項(xiàng)海飛，林仙菊

[浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 麻醉科，浙江 臺州 317000]

右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜在內(nèi)鏡下食管胃底靜脈套扎術(shù)中的應(yīng)用

項(xiàng)海飛，林仙菊

[浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 麻醉科，浙江 臺州 317000]

目的探討右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈套扎術(shù)（EVL）的有效性與安全性。方法 擬行EVL術(shù)的肝硬化患者80例，隨機(jī)分成右美托咪定聯(lián)合芬太尼組DF組和芬太尼組F組，每組各40例，兩組患者術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿10 ml表面麻醉，DF組術(shù)前10 min始勻速靜脈泵入0.5μg/kg右美托咪定，術(shù)前2 min緩慢靜脈推注芬太尼0.5μg/kg，F(xiàn)組術(shù)前2 min緩慢靜脈推注芬太尼0.5μg/kg，記錄兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)中不良反應(yīng)、患者的術(shù)中反應(yīng)程度、患者滿意度和操作醫(yī)生的滿意度，操作時間。結(jié)果 DF組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分大于F組，患者的滿意度、操作醫(yī)生的滿意度均優(yōu)于F組，手術(shù)時間DF組小于F組，不良反應(yīng)兩組相似。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于EVL安全有效，優(yōu)于單用芬太尼。

右美托咪定；芬太尼；靜脈套扎術(shù)；鎮(zhèn)靜

門脈高壓繼發(fā)食管胃底靜脈曲張可致血管破裂出血，危及患者生命，經(jīng)內(nèi)鏡食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）是預(yù)防再出血的有效治療方法[1-2]，但操作本身可引起劇烈的惡心、嘔吐等不適，并且可引起術(shù)中出血[3]。許多患者因?yàn)椴贿m而術(shù)中配合較差，甚至不愿接受手術(shù)治療。丙泊酚鎮(zhèn)靜被認(rèn)為是有效的鎮(zhèn)靜方法，但是丙泊酚深度鎮(zhèn)靜時患者喪失咳嗽吞咽等保護(hù)性反射，術(shù)中一旦發(fā)生出血可致返流誤吸威脅患者生命，右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素能受體α2激動劑，具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，其在清醒氣管插管鎮(zhèn)靜中應(yīng)用，具有較好的鎮(zhèn)靜、遺忘和舒適性，但在EVL術(shù)中應(yīng)用尚無文獻(xiàn)報(bào)道，本研究觀察右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜和單用芬太尼用于EVL術(shù)鎮(zhèn)靜的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)本院倫理委員會同意后，選擇2014年12月-2016年4月在我院住院的肝硬化患者Child分級為A和B級，排除年齡小于18周歲，大于70歲，口服β受體阻滯劑、慢性心衰、慢性阻塞性肺病和術(shù)前竇性心動過緩（心率小于60次/min），所有病例在術(shù)前1或2個月有出血?dú)v史，擬行EVL術(shù)預(yù)防再出血，共有80例患者納入研究，80例患者隨機(jī)分成右美托咪定聯(lián)合芬太尼組（DF）和芬太尼（F）組。DF組男31例，女9例，Child分級A級23例，B級17例，年齡為（52.45±7.60）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.05±3.50）kg/m2；F組男27例，女13例，Child分級A級21例，B級19例，年齡為（53.15±8.60）歲，BMI為（21.42±2.60）kg/m2，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2EVL術(shù)實(shí)施

使用Olympus直徑9.8 mm標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡，采用Willson-Cook六連環(huán)套扎器，所有手術(shù)由具有十年以上內(nèi)鏡下操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，使用六連發(fā)套環(huán)，定義進(jìn)鏡為手術(shù)開始，鏡頭從口腔完全退出為手術(shù)結(jié)束。

1.3麻醉方法

兩組患者術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿10 ml表面麻醉，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入2 L/min的氧氣，右美托咪定配置成4μg/ml，DF組術(shù)前10 min始勻速靜脈經(jīng)微量輸注泵泵入0.5μg/kg右美托咪定，右美托咪定的配置濃度為4μg/ml，術(shù)前2 min靜脈緩慢推注芬太尼0.5μg/kg，F(xiàn)組術(shù)前10 min始勻速靜脈泵入等容量生理鹽水，容量根據(jù)0.5μg/kg的右美托咪定用量換算成注藥速率，藥物由另一名護(hù)士術(shù)前配置完成，不參與手術(shù)過程，護(hù)士配置完成后根據(jù)隨機(jī)分組發(fā)放給麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生均不知所使用的藥物，兩組術(shù)前2 min緩慢靜脈推注芬太尼0.5μg/kg。進(jìn)鏡時如患者反應(yīng)激烈，囑患者深呼吸調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏配合。所有患者均完成手術(shù)過程。

1.4監(jiān)測與記錄

麻醉醫(yī)生記錄手術(shù)時間、患者進(jìn)鏡前及術(shù)畢Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)中不良反應(yīng)包括脈搏血氧飽和低于90%，竇性心動過緩（小于60次/min），突發(fā)出血。患者的術(shù)中反應(yīng)評分，待患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分小于等于2分，吸空氣下脈搏血氧飽和度大于等于95%送返病房。

采用Ramsay評分評定患者的鎮(zhèn)靜程度，1分為患者焦慮和煩躁不安；2分為安靜合作，定向準(zhǔn)確；3分為僅對指令有反應(yīng)；4分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時反應(yīng)敏捷；5分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時反應(yīng)遲鈍；6分為入睡，對刺激無反應(yīng)。

中介紹的SERGIO[4]的方法對患者反應(yīng)分四肢肌肉活動、患者哭叫和惡心嘔吐3個方面評價(jià)，評分如下表，并對各項(xiàng)分值求和：①四肢肌肉：1分：四肢肌肉完全放松；2分：手略微運(yùn)動，無足部運(yùn)動；3分：手指肌肉緊張，有蹬腿動作；4分：握拳有蹬腿動作；5分：有試圖拔鏡動作；②患者哭叫：1分：安靜的呼吸，沒有哭泣；2分：分流淚但未出聲、喘氣；3分：呻吟；4分：哭；5分：大叫；③惡心嘔吐反應(yīng)：1分：無惡心嘔吐；2分：嘔吐動作只有一陣；3分：嘔吐動作有兩陣；4分：嘔吐動作大于等于三陣；5分：持續(xù)惡心嘔吐；④內(nèi)鏡操作醫(yī)生的滿意度：0分為能想象的最不滿意，100分為最滿意，請操作醫(yī)生用數(shù)字評價(jià)滿意程度；⑤術(shù)后第2天訪視患者滿意度：0分為最不滿意，100分為最滿意，請患者用數(shù)字評價(jià)操作過程的滿意程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、患者滿意度評分、醫(yī)生滿意度評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組間患者滿意度、醫(yī)生滿意度DF組優(yōu)于F組、手術(shù)時間DF組小于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分DF組優(yōu)于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組間患者及醫(yī)生滿意度評分、手術(shù)時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

表1　兩組間患者及醫(yī)生滿意度評分、手術(shù)時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

組別手術(shù)時間/min患者滿意度/分進(jìn)鏡前Ramsay鎮(zhèn)靜評分/分退鏡后Ramsay鎮(zhèn)靜評分/分醫(yī)生滿意度/分DF組（n =40）6.77±1.8373.70±12.903.72±0.642.50±0.7173.20±15.00 F組（n =40）9.10±1.7352.50±13.502.22±0.691.52±0.5548.50±12.70 t值-6.828.2611.468.259.47 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.2兩組患者反應(yīng)、不良反應(yīng)、術(shù)中情況恢復(fù)時間比較

術(shù)中患者反應(yīng)評分F組大于DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無低血氧飽和度（<90%）和出血大于10 ml發(fā)生，兩組套圈個數(shù)相同。見表2。

表2　兩組間患者術(shù)中反應(yīng)及不良反應(yīng)比較

3　討論

肝硬化患者行EVL術(shù)是有效地預(yù)防再出血方法，部分患者可能重復(fù)接受手術(shù)。EVL術(shù)中內(nèi)鏡操作不適感強(qiáng)烈，可引起患者焦慮、惡心嘔吐，導(dǎo)致食管黏膜及曲張血管的損傷[5]，并可繼發(fā)交感神經(jīng)興奮而使血壓升高[2]增加心腦血管意外的可能；許多患者因?yàn)榭謶侄芙^接受手術(shù)。給患者適度鎮(zhèn)靜提高舒適度，可使患者更愿意接受手術(shù)、配合手術(shù)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。理想的EVL術(shù)鎮(zhèn)靜在提供患者安全、舒適的鎮(zhèn)靜條件的同時保持患者的咽喉咳嗽反射，以減少操作過程中出血意外導(dǎo)致的窒息可能并且蘇醒迅速。麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生一直努力探索尋找EVL術(shù)恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方法。

咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥配伍方法被應(yīng)用于肝硬化患者[4-6]并審慎地將部分鎮(zhèn)靜方法用于EVL術(shù)[7]。丙泊酚鎮(zhèn)靜操作方便、快捷、不良反應(yīng)少，仍然是一般內(nèi)鏡檢查中最為舒適的鎮(zhèn)靜藥物選擇[8]，但該鎮(zhèn)靜方式難以控制深度，術(shù)中一旦

出血，患者吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射消失易發(fā)生誤吸。咪唑安定鎮(zhèn)靜作用時間較長，且可抑制呼吸，可能與蘇醒時間延長有關(guān)[6，9]。右美托咪定是μ2受體激動劑，具有中樞鎮(zhèn)靜作用[10]，還可減少腺體分泌，小劑量及中等劑量應(yīng)用時不抑制呼吸[11-13]，沈社良等[14-15]將其應(yīng)用于清醒氣管插管，發(fā)現(xiàn)可以有效地減少惡心嘔吐等反應(yīng)，提供較為舒適的麻醉效果。芬太尼是一類μ受體激動劑，有鎮(zhèn)痛作用，可以減少進(jìn)鏡過程中引起的疼痛不適和應(yīng)激反應(yīng)，但其鎮(zhèn)靜作用較弱，使用量大時可能抑制呼吸。本文探索右美托咪定聯(lián)合芬太尼使用于EVL術(shù)患者，與單用芬太尼清醒鎮(zhèn)靜比較，聯(lián)合使用右美托咪定患者術(shù)中反應(yīng)更小、操作醫(yī)生滿意度、患者滿意度更高、鎮(zhèn)靜程度更高，而術(shù)中低氧血癥、出血等不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯差異。本研究中兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)榛颊叩膼盒?、體動等術(shù)中反應(yīng)大時，需要操作醫(yī)生與患者不斷交流，交代如何配合，這個過程轉(zhuǎn)移了操作醫(yī)生的部分注意力，劇烈的嘔吐動作迫使醫(yī)生中斷操作，而患者鎮(zhèn)靜深度適宜的情況下，醫(yī)生操作流暢，同時醫(yī)生的滿意度也獲得提高。本文參考文獻(xiàn)SERGIO[4]做法嘗試采用評分法評價(jià)患者對于內(nèi)鏡下操作的不適反應(yīng)，考慮了四肢肌肉張力、惡心嘔吐動作及哭泣喊叫等情緒反應(yīng)，優(yōu)勢在于相對量化患者不適反應(yīng)，并且有客觀指標(biāo)，減少主觀評價(jià)對試驗(yàn)結(jié)果的影響。

右美托咪定短時間內(nèi)使用可能產(chǎn)生高血壓和心動過緩等不良反應(yīng)[11，16]。本研究采用小劑量0.5μg/kg 10 min內(nèi)緩慢微泵泵入，DF組有3例發(fā)生竇性心動過緩，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并未發(fā)現(xiàn)這種差異，這與PENG等[17]的研究結(jié)果一致，提示小劑量的右美托咪定經(jīng)靜脈緩慢輸入對血壓和心率的影響較小。COOPER等[18]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜行經(jīng)食道超聲檢查，也獲得了較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)參數(shù)。

考慮藥物代謝[19]影響，本研究暫未納入Child C級及年齡大于70歲的患者，術(shù)后所有患者隨訪，神志清楚，無昏迷發(fā)生。按照Ramsay鎮(zhèn)靜評分小于等于2分，吸空氣下脈搏血氧飽和度大于等于95%送返病房的標(biāo)準(zhǔn)，DF組患者在內(nèi)鏡中心停留的時間長于F組，最長的時間為15 min，提示右美托咪定的使用可能增加內(nèi)鏡中心停留時間，但所有患者蘇醒期未發(fā)生窒息，沒有顯著增加護(hù)理工作量。本研究未涉及年齡小于18歲和大于70歲人群及Child C級患者，樣本總數(shù)較少，右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜在這些特殊人群中的應(yīng)用是今后研究的方向。

綜上所述，探索采用芬太尼復(fù)合右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜EVL術(shù)患者，安全有效，不良反應(yīng)少，可在臨床推廣使用。

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（吳靜編輯）

Application of Dexmedetomidine combined with Fentanyl sedation in endoscopic variceal ligation

Hai-fei Xiang, Xian-ju Lin
[Department of Anesthesiology, Enze Hospital, Taizhou Enze Medical Center (Group), Taizhou, Zhejiang 317000, China]

Objective To investigate the effectiveness and safety of Dexmedetomidine combined with Fentanyl sedation in endoscopic variceal ligation (EVL). Method 80 patients with liver cirrhosis underwent EVL were randomly divided into Dexmedetomidine combined with Fentanyl (DF group) and Fentanyl group (F group). All the the patients were given oral Lidocaine plasmagel 10 ml for surface anesthesia ten mintues before EVL. DF group then

intravenous infusion of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg in ten minutes by infusion pump and slow intravenous injection of Fentanyl 0.5 μg/kg 2 minutes before EVL; F group

intravenous infusion of the same volume of normal saline of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg in ten minutes by infusion pump and slow intravenous injection of Fentanyl 0.5 μg/kg 2 minutes before EVL. Ramsay sedation score, patient’s adverse reactions, intraoperative reaction score, patient’s satisfaction score, operation doctor satisfaction score, operation time were recorded. Results Patients Ramsay score in DF group was higher than F group, patient satisfaction, operation doctor satisfaction score were better than the F group, the operation time DF group was less than that of group F. Adverse reactions were similar in the two groups. Conclusion Conscious sedation of Dexmedetomidine combined with Fentanyl for EVL is safe and effective, which is better than use Fentanyl alone.

Dexmedetomidine; Fentanyl; variceal ligation; sedation

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.010

1007-1989（2016）11-0042-04

R619

A

2016-07-08