張力，袁軍

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

羥考酮多模式鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

張力，袁軍

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

目的觀察羥考酮多模式鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 擇期腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組：羥考酮組（Oxy組，n =20）與芬太尼組（Fen組，n =20）。兩組患者均于全麻誘導(dǎo)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，常規(guī)全憑靜脈誘導(dǎo)和維持，手術(shù)縫皮時(shí)停止維持藥物輸注，同時(shí)：Oxy組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+羥考酮0.10 mg/kg；Fen組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+芬太尼1.0 μg/kg。觀察記錄兩組患者蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間，嗆咳評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率，以及入室、縫皮（T0）、拔管（T1）、拔管后5 min（T2）血壓和心率（HR）；拔管后10 min、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的靜息VAS評(píng)分。結(jié)果 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間無(wú)差異（P>0.05），Oxy組嗆咳評(píng)分明顯低于Fen組（P<0.05），Ramsay評(píng)分Oxy組高于Fen組（P<0.05），Oxy組于T1和T2的收縮壓（SBP）低于Fen組（P<0.05），Oxy組術(shù)后6 h及術(shù)后12 h視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）低于Fen組（P<0.05）。結(jié)論 羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的多模式鎮(zhèn)痛，能提高腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量，有效緩解患者術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛。

羥考酮；多模式鎮(zhèn)痛；婦科腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

婦科腹腔鏡手術(shù)作為常規(guī)的手術(shù)類型，其特點(diǎn)是患者一般情況良好，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，創(chuàng)傷較小，因而患者術(shù)后的疼痛很容易被忽視。目前常用的鎮(zhèn)痛方式如患者自控鎮(zhèn)痛[經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesiag，PCEA）]多用于創(chuàng)傷較大的手術(shù)，用藥量相對(duì)較大，術(shù)后惡心、嘔吐等副作用多[1]。因此，有必要選擇一種合適的鎮(zhèn)痛模式用于婦科腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念目前正轉(zhuǎn)化至臨床實(shí)踐，近期相關(guān)專家共識(shí)也得以頒布，其重要部分是圍術(shù)期的疼痛管理[2]。ERAS疼痛管理涵蓋術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后，提倡采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行疼痛管理[2]。因此，擬選擇婦科腹腔鏡手術(shù)，觀察羥考酮多模式鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1　資料和方法

1.1一般資料

研究采用前瞻、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究。擇期婦科腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術(shù)40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡20～50歲，體重50～70 kg。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：理解能力差，精神病史或長(zhǎng)期服用精神類藥物、心肝腎肺功能異常尤其是患有冠心病竇房或房室傳導(dǎo)阻滯問(wèn)題、高血壓病和糖尿病、低血容量、活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血、近期服用單胺氧化酶抑制劑、術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)、對(duì)研究用藥耐藥等。入選手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組：羥考酮組（Oxy組，n =20）與芬太尼組（Fen組，n =20）。按照等效劑量給藥，誘導(dǎo)前兩組患者分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg作為超前鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3μg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg。氣管插管后，機(jī)控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）35～45 mmHg。麻醉維持：靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚6.0～8.0μg/kg，瑞芬太尼4.0～8.0 ng/kg，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral idex，BIS）值40～60。于手術(shù)縫皮時(shí)停止維持藥物輸注，Oxy組靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg+羥考酮注射液0.10 mg/kg；Fen組靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg+芬太尼1.0μg/kg（羥考酮與芬太尼藥效比100∶1）。兩組患者年齡、身高和體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況的比較（x±s）

1.2觀察指標(biāo)

蘇醒時(shí)間（從停藥到呼之睜眼時(shí)間），拔管時(shí)間（從停藥到拔除氣管插管時(shí)間），定向力恢復(fù)時(shí)間（從停藥到患者正確回答自己的名字、生日的時(shí)間），嗆咳評(píng)分（1分，無(wú)嗆咳；2分，輕度嗆咳1或2次；3分，中度嗆咳3或4次；4分，為重度嗆咳≥5次），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分，焦慮、不安或煩躁；2分，合作、定向力良好或安靜；3分，僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分，入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)靈敏；5分，入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)呆滯；6分，入睡，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)），惡心嘔吐發(fā)生率（術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的情況），血流動(dòng)力學(xué)[入室時(shí)，縫皮時(shí)（T0），拔管時(shí)（T1），拔管后5 min（T2）血壓和心率（heart rate，HR）]，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）（拔管后10 min、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h。數(shù)量值0～10分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為可以忍受的疼痛極限）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1復(fù)蘇情況

Oxy組和Fen組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Oxy組蘇醒期嗆咳評(píng)分明顯低于Fen組（P<0.05）；而Ramsay評(píng)分Oxy組則高于Fen組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2血流動(dòng)力學(xué)

表3顯示，入室及T0兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)差別（P>0.05）；T1拔管即刻和T2拔管后10 min，Oxy組的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）明顯低于Fen組（P<0.05），而舒張壓（diatolic blood pressure，DBP）和HR無(wú)差別（P>0.05）。

表2　蘇醒質(zhì)量觀察指標(biāo)（±s）

表2　蘇醒質(zhì)量觀察指標(biāo)（±s）

組別蘇醒時(shí)間/min拔管時(shí)間/min定向力恢復(fù)時(shí)間/min嗆咳評(píng)分/分Ramsay評(píng)分/分Oxy組（n =20）16.10±3.9118.15±4.9819.60±4.191.20±0.412.35±0.49 Fen組（n =20）16.15±4.5218.00±5.0619.35±4.391.65±0.671.85±0.67 t值0.030.020.059.340.31 P值0.9700.9250.8550.0160.010

表3　血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表3　血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

注：t1和P1為Oxy組和F組SBP比較的統(tǒng)計(jì)值；t2和P2為Oxy組和F組DBP比較的統(tǒng)計(jì)值；t3和P3為Oxy組和F組HR比較的統(tǒng)計(jì)值

組別入室T0T1 T2 Oxy組（n =20）SBP/mmHg123.40±17.90117.30±19.10117.60±18.30118.30±16.90 DBP/mmHg74.70±10.9070.70±12.8073.90±13.4075.80±11.90 HR/（次/min）72.80±10.9065.40±13.9073.70±13.9076.40±15.40 Fen組（n =20）SBP/mmHg127.60±16.30119.10±19.20133.10±16.00134.60±15.30 DBP/mmHg74.20±9.1070.00±7.8080.30±9.9081.40±8.60 HR/（次/min）74.30±12.4069.00±15.5079.80±18.0073.10±16.60 t值t1值0.020.312.843.19 t2值1.260.211.721.71 t3值0.040.771.210.66 P值P1值0.4420.7620.0070.003 P2值0.8760.8350.0930.096 P3值0.6870.4440.2340.511

2.3術(shù)后惡心嘔吐

Oxy組中，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為3例，未發(fā)生為17例；Fen組惡心嘔吐的發(fā)生率為6例，未發(fā)生為14例。但是兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4　術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率指標(biāo)　例

2.4術(shù)后VAS評(píng)分

拔管后10 min兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6 h及12 h，Oxy組的VAS評(píng)分低于Fen組（P<0.05）；而術(shù)后24 h兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5　術(shù)后疼痛評(píng)分VAS（分，x± s）

3　討論

婦科腹腔鏡手術(shù)疼痛的特點(diǎn)包括：手術(shù)操作引起的內(nèi)臟痛，二氧化碳?xì)飧乖斐傻奶弁?，疼痛部位較廣，可發(fā)生在上腹部、下腹部、背部、肩部和腰部等非切口處[3-4]，以及術(shù)后炎性反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛等。由于手術(shù)時(shí)間通常較短，手術(shù)結(jié)束停止泵注瑞芬太尼后隨著鎮(zhèn)痛作用迅速減弱或消失，易造成拔管期患者的躁動(dòng)、不合作等[5]。拔管期躁動(dòng)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，血壓升高、HR加快、呼吸頻率加快、傷口裂開(kāi)和出血等意外，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果[6-7]。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)患者腹腔放氣后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而此時(shí)患者正處于全麻蘇醒期[8]。減少蘇醒期躁動(dòng)、增加患者合作程度對(duì)麻醉安全管理尤為重要。目前常用的鎮(zhèn)痛方式是患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA或PCEA），但多用于創(chuàng)傷較大的手術(shù)，用藥量相對(duì)較大，術(shù)后惡心、嘔吐等副作用多[9]。

多模式鎮(zhèn)痛是將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合起來(lái)，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得更強(qiáng)療效[10]。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的范疇，是術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向[11]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的一種，DOHL等[12]研究認(rèn)為預(yù)防性鎮(zhèn)痛在減少外圍和中樞敏化比疼痛發(fā)生開(kāi)始時(shí)干預(yù)疼痛更有實(shí)際意義。有害刺激作用前給予帕瑞昔布鈉可降低外周和中樞敏化，從而減輕疼痛[3]。本研究采用術(shù)前及手術(shù)縫皮時(shí)兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合給藥的多模式鎮(zhèn)痛方式，相較于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可省去患者術(shù)后攜帶鎮(zhèn)痛泵的麻煩。

羥考酮是μ、κ雙受體激動(dòng)劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛，以及抗焦慮、止咳和舒緩平滑肌作用等，其鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)[13]。由于其κ受體激動(dòng)作用，因而認(rèn)為對(duì)內(nèi)臟痛有較之單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑更好的鎮(zhèn)痛效果[14]。羥考酮靜脈給藥2或3 min起效，達(dá)峰時(shí)間5 min。芬太尼為單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與羥考酮基本一致。

本研究中，于停止維持藥物瑞芬太尼輸注的同時(shí)注射鎮(zhèn)痛藥物，接管了維持藥物的鎮(zhèn)痛作用，因而在蘇醒期兩組患者都比較安靜，均未出現(xiàn)煩躁。兩組在蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間上無(wú)差別，可見(jiàn)在手術(shù)結(jié)束前給藥并不會(huì)影響患者的蘇醒?；颊咛K醒時(shí)正值羥考酮和芬太尼的高峰時(shí)間，加上帕瑞昔布鈉預(yù)防性鎮(zhèn)痛的去敏化作用，因而能使患者的血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定。羥考酮雙受體激動(dòng)具有止咳作用，相比于芬太尼組，嗆咳反應(yīng)較小，患者術(shù)后的疼痛感覺(jué)也較輕。羥考酮獨(dú)特的內(nèi)臟痛抑制作用，減輕了患者蘇醒時(shí)期的疼痛感，使得Oxy組的SBP低于芬太尼組。

術(shù)后24 h的惡心嘔吐發(fā)生率兩組無(wú)差別，與以往的研究結(jié)果一致[15]；Oxy組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于芬太尼組，但均未達(dá)到深度鎮(zhèn)靜；兩組在術(shù)后10 min靜息VAS評(píng)分無(wú)差別，是由于羥考酮和芬太尼的作用時(shí)間為4.0和0.5 h[14]，此時(shí)正處于藥物的作用時(shí)間內(nèi)；而術(shù)后6 h及術(shù)后12 h Oxy組的靜息VAS低于Fen組，提示羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的多模式作用更能持久抑制術(shù)后疼痛。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的多模式鎮(zhèn)痛，可以提高婦科腹腔鏡手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量，并緩解患者術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛。

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（吳靜編輯）

Application of Oxycodone multimodal analgesia in gynecological laparoscopic operation

Li Zhang, Jun Yuan
(Department of Anesthesiology, the First Hospital, Wuhan, Hubei 430022, China)

Objective To observe the effect of revival quality and analgesia after operation of Oxycodone multimodal analgesia (MMA) in gynecological laparoscopic operation. Methods 40 patients underwent gynecological laparoscopic oophorocystectomy were randomly divided into two groups: Oxycodone group (Oxy group) and Fentanyl group (Fen group). All patients were receieved Parecoxib by intravenous injection before general anesthesia induction. The induction and maintenance were routine. Five minutes before the end of operation, stop maintenance Propofol and Remifentanil, Oxy group: Oxycodone 0.10 mg/kg + Parecoxib 40 mg intravenous; Fen group: Fentanyl 1.0 μg/kg + Parecoxib 40 mg intravenous. Awake time, tracheal extubation time, environmental interpretation recovery time, cough score, Ramsay score, nausia and vomiting incidence, hemodynamics durning operation and VAS after the surgery of the two groups were recorded. Results Two groups have no difference in awake time, tracheal extubation time, environmental interpretation recovery time (P > 0.05); however, cough score in Oxy group was lower than Fen group (P < 0.05), Ramsay score in Oxy group was higher than Fen group (P < 0.05). The systolic blood pressure at T1and T2in Oxy group were lower than Fen group (P < 0.05), VAS score of Oxy group at 6 h and 12 h after operation were lower than Fen group (P < 0.05). Conclusion Multimodal analgesia of Oxycodone combined with Parecoxib is effective to enhance revival quality and alleviate the pain during the 12 h after gynecological laparoscopic operation.

Oxycodone; multimodal analgesia; gynecological laparoscopic operation; anangesia after surgery

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.014

1007-1989（2016）11-0061-05

R619

A

2016-05-30

袁軍，E-mail：yjcyt1129@sina.com；Tel：18986034123