樊艷華，劉鴻飛，房龍，杜時雨，高春，沙雪菲

（中日友好醫(yī)院 消化內科，北京 100029）

內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術后胰腺炎影響因素分析

樊艷華，劉鴻飛，房龍，杜時雨，高春，沙雪菲

（中日友好醫(yī)院 消化內科，北京 100029）

目的探討膽總管結石內鏡下十二指腸乳頭切開取石術相關內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）術后胰腺炎（PEP）的影響因素。方法回顧分析327例經內鏡乳頭切開取石術患者的臨床資料，就患者的臨床表現(xiàn)、伴隨疾病、血生化、困難插管、膽總管擴張程度、膽總管結石大小及數(shù)量、乳頭括約肌切開大小、鼻膽引流（ENBD）及術前用藥等20余項指標進行統(tǒng)計學處理，尋找影響PEP的相關因素。結果327例患者共發(fā)生PEP 23例（7.0%），單因素統(tǒng)計處理發(fā)現(xiàn)患者伴有膽囊結石、入院時血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、膽總管擴張程度PEP組和非PEP組比較P值小于或接近0.05，將這7項有可能影響PEP的指標納入多因素分析，結果示膽囊結石和膽總管擴張程度是影響PEP發(fā)生的獨立因素。結論伴有膽囊結石和膽總管不擴張或輕度擴張的膽總管結石患者，行內鏡下乳頭切開取石術較易并發(fā)PEP。

內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎；膽總管結石；乳頭切開術；影響因素

經內鏡逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP）1968年問世以來，經過了數(shù)十年的發(fā)展，已從單純造影診斷發(fā)展成胰膽管疾病的重要治療手段，十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術是目前臨床上最常用的治療性ERCP技術，國內外均已成為治療膽總管結石的首選方法。ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP最常見的并發(fā)癥，雖然不斷研究，發(fā)生率仍高達5.0%～10.0%[1-3]，治療性ERCP如EST者高于單純造影檢查者[4]。本研究擬通過對我院因膽總管結石行EST取石術患者臨床資料的回顧性分析，探討PEP發(fā)生的危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院2011年8月-2014年7月因膽總管結石行EST取石術的患者共398例，排除非首次行ERCP者33例、既往行膽總管探查手術者11例、資料不全6例、合并惡性腫瘤、器官移植術后、應用糖皮質激素等有可能影響治療結果的21例，剩余327納入研究。按是否發(fā)生PEP分為PEP組和非PEP組，就患者的臨床表現(xiàn)、化驗、影像檢查及ERCP相關操作因素等20余項資料進行分析。納入的327例患者，男180例（55.0%），女147例（45.0%），年齡18～88歲。共發(fā)生PEP 23例（7.0%），均符合輕癥胰腺炎，經內科保守治療痊愈，無外科手術及死亡病例。

1.2各項指標的判定標準

1.2.1PEPPEP診斷標準ERCP術后出現(xiàn)胰腺炎相關腹痛等臨床癥狀持續(xù)超過24 h，同時伴有血清淀粉酶超過正常上限的3倍[5-6]。

1.2.2膽總管直徑和膽結石大小測量為ERCP時常規(guī)記錄，其測量方式是ERCP術中以十二指腸鏡為標準所測得的膽總管最寬處的直徑和膽總管結石的最大經線。

1.2.3膽總管擴張程度分級因未檢索到相關分級標準，隨根據(jù)我中心ERCP經驗自擬：膽總管直徑（d）≤1.0 cm為正常，1.0 cm2.0 cm為重度擴張。

1.2.4插管困難指具有下列1 1項或多項者①十二指腸乳頭插管時間超過30 min；②使用針刀或三腔乳頭切開刀行乳頭預切開；③行針刀乳頭開窗術；④使用導絲占用法輔助插管；⑤導絲反復（超過3次）進入胰管。

1.2.5乳頭括約肌切開大小大切開是指切開長度到達乳頭部口側隆起，僅切開纏頭皺襞者為中切開，未切開纏頭皺襞者為小切開[7]。

1.3ERCP操作方法及所用器械

ERCP所用內鏡為奧林巴斯TJF-260V十二指腸鏡，操作時采用常規(guī)手法，波士頓科學黃斑馬導絲引導下用三腔乳頭切開刀行乳頭選擇性插管，愛爾博電切機混合電流行乳頭切開，根據(jù)結石大小及乳頭形態(tài)決定乳頭括約肌切開的大小，選用網籃和氣囊取石，預計結石無法取出時應用網籃機械碎石，取石后經驗性選擇是否放置鼻膽引流管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，統(tǒng)計學方法使用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量統(tǒng)計資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，統(tǒng)計學方法使用Mann Whitney U非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用病例數(shù)（百分比）表示，統(tǒng)計學方法用Pearson χ2檢驗。先對兩組資料進行單因素分析找出可能影響早期PEP的相關因素后，再將篩選后的指標帶入Logistic回歸進行多因素分析，找出影響PEP獨立危險因素。P <0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1PEP相關因素的單因素分析

2.1.1ERCPERCP術前相關因素與PEPPEP的關系①性別、年齡及煙酒嗜好的比較，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義；②伴隨胰膽疾?。喊橛心懩医Y石者在PEP組高于非PEP組，分別為43.5%（10/23）和24.3%（74/304），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043）；膽囊切除病史PEP組和非PEP組分別為30.4%（7/23）和30.0%（85/304），差異無統(tǒng)計學意義；既往胰腺炎病史者PEP組稍高于非PEP組（4.3%比2.3%），差異無統(tǒng)計學意義；③入院時血生化指標及術前用藥：PEP組血總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）低于非PEP組，差異均有統(tǒng)計學意義；谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在PEP組亦低于非PEP組，差異無統(tǒng)計學意義，但ALT和AST的P值已接近0.05，這可能提示，上述肝功指標越正常的患者，發(fā)生PEP的可能性就越大。血淀粉酶、脂肪酶、CA-199水平PEP組亦稍低，差異無統(tǒng)計學意義。ERCP術前是否應用抗菌藥、生長抑素及抑制胃酸分泌的藥物兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　ERCP術前相關因素與PEP

2.1.2ERCP術中所見及相關操作因素

PEP組合并乳頭旁憩室者占43.5%（10/23），非PEP組為41.4%（126/304），兩組相當。PEP組膽總管擴張者占73.9%（17/23），稍低于非PEP組的74.7%（227/304），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.936），但進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，PEP組膽管均為不擴張和輕度擴張，無中、重度擴張者，而非PEP組膽管中、重度擴張者占23.4%（71/304），差別接近統(tǒng)計學意義（P=0.052）。PEP組膽總管結石直徑偏小，無超過1.5 cm者，非PEP組結石大于1.5 cm者占13.8%（42/304），但差異無統(tǒng)計學意義。膽總管結石數(shù)目、十二指腸乳頭括約肌切開程度兩組間差異無統(tǒng)計學意義。PEP組插管困難者占21.7%（5/23），高于非PEP組的9.5%（29/304），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.135）。ENBD者PEP組為26.1%（6/23），低于非PEP組的40.8%（124/304），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.165）。見表2。

表2　ERCP術中相關因素與PEP

2.2ERCP術后PEP相關因素的多因素分析

上述單因素分析發(fā)現(xiàn)膽囊結石、血清TBIL、DBIL、GGT 4個因素與PEP有關，納入二元非條件Logistic回歸多因素分析，同時納入分析的還包括上述單因素分析發(fā)現(xiàn)的P值接近0.05的ALT、AST及膽總管擴張程度3項指標。結果發(fā)現(xiàn)，膽囊結石、膽總管擴張程度2個參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.027和0.040），其余指標差異無統(tǒng)計學意義，見表3。因此，認為膽囊結石、膽總管擴張程度為影響PEP發(fā)生的獨立危險因素。

表3　PEP影響因素二元非條件Logistic回歸分析

3　討論

本組PEP的發(fā)生率為7.%（23/327），與文獻報道的大致相似。對于PEP的發(fā)生機制，目前尚未有統(tǒng)一的認識。研究認為機械因素、化學因素、酶學因素、患者本身因素和操作因素等共同作用，導致了PEP的發(fā)生，其發(fā)生的關鍵在于梗阻導致的胰酶分泌和排泄障礙以及損傷后胰酶激活[8-9]。

本研究提示膽總管擴張程度對于PEP的發(fā)生有明顯影響。本組23例PEP患者中，膽總管6例正常（無擴張），17例輕度擴張，無1例中重度擴張者，即膽總管直徑越趨于正常，發(fā)生PEP的可能性越大。膽總管的寬度影響PEP的發(fā)生在既往多中心前瞻性研究中得到了不同程度的證實[10]?？紤]原因可能與膽總管直徑越正常，術中機械損傷引起的膽汁引流不暢越嚴重有關。且膽總管明顯增寬的患者，常常有較長時間的膽道梗阻，其內結石常常比較大，結石和梗阻引起的急慢性機械和化學性刺激使膽總管進行了重構（膽管擴張）和適應，這種重構和適應也很可能影響到了比鄰的十二指腸乳頭甚至胰管，使其對再次刺激（ERCP）有了耐受。本文單因素分析顯示肝功能（血清TBIL、ALT、AST、GGT）越趨于正常的患者，發(fā)生PEP的概率越高也符合類似情況，因臨床上發(fā)現(xiàn)這類膽總管結石患者膽總管擴張程度常不嚴重。換言之，患者肝功能越正常、膽汁淤積的程度越輕、膽道的解剖結構越正常，ERCP術后膽汁和胰液的引流通暢程度越容易受到影響，發(fā)生胰腺炎的可能性就越大。

本研究顯示膽囊結石者是影響PEP危險因素，也可能與上述膽管擴張程度有一定關系。原發(fā)性膽總管結石系指膽管內形成的結石，這種結石在膽管內存留的時間常較長，尤其是膽管擴張明顯者，膽管甚至比鄰的十二指腸乳頭和胰管已經發(fā)生了上述適應與重構。相反，膽管不擴張或輕度擴張的膽總管結石多半是膽囊結石排入到膽管引起的繼發(fā)性膽總管結石，膽囊結石的“突發(fā)性”進入，使得原本結構、功能“正常”的膽管突然發(fā)生結石崁頓和膽道梗阻時容易引起膽管的急性炎癥使得患者及時就醫(yī)，但此時結石在膽總管內的時間常較短，膽管對刺激的“耐受”與適應不足，擴張常不嚴重，再加上ERCP術中刺激造成的乳頭充血、水腫，使胰液流出不暢和胰酶激活，引發(fā)急性胰腺炎。但其確切機制尚不清楚，還需要進一步研究。

ERCP操作因素對PEP的影響文獻報道較多的是困難插管[2，11]，本研究也顯示出這種趨勢，PEP組插管困難者所占比例高于非PEP組（21.7%比9.5%），但未達到統(tǒng)計學意義，可能與病例數(shù)不夠大有一定關系，還需要進一步擴大樣本進行前瞻性對照研究。乳頭切開大小對PEP的影響文獻報道不多，本組PEP組均為中小切開，無大切開者，PEP的發(fā)生可能與切開不夠充分，局部水腫造成膽汁胰液引流不暢有關；同樣，ENBD所占比例在PEP組低于非PEP組（26.1%比40.8%），也說明PEP的發(fā)生可能與膽汁胰液引流不暢有關，這與文獻報道ENBD可有效預防高危人群PEP的發(fā)生率符合[12]。上述因素雖未達到統(tǒng)計學意義，但也應引起臨床重視。

多中心大樣本前瞻性研究報道患者的性別、年齡等自身因素對于PEP的發(fā)生有明確影響[13-14]，盡管機制并不太清楚，年輕女性是PEP的易感人群在國外已基本得到公認[15]，國內研究也發(fā)現(xiàn)女性是內鏡下乳頭球囊擴張術后PEP的危險因素[16]，本研究未發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律，也許與本文僅把EST這一項ERCP技術單獨進行分析有關。另外，不同中心ERCP術者手法特點不同、所選用器械與附件不一致、病例的地域分布不同等因素也可能對PEP的發(fā)生帶來影響，這也說明PEP的發(fā)生原因具有相當復雜性，這一領域雖然眾多專家進行了多年的研究，仍需進行深入探討。

[1]COTTON P B, GARROW D A, GALLAGHER J, et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(1): 80-88.

[2]徐特, 王靜, 李運紅, 等. 經內鏡逆行胰膽管造影術后并發(fā)胰腺炎的危險因素分析[J]. 中華消化內鏡雜志, 2014, 31(9): 503-507.

[3]蘇秀麗, 高強, 張英劍. 吲哚美辛栓劑預防經內鏡逆行胰膽管取石術后胰腺炎的療效觀察[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(4): 411-413.

[4]尹延偉, 張金泉, 孫倩倩, 等. ERCP聯(lián)合EST治療與患者術后發(fā)生急性胰腺炎關系的Meta分析[J]. 循證醫(yī)學, 2014, 14(1): 57-60.

[5]中華醫(yī)學會消化內鏡學分會中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病專業(yè)委員會.內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎藥物預防專家共識意見(2015年,上海)[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(12): 794-799.

[6]COTTON P B, EEHMAN G, VENUES J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 1991, 37(3): 383-393.

[7]李兆申, 許國銘. ERCP基本技術與臨床應用[M]. 第1版. 山東科學技術出版社, 2011: 82-85.

[8]LORGULECU A, SANDU I, TUREN F, et al. Post-ERCP acute pancreatitis and its risk factors[J]. J Med Life, 2013, 6(1): 109-113.

[9]COTE G A, SAGI S V, SCHMIDT S E, et al. Early measures of hemoconcentration and inflammation are predictive of prolonged hospitalization from post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Pancreas, 2013, 42(5): 850-854.

[10]SHERMAN S, RUFFOLO TA, HAWES R H, et al. Complications of endoscopic sphincterotomy a prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of oddi dysfunction and nondilated bile ducts[J]. Gasteroenterology, 1991, 101(4): 1068-1075.

[11]WANG P, LI Z S, LIU F, et a1. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104(1): 31-40.

[12]陳徐艱, 沈亦鈺, 鐘征翔. 鼻胰管引流在預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎中的研究[J]. 中華消化雜志, 2013, 33(4): 248-252.

[13]CHENG C L, SHERMAN S, WATKINS J L, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(1): 139-147.

[14]WILLIAMS E J, TAYLOR S, FAIRCLOUGH P, et al. Risk factors for complication following ERCP: results of a large-scale, prospective multicenter study[J]. Endoscopy, 2007, 39(9): 793-801.

[15]李曉青, 錢家鳴. 歐洲消化內鏡學會2014年6月指南更新:經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的預防[J]. 臨床肝膽病雜志, 2014, 30(12): 1236-1239.

[16]劉建強, 李達周, 張志堅, 等. 青年患者內鏡下乳頭球囊擴張術后胰腺炎的危險因素分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2015, 15(3): 154-157.

（吳靜編輯）

Analysis of infl uence factors of post-endoscopic sphincterotomy pancreatitis for choledocholithiasis

Yan-hua Fan, Hong-fei Liu, Long Fang, Shi-yu Du, Chun Gao, Xue-fei Sha
(Department of Gastroenterology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To evaluate the infl uence factors of post-ERCP pancreatitis (PEP). Methods Clinical data of 327 patients underwent endoscopic sphincterotomy (EST) for management of choledocholithiasis was analyzed retrospectively. All the patients were divided into PEP group (23 cases) and non-PEP group (304 cases). More than 20 indicators such as clinical manifestation, accompanying diseases, serum biochemical levels, diffi cult cannulation, bile duct diameter, stone size and number, sphincterotomy size, ENBD, and premedication were statistically analyzed. Results The PEP rate was 7.0 %. Univariate analysis showed PEP seems to be associated with serum total bilirubin, direct bilirubin, alanine transaminase, aspartate transaminase, gamma-glutamyltransferase, triglyceride, bile duct diameter and cholecystolithiasis. Ultivariate logistic regression indicated only cholecystolithiasis and bile duct diameter are independent infl uence factors of PEP. Conclusion EST patients with Cholecystolithiasis and normal or slight dilation of common bile duct are more likely to have post-ERCP pancreatitis.

post-ERCP pancreatitis; choledocholithiasis; endoscopic sphincterotomy; infl uence factor

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.011

1007-1989（2016）11-0046-05

R576

A

2016-05-19