章子函，孫大勇

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 消化科，廣東 廣州 510010）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中運(yùn)用導(dǎo)絲測(cè)量法與支架測(cè)量器測(cè)量法選擇支架的臨床觀察

章子函，孫大勇

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 消化科，廣東 廣州 510010）

目的探討導(dǎo)絲測(cè)量法與支架測(cè)量器測(cè)量法在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）中選擇合適的植入支架的應(yīng)用中的臨床效果。方法 收集該院2013年1月-2015年9月確診為惡性膽道梗阻、膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎和胰管結(jié)石的患者55例進(jìn)行兩種測(cè)量方法的隨機(jī)對(duì)照觀察。對(duì)兩組患者的測(cè)量值、實(shí)際值、誤差值、更換情況及測(cè)量時(shí)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組支架放置更換率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但導(dǎo)絲組的更換率較支架測(cè)量器組的更換率更高（14.81% vs 3.57%）。單純對(duì)導(dǎo)絲組和支架測(cè)量器組的測(cè)量值和實(shí)際值進(jìn)行比較，兩者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過(guò)測(cè)量值和實(shí)際值之間的差值來(lái)判斷導(dǎo)絲和支架測(cè)量器的準(zhǔn)確度，支架測(cè)量器組明顯優(yōu)于導(dǎo)絲組，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組方法得出測(cè)量結(jié)果的時(shí)間的比較，支架測(cè)量器組明顯優(yōu)于導(dǎo)絲組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 支架測(cè)量器測(cè)量法較導(dǎo)絲測(cè)量法而言具有方便、快捷、準(zhǔn)確度高、支架更換率低的特點(diǎn)。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；支架；導(dǎo)絲；支架測(cè)量器

內(nèi)鏡下支架植入術(shù)是膽總管或主胰管梗阻最常見(jiàn)的治療方法，也用于防止內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）術(shù)后胰腺炎和排泄淤積的膽汁和胰液[1]。膽道支架植入術(shù)也是ERCP術(shù)中首次取石失敗后徹底治療膽總管結(jié)石的有效措施[2]。目前用于測(cè)量需要植入支架的目標(biāo)位置所需支架長(zhǎng)度的主要方法是導(dǎo)絲測(cè)量法。筆者經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)明了支架測(cè)量器，簡(jiǎn)化了測(cè)量步驟。本研究回顧分析了我院2013年1月－2015年9月分別用導(dǎo)絲和支架測(cè)量器測(cè)量目標(biāo)部位以選擇合適支架植入的相關(guān)病例55例，比較了導(dǎo)絲和支架測(cè)量器的測(cè)量效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

收集本院2013年1月-2015年9月確診為惡性膽道梗阻、膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎和胰管結(jié)石的患者55例。以上患者均為于ERCP術(shù)中行膽總管、左肝管、右肝管及胰管支架植入術(shù)的患者。按照門(mén)診號(hào)輸入SPSS軟件隨機(jī)生成分為導(dǎo)絲測(cè)量組和支架測(cè)量器測(cè)量組。

1.2分組

導(dǎo)絲測(cè)量組（n =27）：男15例，女12例，平均（60.65±17.82）歲，其中惡性膽道梗阻12例，胰腺癌4例，十二指腸乳頭癌1例，急性胰腺炎2例，化膿性膽管炎3例，膽道結(jié)石4例，胰管結(jié)石1例；支架測(cè)量器組（n =28）：男14例，女14例，平均（61.68±17.47）歲，其中惡性膽道梗阻13例，肝總管惡性狹窄1例，胰腺癌1例，十二指腸乳頭癌1例，急性胰腺炎4例，化膿性膽管炎2例，膽道結(jié)石4例，胰管結(jié)石2例。

1.3器械與方法

1.3.1器械采用日本Olympus公司TJF-260十二指腸鏡、乳頭切開(kāi)刀、Cook膽管擴(kuò)張?zhí)綏l、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、支架、支架測(cè)量器（附圖）、介入室Philips X光機(jī)等。

1.3.2方法①所有患者均行選擇性ERCP；②導(dǎo)絲組：將導(dǎo)絲前端送至目標(biāo)位置上方約15～20 mm處，以十二指腸鏡活檢口位置標(biāo)記導(dǎo)絲；回抽導(dǎo)絲至目標(biāo)位置下方約15～20 mm處，再次以此時(shí)十二指腸鏡活檢口位置標(biāo)記導(dǎo)絲；測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記之間的距離并記錄。沿導(dǎo)絲將支架輸送器送至目標(biāo)位置并釋放支架；③支架測(cè)量器組：將支架測(cè)量器置于患者右側(cè)背部肋脊角處，向外側(cè)展開(kāi)約30°，在X射線下迅速調(diào)整位置至與目標(biāo)位置平行，測(cè)量出目標(biāo)位置的長(zhǎng)度，再沿導(dǎo)絲將支架輸送器送至目標(biāo)位置并釋放支架；④術(shù)后4和12 h復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶，根據(jù)患者不同的基礎(chǔ)病行相應(yīng)的護(hù)肝、退黃、抗感染治療，觀察其一般情況、相關(guān)癥狀及體征，并于3～5 d后再次行ERCP，觀察支架情況；⑤對(duì)兩組患者的測(cè)量值、實(shí)際值、誤差值、及更換情況數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

附圖　支架測(cè)量器專(zhuān)利示意圖

1.4療效評(píng)估

有效：①術(shù)中即將支架放至目標(biāo)位置；②3～5 d后再次行ERCP提示支架位置良好。無(wú)效：①術(shù)中即更換支架；② 3～5 d后再次行ERCP提示支架位置改變，需重新放置支架。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P <0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組支架放置成功率比較

兩組支架放置更換率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但導(dǎo)絲組的更換率較支架測(cè)量器組的更換率更高。見(jiàn)表1。

表1　兩組支架放置成功率比較

2.2兩組測(cè)量方法支架測(cè)量結(jié)果平均值比較

單純對(duì)導(dǎo)絲組和支架測(cè)量器組的測(cè)量值和實(shí)際值進(jìn)行比較，兩者間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組測(cè)量方法的準(zhǔn)確度和得出測(cè)量值的時(shí)間比較

通過(guò)測(cè)量值和實(shí)際值之間的差值來(lái)判斷導(dǎo)絲和支架測(cè)量器的準(zhǔn)確度，支架測(cè)量器組明顯優(yōu)于導(dǎo)絲組，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組方法得出測(cè)量結(jié)果的時(shí)間的比較，支架測(cè)量器組明顯優(yōu)于導(dǎo)絲組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組測(cè)量方法支架測(cè)量結(jié)果平均值比較（mm，±s）

表2　兩組測(cè)量方法支架測(cè)量結(jié)果平均值比較（mm，±s）

組別測(cè)量值實(shí)際值導(dǎo)絲組（n =27）98.04±46.9490.74±42.33支架測(cè)量器組（n =28）93.75±40.0193.79±41.99 t值0.36-0.27 P值0.7170.790

表3　兩組測(cè)量方法的準(zhǔn)確度和得出測(cè)量值的時(shí)間比較（±s）

表3　兩組測(cè)量方法的準(zhǔn)確度和得出測(cè)量值的時(shí)間比較（±s）

組別準(zhǔn)確度/mm得出測(cè)量值的時(shí)間/s導(dǎo)絲組（n =27）7.30±5.239.56±2.75支架測(cè)量器組（n =28）4.82±3.507.57±2.30 t值2.062.90 P值0.0460.006

3　討論

近年來(lái)不斷有臨床研究證實(shí)支架植入在ERCP術(shù)中起到重要的作用。經(jīng)ERCP術(shù)選擇合適的支架植入膽管進(jìn)行引流，可解除膽道梗阻患者的黃疸情況，作為梗阻性黃疸的一種重要診療手段被證實(shí)是值得推廣的，對(duì)緩解由于膽道梗阻引起的胰腺炎也是有效的[3]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究均表明，膽源性胰腺炎患者行ERCP術(shù)后，植入臨時(shí)的細(xì)口徑胰管支架可更好地引流，且較單純做括約肌切開(kāi)引流的患者出現(xiàn)并發(fā)癥更少，臨床療效也更好[4-5]。成功放置保護(hù)性胰管、膽管支架被認(rèn)為是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的一個(gè)安全有效的關(guān)鍵[6]。放置支架對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求高，且耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致該技術(shù)本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，一旦放置失敗則可明顯增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。反復(fù)更換支架無(wú)疑會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，首次選擇適合的支架變得尤為重要。

導(dǎo)絲測(cè)量法是目前臨床最常用于ERCP術(shù)中選擇植入支架長(zhǎng)度的辦法，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，該方法往往不能得到滿意的測(cè)量值，測(cè)量值長(zhǎng)于實(shí)際值是臨床最常見(jiàn)的情況，有時(shí)甚至需要更換支架。筆者總結(jié)原因可能歸結(jié)以下幾點(diǎn)：①在測(cè)量過(guò)程中術(shù)者穩(wěn)定性不好，牽拉導(dǎo)絲；②導(dǎo)絲在擴(kuò)張的管道中可能發(fā)生輕微的彎曲；③導(dǎo)絲在管道中隨管道的走形而發(fā)生曲折；④導(dǎo)絲存在一定的彈性，牽拉過(guò)程中也可能導(dǎo)致誤差。為改善測(cè)量情況，提高手術(shù)效率和成功率，筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中總結(jié)并發(fā)明了支架測(cè)量器。

根據(jù)膽管、胰管的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，筆者發(fā)明了支架測(cè)量器，將支架測(cè)量器置于患者右側(cè)背部肋脊角處，向外側(cè)展開(kāi)約30°，在X射線下迅速調(diào)整位置至與目標(biāo)位置平行，測(cè)量出目標(biāo)位置的長(zhǎng)度，再沿導(dǎo)絲將支架輸送器送至目標(biāo)位置并釋放支架。該方法具有快速、準(zhǔn)確、且成功率高和支架更換率低的特點(diǎn)，目前在我科已完全代替導(dǎo)絲測(cè)量法運(yùn)用于ERCP術(shù)中，取得良好的臨床效果。至今尚未發(fā)現(xiàn)運(yùn)用支架測(cè)量器進(jìn)行測(cè)量時(shí)出現(xiàn)較大臨床誤差的情況，筆者對(duì)于支架測(cè)量器的改良仍在不斷進(jìn)行中。

綜上所述，支架測(cè)量器在ERCP術(shù)選擇合適支架的作用已被證實(shí)，與傳統(tǒng)的導(dǎo)絲測(cè)量法相較而言，該方法具有方便、快捷、準(zhǔn)確度高和支架更換率低的特點(diǎn)，值得在臨床運(yùn)用中推廣。筆者也將對(duì)支架測(cè)量器進(jìn)行更多的開(kāi)發(fā)研究。

[1]MANQIAVILLANO B, PAQANO N, BARON T H, et al. Biliary and pancreatic stenting: Devices and insertion techniques in therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography[J]. World J Gastrointest Endosc, 2016, 8(3): 143-156.

[2]ATTAALLAH W, CINGI A, KARPUZ S, et al. Do not rush for surgery; stent placement may be an effective step for definitive treatment of initially unextractable common bile duct stones with ERCP[J]. Surq Endosc, 2016, 30(4): 1473-1479.

[3]YOON W J, RYU J K, YANG K Y, et al. A comparison of metal and plastic stents for the relief of jaundice in unresectable malignant biliary obstruction in Korea: an emphasis on cost-effectiveness in a country with a low ERCP cost[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(2): 284-289.

[4]DUBRAVCSIK Z, HRITZ I, FEJES R, et al. Early ERCP and biliary sphincterotomy with or without small-caliber pancreatic stent insertion in patients with acute biliary pancreatitis: better overall outcome with adequate pancreatic drainage[J]. Scand J Gastroenterol, 2012, 47(6): 729-736.

[5]MAZAKI T, MADO K, MASUDA H, et al. Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: an updated metaanalysis[J]. J Gastroenterol, 2013, 49(2): 343-355.

[6]FREEMAN M L. Preventing post-ERCP pancreatitis: update 2016[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2016, 14(3): 340-347.

[7]CHOKSI N S, FOGEL E L, COTE G A, et al. The risk of post-ERCP pancreatitis and the protective effect of rectal indomethacin in cases of attempted but unsuccessful prophylactic pancreatic stent placement[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 81(1): 150-155.

（曾文軍編輯）

Comparison between guidewire and stent measurement in assisting the choice of stent in ERCP: a randomized controlled study

Zi-han Zhang, Da-yong Sun
(Department of Gatroenterology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of Chinese PLA, Guangzhou, Guangdong 510010, China)

Objective To investigate the guidewire and stent measurement in selecting the appropriate stent in ERCP. Methods From January 2013 to September 2015, we collected clinical data of 55 patients who were diagnosed malignant biliary obstruction, bile duct stones, biliary pancreatitis and pancreatic duct stones. Then compare the measure values, actual values, error values, replacement rates and measuring time. Results The stent replacement rates were no signifi cant difference (P > 0.05), but the replacement rate of guidewire stent group was higher than that in stent measurement group (14.81 % vs 3.57 %). The measure values and actual values were no signifi cant differences (P > 0.05). The error values and measuring time between the two groups had a signifi cant difference (P < 0.05). Conclusion Compared the two methods, stent measurement was more convenient and accurate, faster and lower replacement rate.

endoscopic retrograde cholangio pancreatography; stent; guidewire; stent measurement

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.013

1007-1989（2016）11-0058-03

R575；R576

A

2016-05-31

孫大勇，E-mail：wuyouniao@126.com