎造瘺管夾閉24 h后若無漏尿、腰痛、發(fā)熱等不適可于術后3～5天拔出。雙J管常規(guī)留置3或4周。術后7天通過腹部平片或腹部CT平掃了解是否有結石殘留，比較3組患者在手術時間、住院時間、建立通道個數、清石率（stone free rate，SFR）和術中術后并發(fā)癥等方面是否存在差異。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料使用均數±標準差（x± s）表示，采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

組1、2和3平均手術時間為（109.32±21.00）、（129.77±18.00）和（131.68±11.00）min（P=0.000）。3組間平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.959）。3組間在SFR方面差異無統(tǒng)計學意義（P=0.730）。在組1中13名患者（1.9%），組2中8名患者（2.6%），組3中6名患者（2.8%）需要建立2個以上通道取石（P=0.000），3組間在術中術后并發(fā)癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義。在組1中6名患者（0.9%），組2中3名患者（1.0%），組3中3名患者（1.4%）術中或術后給予輸血（P=0.600）。術后發(fā)熱患者在組1、組2和組3中分別為69名（10.1%）、39名（12.9%）和29名（13.4%）（P=0.810）。需2期或3期PCNL的在組1、組2和組3中分別為3.2%，4.6%和4.6%（P=0.800）。術后14天延遲出血在組1中有6名患者，組2有2名患者，組3有1名患者。見表2。在組1中6名延遲出血患者中有1名患者行腎動脈造影后考慮動靜脈瘺行選擇性腎動脈栓塞術，其余均給予保守治療。3組患者無1例出現損傷腸管的并發(fā)癥。

表2　PCNL結果及并發(fā)癥

3　討論

本研究結果表明既往有腎結石開放手術或ESWL病史的腎結石患者再次行PCNL不會影響到手術的效果。而一些研究表明開放手術后造成腎臟解剖學結構的變化，例如漏斗部狹窄、腎周纖維化、腸管位置改變以及切口疝可能會降低經皮腎鏡手術的成功率，增加其并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。同樣有研究表明，既往有腎開放手術或ESWL病史的患者再次行經皮腎鏡手術，并不會增加手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]，而這與本研究結果相類似?？紤]到本研究中患者為1 201例，其病例數明顯高于同類研究中樣本數量，可能會更有說服力。

在本研究中既往無開放手術和ESWL的第1組患者平均手術時間明顯少于第2組和第3組。而第2和第3組之間在平均手術時間上差異無統(tǒng)計學意義，而這與相關文獻[8-9]研究結果相類似。這可能與開放手術或體外碎石術后導致腎臟產生瘢痕組織，使通道擴張較困難，而且腎臟瘢痕纖維化后，術中易出血，可能會延長碎石和取石時間等有關。和其他研究相同[3，6，11]，本次研究表明3組間在SFR和住院時間上差異無統(tǒng)計學意義。同樣，3組間在手術并發(fā)癥包括發(fā)熱及輸血率間差異無統(tǒng)計學意義。當然也有小樣本資料表明，既往開放手術后結石再復發(fā)會降低結石的SFR[7-8]。而術前IVP或泌尿系CT成像（computed tomography urography，CTU），手術中B超定位下精確腎穿刺會進一步提高手術凈石率。

雖然本研究結果表明，既往有腎開放手術或體外碎石患者再次行經皮腎鏡手術并不會增加手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生，但一些重要因素也應該考慮到。有資料表明對于胱氨酸結石的患者其擴張難度較大，可能與其腎臟組織易纖維化有關[12]。而開放手術或體外碎石后可能會造成腎周纖維化，從而增加擴張難度。而腎周纖維化的程度可能與結石梗阻后合并感染，膿腎，腎周圍炎，腎周圍膿腫并竇道致腎周廣泛粘連有關。先前開放手術的方式：例如腎實質切開取石，腎盂成形術，腎盂切開取石術，腎竇內腎盂切開取石術，竇內腎盂及腎切開取石術等不同手術方式也會造成腎周不同程度地感染。因此，有必要在術前詳盡了解既往手術方式，患者手術后是否存在感染和漏尿等并發(fā)癥，而術前IVP和CTU也會為術中穿刺定位提供幫助。同時本組采用“二步擴張法”：即先在B超引導下精確穿刺到目標腎盞，用筋膜擴張器擴張至F16后，輸尿管鏡直視下確定筋膜擴張器在腎集合系統(tǒng)后，再用金屬擴張器擴張至F24?？蛇M一步提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

而對于穿刺部位的選擇，一些術者喜歡選擇腎上盞穿刺[7]，而有一些則選擇腎下盞作為目標腎盞[5]。開放手術形成瘢痕通常在肋下，避免損傷結腸最好的穿刺路徑應該在肋上[13]。而本經驗是：目標腎盞的選擇首先應該考慮此通道是否能最大可能地取盡結石，然后再考慮瘢痕組織是否會影響到手術的成功率。

綜上所述，本研究結果顯示既往行開放腎結石取石或ESWL失敗的腎患者同側再次行PCNL術并不會影響手術的效果，其術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率和既往無手術史的腎結石患者類似。

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（吳靜編輯）

Percutaneous nephrolithotomy success rate and complications in patients with previous open stone surgery and unsuccessful extracorporeal shockwave lithotripsy

Dong Yan, Chao-ying Yuan, Jie Yuan, Su-xi Huang, Hua-ping Xiao, La-ti Hai, Hai-hui Zhou
(Department of Urology, Xinjiang Corps General Hospital of PAP, Urumqi, Xinjiang 830091, China)

Objective To evaluated the effects of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treatment of patients once safely in patients with a history of open nephrolithotomy or ESWL without a higher risk of complications and with a success rate similar to that of PCNL in patients with no previous intervention.

open renal surgery or failed to taken extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL). Methods Clinical data of 1201 patients who had been underwent PCNL from 2005 to 2014 by the same surgeon. 683 patients (56.9%) of them without a history of ESWL or open renal surgery as group Ⅰ; 302 patients (25.1 %) with a history of failed ESWL on the same side were categorized as group Ⅱ, the remaining 216 (18.0 %) who had once

open renal surgery on the same kidney were categorized as groupⅢ. Then compare the operation duration, stone free rate (SFR), number of attempts to access the collecting system and intraoperative and postoperative complications among the three groups. ResultsThere were no differences in sex, body mass index, stone burden and laterality among the three groups. Operation time was signifi cantly shorter in the fi rst group (P = 0.000) while there was no statistically differences in operation duration between the second and the third group (P > 0.05). The number of attempts to enter the collecting system was signifi cantly lower in the fi rst group compared to the other two groups (P = 0.000). There has no signifi cant differences among the three groups in hospital stay, SFR, intraoperative and postoperative complications. Conclusion The study clearly demonstrates that PCNL with standard technique can be performed

kidney calculi; extracorporeal shockwave lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy; retrospective study

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.017

1007-1989（2016）11-0075-04

R692.4

A

2016-05-14