陳實(shí)，李承紅

[江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430000]

電子支氣管鏡在重癥破傷風(fēng)合并肺部感染患者中的應(yīng)用觀(guān)察

陳實(shí)，李承紅

[江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430000]

目的探討電子支氣管鏡在重癥破傷風(fēng)合并肺部感染患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)重癥破傷風(fēng)合并肺部感染的58例患者行床旁電子支氣管鏡檢查和肺泡灌洗及局部用藥治療，對(duì)其血?dú)夥治鲋笜?biāo)、急性生理與慢性健康-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分及臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分的變化進(jìn)行前后自身對(duì)照，并觀(guān)察其插管時(shí)間，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率。結(jié)果58例重癥破傷風(fēng)合并肺部感染患者經(jīng)電子支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗，癥狀均改善；治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、APACHE-Ⅱ評(píng)分及CPIS評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。結(jié)論電子支氣管鏡在重癥破傷風(fēng)合并肺部感染患者的救治中是一種安全、有效的治療手段。

電子支氣管鏡；重癥破傷風(fēng)；肺部感染

破傷風(fēng)是革蘭陽(yáng)性梭形芽胞桿菌引起的一種嚴(yán)重特異性感染，病情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)70.0%[1]。由于破傷風(fēng)患者常發(fā)生呼吸肌麻痹，需行氣管切開(kāi)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，而呼吸肌麻痹、氣管切開(kāi)后易合并重癥肺部感染。我院自2009年以來(lái)，對(duì)重癥破傷風(fēng)合并肺部感染的患者行氣管切開(kāi)和常規(guī)治療，配合電子支氣管鏡鏡下吸痰、肺泡灌洗及局部用藥治療取得一定的療效，減少重癥破傷風(fēng)患者的并發(fā)癥，提高治愈率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為我院自2009年1月-2015年11月診斷為重癥破傷風(fēng)行氣管切開(kāi)后合并有肺部感染的患者58例。重癥破傷風(fēng)的診斷符合破傷風(fēng)Ablett分級(jí)中的Ⅲ、Ⅳ級(jí)[2]。所有患者均行電子支氣管鏡檢查和肺泡灌洗及局部用藥治療。其中，男37例，女21例，年齡27～86歲，平均（58.80±16.50）歲。感染破傷風(fēng)的原因除1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)外其余均為外傷。本組受傷至破傷風(fēng)發(fā)病的時(shí)間7～30 d，平均（19.14±6.75）d。

1.2治療方法

除按破傷風(fēng)常規(guī)治療方案治療[3]外，均行氣管切開(kāi)，并加予電子支氣管鏡下吸痰及灌洗治療。

1.3電子支氣管鏡診治方法

所有病例的電子支氣管鏡檢查、治療均在床旁進(jìn)行。按常規(guī)電子支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，采用Olympus BF1T260電子支氣管鏡；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)前4 h停止鼻飼；插入前向氣管內(nèi)滴入2.0%利多卡因2～5 ml局部麻醉；邊插入邊吸痰，并留取氣管腔內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)檢查，同時(shí)，進(jìn)行各葉段支氣管的常規(guī)檢查。用0.9%氯化鈉注射液10 ml輪流沖洗各段支氣管，總量為50～100 ml，立即用50～100 mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0.0%～60.0%。之后配制灌洗液（0.9%生理鹽水10～20 ml+慶大霉素4～8萬(wàn)u+地塞米松5～10 mg）對(duì)感染最嚴(yán)重部位進(jìn)行注藥。若檢查過(guò)程中血氧飽和度低于90.0%，則退出電子支氣管鏡，予呼吸機(jī)提供純氧，待血氧飽和度穩(wěn)定后繼續(xù)電子支氣管鏡治療，反復(fù)灌洗直至灌洗液基本清亮為止。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗治療前及治療后2 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH值、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）]；經(jīng)治療前及治療后1周急性生理與慢性健康-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score， CPIS）；電子支氣管鏡深部取痰培養(yǎng)及常規(guī)吸痰痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比；插管時(shí)間以及不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后臨床癥狀及體征比較

58例患者住院時(shí)間為（23.80±7.40）d，其中2例死亡，56例痊愈出院，治愈率96.6%。58例患者中有18例患者行2次支氣管鏡診治，16例患者行3次支氣管鏡檢查。經(jīng)治療后所有患者臨床癥狀改善，痰量明顯減少，肺部啰音減少或消失，操作結(jié)束后SaO2均能達(dá)到96.0%以上。吸痰后按照經(jīng)電子支氣管鏡取得的病原學(xué)診斷給予針對(duì)性的抗菌藥治療，體溫下降至正常，白細(xì)胞下降，床旁胸片提示肺部滲出較前有吸收。

58例患者中有28例患者在經(jīng)電子支氣管鏡直視下見(jiàn)主氣管處被若干干結(jié)的痰、血痂阻塞，吸出后外周血氧飽和度立即改善。2例經(jīng)幾次電子支氣管鏡吸痰后，雖肺部感染有改善，但終因患者因高齡，基礎(chǔ)病情嚴(yán)重，終合并臟器功能衰竭死亡。

2.2治療前后血?dú)夥治霰容^

經(jīng)電子支氣管鏡治療前及治療后2 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲋兄饕笜?biāo)較治療前均獲得明顯改善（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3治療前后APACHE-II評(píng)分和CPIS評(píng)分比較

對(duì)行電子支氣管鏡下治療的破傷風(fēng)合并肺部感染患者治療前和治療1周后進(jìn)行APACHE-Ⅱ評(píng)分和CPIS評(píng)分并比較，治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分和CPIS評(píng)分較治療前有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4電子支氣管鏡深部取痰培養(yǎng)及常規(guī)吸痰痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

對(duì)行電子支氣管鏡取深部痰培養(yǎng)及常規(guī)經(jīng)氣管套管內(nèi)吸痰留取痰培養(yǎng)陽(yáng)性率進(jìn)行比較，支氣管鏡深部痰培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)氣管套管內(nèi)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表1　電子支氣管鏡治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表1　電子支氣管鏡治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

時(shí)間pH值PaO2/mmHgPaCO2/mmHgSaO2/%治療前7.28±0.1256.30±10.8655.76±10.3380.28±9.87治療2 h后7.34±0.0888.72±12.7738.62±8.9994.32±13.24 t值3.1714.739.536.47 P值0.0020.0000.0000.000

表2　治療前后APACHE-II評(píng)分和CPIS評(píng)分比較（分，±s）

表2　治療前后APACHE-II評(píng)分和CPIS評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間APACHE-Ⅱ評(píng)分CPIS評(píng)分治療前12.28±2.465.02±1.21治療1周后6.46±1.691.12±0.52 t值14.8522.55 P值0.0000.000

表3　電子支氣管鏡深部取痰培養(yǎng)及常規(guī)吸痰痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

2.5插管時(shí)間與不良反應(yīng)

插管時(shí)間4～18 d，平均（7.50±3.46）d。58例患者均未出現(xiàn)電子支氣管鏡相關(guān)的不良反應(yīng)。

3　討論

重癥破傷風(fēng)患者常發(fā)生呼吸肌麻痹，在救治中需持續(xù)使用鎮(zhèn)靜及解痙藥物控制痙攣，這些因素可使患者咳嗽反射減弱，排痰能力降低，支氣管深部易堆積痰液，并發(fā)重癥肺部感染[4]，故重癥破傷風(fēng)患者需及早行氣管切開(kāi)輔助通氣[5]，而行氣管切開(kāi)后呼吸道的自然防御能力降低，氣道黏膜損傷，可能加重肺部感染。同時(shí)在常規(guī)的氣管套管內(nèi)吸痰，不能進(jìn)到肺段以下支氣管，痰液引流不徹底，且?guī)в忻つ啃?，易造成支氣管黏膜損傷出血，本研究發(fā)現(xiàn)有28例患者在經(jīng)電子支氣管鏡直視下見(jiàn)主氣管處被若干干結(jié)的痰、血痂阻塞氣道。

電子支氣管鏡能夠直視管腔，達(dá)到3或4級(jí)支氣管，經(jīng)過(guò)反復(fù)灌洗可以更好地清除阻塞呼吸道的黏稠分泌物，引流充分，損傷小[6]。本研究58例患者經(jīng)治療后全組病例臨床癥狀有改善，床旁胸片提示肺部滲出較前有吸收，PaO2、血氧飽和度明顯改善，說(shuō)明常規(guī)吸痰留取痰液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率低，楊歡等[7]報(bào)道在氣管切開(kāi)患者中常規(guī)吸痰管及支氣管鏡分別留取痰液行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率分別為66.7%和81.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于存在氣管切開(kāi)后合并肺部感染的患者，留取深部痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，可提高準(zhǔn)確性及敏感性，對(duì)臨床用藥有更好的指導(dǎo)意義[8]。本研究中常規(guī)吸痰陽(yáng)性率為30.2%，經(jīng)電子支氣管鏡深部取痰培養(yǎng)陽(yáng)性59.3%，其陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)吸痰，與其他研究相符，說(shuō)明用支氣管鏡留取分泌物臨床意義大。

APACHE-Ⅱ評(píng)分可用于評(píng)估患者的的病情、預(yù)測(cè)出院率及病死率[9-10]，CPIS評(píng)分可用于指導(dǎo)臨床治療并判斷預(yù)后[11]，兩者均為目前臨床上應(yīng)用廣泛的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但未見(jiàn)有該評(píng)分在破傷風(fēng)患者中的報(bào)道。本觀(guān)察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)支氣管鏡治療后APACHEⅡ及CPIS評(píng)分均有下降，提示經(jīng)支氣管鏡治療可改善患者病情及預(yù)后。

支氣管鏡為介入性操作，研究表明并發(fā)癥的發(fā)生率0.5%～30.8%不等[12-13]，本研究對(duì)破傷風(fēng)患者共行108例次電子支氣管鏡檢查，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。筆者的體會(huì)是完善的術(shù)前準(zhǔn)備，操作者動(dòng)作熟練、迅速，可最大程度減少對(duì)支氣管的刺激；支氣管鏡可由氣管套管進(jìn)入氣道內(nèi)，不需要停用呼吸機(jī)，可保障通氣；在操作過(guò)程中做好患者監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)明顯改變，應(yīng)立即退出支氣管鏡，待患者穩(wěn)定后再繼續(xù)操作。

綜上所述，通過(guò)對(duì)58例氣管切開(kāi)后破傷風(fēng)合并肺部感染患者行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療的觀(guān)察，電子支氣管鏡治療此類(lèi)患者能夠很好地改善臨床癥狀，控制肺部感染，改善通氣，更有利于準(zhǔn)確得出病原菌陽(yáng)性結(jié)果，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Application of electron bronchoscopy in severe tetanus complicated with pulmonary infection

Shi Chen, Cheng-hong Li
(Department of Respiratory Medicine, the Sixth Hospital affi liated to Jianghan University, Wuhan, Hubei 430000, China)

Objective To investigate the application of electron bronchoscopy in severe tetanus complicated with pulmonary infection. Methods 58 patients with severe tetanus complicated with pulmonary infection underwent bedside electronic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage, then compare the blood gas analysis index, APACHE-Ⅱ scores and the CPIS changes before and after bronchoscopy procedure, and observe the intubation time. Results After bronchoscope sputum and bronchoalveolar lavage, all 58 patients’ symptoms were improved; after treatment, blood gas analysis index, APACHE-Ⅱ score and the CPIS were improved signifi cantly (P < 0.05).Conclusion Electron bronchoscopy is a safe and effective method in treatment of severe tetanus complicated with pulmonary infection.

electron bronchoscopy; severe tetanus; pulmonary infection

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.008

1007-1989（2016）11-0034-04

R633.1

A

2016-05-18

李承紅，E-mail：15827636399@163.com