朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，霍雙進(jìn)，曾銳，李東，尼加提

（新疆軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000）

經(jīng)尿道整體剜除與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療大體積前列腺增生的比較分析

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，霍雙進(jìn)，曾銳，李東，尼加提

（新疆軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000）

目的探討經(jīng)尿道剜除聯(lián)合手術(shù)刨削器治療大體積（>80 ml）前列腺增生癥（BPH）的臨床效果。方法 回顧性分析2014年2月-2016年2月65例大體積BPH，按手術(shù)方法分為兩組，剜除組和電切組，剜除組30例，采用經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除前列腺，完整剜除后推入膀胱，更換手術(shù)刨削器，將剜除的腺體粉碎取出；電切組35例，采用常規(guī)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TURP）。結(jié)果 65例均順利完成手術(shù)。剜除組手術(shù)時(shí)間較TURP組短[（48.5±17.3）vs（75.6±21.4）min，t =5.55，P =0.000]，術(shù)中出血量較TURP組少[（51.8±14.6） vs（102.3±32.4）ml，t =7.87，P =0.000]。腺體切除體積較TURP組多[（78.3±15.5）vs（61.8±12.9）ml，t =4.69，P =0.000]。兩組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。剜除組術(shù)后暫時(shí)性尿失禁比例高于電切組（8/30 vs 4/35）。兩組術(shù)后3個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿均較術(shù)前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除聯(lián)合手術(shù)刨削器治療大體積BPH，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量少，切除腺體更徹底。

前列腺增生癥；大體積；整體剜除；手術(shù)刨削器

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果較好。但TURP治療大體積BPH出血較多，手術(shù)費(fèi)時(shí)，容易出現(xiàn)腺體殘留。2014年2月-2016年2月，筆者采用經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除前列腺，推入膀胱，然后采用手術(shù)刨削器經(jīng)尿道粉碎吸出剜除的前列腺組織取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年2月-2016年2月BPH患者65例，年齡61～80歲，病程12～108個(gè)月，均有不同程度的排尿困難。其中，合并急性尿潴留10例，泌尿系感染10例，糖尿病4例，原發(fā)性高血壓5例，合并兩種或兩種以上者9例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、直腸指檢和前列腺超聲等檢查診斷BPH，前列腺體積根據(jù)超聲測(cè)定的徑線計(jì)算，前列腺體積82～125 ml。血清總前列腺特異抗原（prostate specific antigen，TPSA）（3.1±1.8）μg/L，術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）（21.9±8.7）分，最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）（5.5±1.9）ml/s，殘余尿量（77.9±23.8）ml。排除前列腺腫瘤、排除神經(jīng)源性膀胱等其他疾病。入院后完善重要器官功能檢測(cè)，治療基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

1.1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：有BPH的典型表現(xiàn)，均有不同程度的排尿困難，或者合并尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)直腸指診、B超檢查，證實(shí)為大體積BPH（>80 ml）。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺體積<80 ml；尿動(dòng)力學(xué)提示有逼尿肌收縮無力或神經(jīng)源性膀胱；前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌，或者術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)前列腺癌。

1.1.2病例分組2014年2月-2015年3月符合上述標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施TURP手術(shù)的患者35例為TURP組；2015年4月-2016年2月符合上述標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施經(jīng)尿道前列腺整體剜除，手術(shù)刨削器粉碎、吸出前列腺組織的患者30例為剜除組。兩組患者均由副主任醫(yī)師以上術(shù)者實(shí)施手術(shù)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組術(shù)前一般情況比較

1.2方法

1.2.1剜除組采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，采用等離子電切系統(tǒng)（HAWK電切鏡，杭州好克光電儀器有限公司），生理鹽水沖洗，直視下將電切鏡置入膀胱，在精阜兩側(cè)，用鏡鞘頂住黏膜，分別向左右擺動(dòng)，撕裂黏膜迅速找到側(cè)葉尖部與包膜的層次。沿兩側(cè)葉包膜分別向中間擴(kuò)大剝離，橫斷6點(diǎn)鐘精阜近側(cè)的“連接橋”，找到中葉尖部與包膜的層次。順、逆時(shí)針方向用鏡鞘分別剝離兩側(cè)葉，沿包膜經(jīng)過12點(diǎn)向?qū)?cè)弧形擺動(dòng)，反復(fù)推進(jìn)至鏡鞘頭進(jìn)入膀胱，在頸部?jī)蓚?cè)會(huì)合，完成7-12-5點(diǎn)鐘腺體的大部分剝離。后退鏡鞘，銳性離斷前葉尖部12點(diǎn)的連接，再把鏡鞘繞前列腺窩內(nèi)環(huán)轉(zhuǎn)1周以上，可迅速完成前葉剝離。剝離中葉近側(cè)及頸部5-6-7點(diǎn)鐘相連，完成腺體整體剜除并滾入膀胱。前列腺窩徹底止血。拔出電切鏡，尿道內(nèi)保留電切鏡鞘，更換與HAWK電切鏡鞘通用的醫(yī)用手術(shù)刨削器（HAWK YSB-Ⅲ型，杭州好克光電儀器有限公司），采用頭端呈光滑勺狀的齒狀可旋轉(zhuǎn)、可負(fù)壓吸引的刨削刀頭，生理鹽水沖洗，觀察鏡直視下，以刨削器刀頭旋切斜面向下對(duì)準(zhǔn)膀胱內(nèi)剜除的前列腺塊，從前列腺塊上表面開始刨削，逐漸向下“蠶食”粉碎，刨削器的中空管道隨時(shí)將粉碎的組織塊吸出（附圖）。前列腺組織清除后，拔除刨削器，留置F20三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

附圖　刨削器粉碎并吸出剜除的前列腺組織

1.2.2TURP組同樣采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，采用等離子電切系統(tǒng)（HAWK電切鏡，杭州好克光電儀器有限公司）觀察前列腺大小，在膀胱頸5點(diǎn)以及7點(diǎn)位置開始切割直至精阜上緣，深度達(dá)前列腺外科包膜，切除兩側(cè)葉；三葉增生者先做中葉切除，再切除兩側(cè)葉，最后切割精阜周圍前列腺尖部，切割完畢后，以ELLIC球沖吸出前列腺組織送病理檢查，前列腺窩創(chuàng)面徹底止血，留置F20三腔氣囊尿管，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時(shí)間，切除的前列腺組織體積，術(shù)中出血量[出血量=術(shù)中血水容積（L）×血水血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）濃度（g/L）/術(shù)前血HGB（g/L），血水HGB濃度的測(cè)定采用氰化高鐵血紅蛋白比色法][1]，膀胱沖洗時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)，并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IPSS、Qmax、殘余尿量、血常規(guī)和腎功能等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生電切綜合征，未出現(xiàn)術(shù)中膀胱、輸尿管口損傷。術(shù)后次日下床活動(dòng)、進(jìn)食。術(shù)后4～6天拔除導(dǎo)尿管。剜除組3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染后恢復(fù)正常；5例有輕微膀胱刺激征，拔除尿管后消失；8例暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)盆底肌鍛煉及生物反饋治療后3個(gè)月內(nèi)消失。TURP組4例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱；3例有輕微膀胱刺激征；4例拔管后輕微尿失禁，1周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月所有患者復(fù)查血常規(guī)、血肌酐均正常。剜除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量小于TURP組（P<0.05）；但切除腺體體積大于TURP組（P<0.05）。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。兩組術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax、殘余尿均較術(shù)前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表2　兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2　兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

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表3　兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax和殘余尿量比較（±s）

表3　兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax和殘余尿量比較（±s）

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3　討論

BPH是老年男性的常見病，TURP是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于大體積（>80 ml）前列腺，仍有出血較多、手術(shù)費(fèi)時(shí)和腺體殘留等不足之處。近年來，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，該術(shù)式較好解決了腺體殘留問題，甚至比開放切除還要徹底。但常規(guī)的前列腺等離子剜除后經(jīng)尿道切割的過程仍相對(duì)費(fèi)時(shí)，主要是剜除的前列腺一般需保留6點(diǎn)處組織，起到切割時(shí)的固定作用，切割時(shí)仍可能有少量出血，切割下來的較多前列腺組織塊堵塞后尿道和前列腺窩，影響循環(huán)水排出，反復(fù)清除切割的組織塊也可導(dǎo)致已止血的創(chuàng)面再次出血，重新止血延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。腺體較大時(shí)，部分游離腺體飄動(dòng)導(dǎo)致切割困難，甚至影響視野導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清。之后報(bào)道等離子剜除的改良技術(shù)，主要集中在提高剜除效率，沒有解決剜除后切割問題，難以大幅縮短手術(shù)時(shí)間[2-7]。鈥激光前列腺剜除術(shù)采用鈥激光剜除前列腺，然后采用組織粉碎器切割、取出剜除的前列腺塊，較好地解決了前列腺剜除后的切割問題，手術(shù)時(shí)間短，腺體清除徹底，但該術(shù)式需要比較昂貴的大功率鈥激光設(shè)備及前列腺粉碎器，以及熟練的鈥激光剜除技術(shù)[8]。

本研究采用改良的剜除技術(shù)，整體剜除，模塊化操作，提高了剜除效率。較大的腺體包膜成熟，在精阜兩側(cè)用鈍性撕裂的方法很容易找到尖部側(cè)葉與包膜的間隙，再通過兩側(cè)葉間隙向6點(diǎn)擴(kuò)大橫斷精阜近側(cè)的孤立部分，很容易找到中葉包膜平面。整體剜除時(shí)，無需考慮保留起固定作用的組織，在鏡鞘的推頂撬剝下，腺體向膀胱腔內(nèi)滾動(dòng)，剜除速度較快。完整剜除的前列腺整體放入膀胱，血供已完全離斷，前列腺窩創(chuàng)面止血后不再經(jīng)尿道操作，一般創(chuàng)面不再出血，循環(huán)水通暢，視野清晰。但是，推入膀胱的前列腺塊無組織固定，容易滾動(dòng)，采用電切環(huán)切割比較困難。謝小平等[9]對(duì)大體積前列腺采用經(jīng)尿道腔內(nèi)分塊剜除并推入膀胱，下腹作小切口經(jīng)膀胱將腺體取出，李樹人等[10]采用鈥激光剜除，下腹作小切口經(jīng)膀胱將腺體取出。小切口輔助的方法縮短了手術(shù)時(shí)間，但手術(shù)創(chuàng)傷有所增加。筆者在前期研究中[11-12]采用經(jīng)尿道前列腺整體剜除，然后下腹穿刺氣膀胱下肌瘤旋切器將剜除的前列腺旋切成條塊后取出，手術(shù)時(shí)間較短，并且手術(shù)創(chuàng)傷減小。不過，這兩種方法的手術(shù)創(chuàng)傷均較單純經(jīng)尿道手術(shù)有所增加，比較適用于巨大的前列腺。

本研究前列腺整體剜除后采用手術(shù)刨削器切削、粉碎剜除的前列腺塊，同時(shí)負(fù)壓吸引取出。初步結(jié)果表明，手術(shù)效果較好，與常規(guī)TURP對(duì)比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，清除前列腺組織徹底，但術(shù)后暫時(shí)性尿失禁比例較TURP組高，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不過均未出現(xiàn)永久性尿失禁。刨削取出的前列腺碎塊較小，但不影響病理檢查。

醫(yī)用刨削器用途較為廣泛，不同?？剖褂玫呐傧髌鹘Y(jié)構(gòu)不完全相同，刨削刀頭也有多種樣式[13-15]。刨削器的原理是將旋轉(zhuǎn)刀片置于吸引裝置內(nèi)，依靠微型電動(dòng)機(jī)帶動(dòng)齒狀刀片高速旋轉(zhuǎn)，將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走。杭州好克公司生產(chǎn)的手術(shù)刨削器有YSB-Ⅰ、YSB-Ⅱ、YSB-Ⅲ 3種型號(hào)，其中YSB-Ⅰ型與關(guān)節(jié)鏡配套供關(guān)節(jié)腔內(nèi)手術(shù)用；YSB-Ⅱ型與鼻竇鏡配套供耳鼻喉科手術(shù)用；本研究使用的YSB-Ⅰ型是與電切鏡配套供泌尿外科使用，其進(jìn)出水通道均位于電切鏡、刨削器通用的鞘內(nèi)，刨削刀頭切削面位于側(cè)面并呈30°角，頂端及非切削面圓鈍光滑，可有效保護(hù)正常組織。筆者 前期采用YSB-Ⅲ型手術(shù)刨削器清除膀胱內(nèi)血凝塊取得良好的效果[16]，手術(shù)方便快捷、安全可靠。

本研究將前列腺剜除過程和粉碎、取出過程完全分解為兩步，整個(gè)過程與鈥激光剜除前列腺后采用組織粉碎器取出類似[15]。具體有以下優(yōu)點(diǎn)：①完整剜除的前列腺塊完全失去血供，刨削粉碎時(shí)組織不再出血，視野清晰；②剜除的前列腺推入膀胱后，刨削、粉碎、吸出的操作過程均在膀胱內(nèi)進(jìn)行，操作空間大，遠(yuǎn)離前列腺窩創(chuàng)面，解剖結(jié)構(gòu)清楚，出入水通暢，視野清楚；③刨削器的刨削刀頭連接中空管道，通過負(fù)壓吸引隨時(shí)將削碎的組織塊吸出，邊碎邊吸使得操作過程中膀胱內(nèi)壓力穩(wěn)定，不會(huì)引起膀胱內(nèi)壓力明顯增高，手術(shù)時(shí)間較短，患者耐受性好；④刨削器經(jīng)尿道操作，無需另作切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少；⑤刨削器切削、吸出前列腺組織均為機(jī)械自動(dòng)操作，雖然每次刨削的組織條塊較小，但速度非?？?，因此手術(shù)時(shí)間較短；⑥HAWK刨削器與HAWK電切鏡配套，通用電切鏡鞘，使用電切鏡剜除前列腺后，無需更換外鞘，直接更換刨削器操作，簡(jiǎn)單、方便、快捷。其不足之處有：①需要特定的設(shè)備，成本升高；②刨削過程中前列腺剜除創(chuàng)面輕微出血，一般不影響膀胱內(nèi)刨削器操作，但如果出血偏重，仍有可能導(dǎo)致視野不清，而刨削器不能電凝止血，需重新更換電切鏡止血。

使用刨削器要點(diǎn)：從剜除的前列腺塊上表層視野清晰、遠(yuǎn)離膀胱壁處開始刨削，逐漸蠶食，刨削過程中，需保持視野清晰，由于剜除的前列腺在膀胱內(nèi)可能有輕微滾動(dòng)，需始終注意膀胱壁，防止損傷膀胱，刨削至殘余前列腺組織塊較小時(shí)，刨削器刀頭往往離膀胱壁較近，需注意保持刀頭與組織塊距離3 mm左右，間斷刨削，刨削刀頭吸住組織后即將刀頭抬高，遠(yuǎn)離膀胱壁，負(fù)壓一般可將組織吸至刀頭絞碎，而不至于吸住膀胱壁組織。刨削過程中，組織粉碎可能使視野間斷出現(xiàn)白色煙霧狀渾濁，適當(dāng)停頓或放出膀胱內(nèi)液體可使視野恢復(fù)清晰。刨削過程中，有時(shí)候前列腺窩創(chuàng)面可出現(xiàn)再出血，由于刨削操作位于膀胱內(nèi)，遠(yuǎn)離前列腺窩出血點(diǎn)，一般對(duì)視野影響不大，如果視野呈較重的紅色，需觸摸膀胱區(qū)張力是否過高，觀察出水是否通暢，個(gè)別患者放出膀胱內(nèi)液體并使出水順暢后視野仍不能清晰，說明前列腺窩有活動(dòng)性出血，可考慮更換電切鏡，采用電切環(huán)行前列腺窩創(chuàng)面重新止血后繼續(xù)操作。

綜上所述，采用經(jīng)尿道腔內(nèi)前列腺整體剜除，并手術(shù)刨削器切割、吸出前列腺組織治療較大體積的BPH，前列腺組織清除徹底，手術(shù)時(shí)間較短，安全性好，創(chuàng)傷小，是一種治療BPH的較為有效的方法。由于本研究例數(shù)較少，所選患者的前列腺體積均未超過125 ml，并且刨削器本身也有一定局限性，筆者體會(huì)，本術(shù)式比較適用于中等及偏大的前列腺，對(duì)于過于巨大的前列腺是否適用，有待進(jìn)一步研究。

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（吳靜編輯）

Comparison between transurethral enucleation plus opreative rotating cutter and transurethral prostatic resection for large benign prostatic hyperplasia

Ming-de Zhu, Yan-xin Dong, Xiao-kang Gao, Jun-chang Yang, Shuang-jin Huo, Rui Zeng, Dong Li, Jia-ti Ni
(Department of Urology, Urumqi General Hospital of Xinjiang Military Command, Urumqi, Xinjiang 830000, China)

Objective To investigate the feasibility, effectiveness and practicality of transurethral enucleation plus opreative rotating cutter for large size benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods 65 large BPH patients were divided into 2 groups randomly from February 2014 to February 2016. One group, 30 cases, patients were performed rotating cutter operation: conducted ransurethral enucleation the hyperplastic glands of prostate and pushed into the bladder, and thereafter operative rotating cutter were used to comminute and aspirate the enucleated tissue. The other group, 35 cases, patients were performed conventional TURP. Results Satisfactory surgical results were obtained in all cases. Time of rotating cutter operation was shorter than TURP operation (48.5±17.3) min vs (75.6±21.4) min, t = 5.55, P = 0.000; Blood loss of rotating cutter operation was less than TURP operation (51.8±14.6) ml vs (102.3±32.4) ml, t = 7.87, P = 0.000. The volume of resected tissues of rotating cutter operation was more than TURP operation (78.3±15.5) ml vs (61.8±12.9) ml, t = 4.69, P = 0.000. Postoperative IPSS, Qmax, Residual urine between the two groups have no significant difference (P > 0.05). Postoperative indexs of these were significantdifferent compared with preoperative ones (P < 0.05). Conclusion Transurethral enucleation plus opreative rotating cutter for large BPH take the shorter operative time and has less blood loss but more volume of resected tissues than TURP.

benign prostatic hyperplasia (BPH); large size; transurethral enucleation; opreative rotating cutter

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.015

1007-1989（2016）11-0066-05

R697.32

A

2016-06-03

董焱鑫，E-mail：dyxdhj@sohu.com