于航娜 申智慧 何 瑾

河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 鄭州 450008

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針對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位性神經(jīng)損傷的護(hù)理干預(yù)

于航娜 申智慧 何 瑾

河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 鄭州 450008

目的 探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位性神經(jīng)損傷的護(hù)理干預(yù)效果。方法 選取2013-2016年在我院行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的108例患者，隨機(jī)分為護(hù)理組和對(duì)照組，各54例，護(hù)理組行綜合護(hù)理，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，對(duì)比2組術(shù)后發(fā)生體位性神經(jīng)損傷情況。結(jié)果 護(hù)理組術(shù)后發(fā)生體位性神經(jīng)損傷1例，對(duì)照組13例，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療后給予綜合護(hù)理可顯著減少術(shù)后體位性神經(jīng)損傷的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后效果和生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

腹腔鏡直腸癌；體位性神經(jīng)損傷；護(hù)理干預(yù)

體位性神經(jīng)損傷主要是由于患者在較長時(shí)間下處于一種強(qiáng)迫性體位，從而使患者在麻醉或昏迷狀態(tài)由于肢體不適，發(fā)生的神經(jīng)叢損傷[1]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)所需時(shí)間較長，患者采取頭低腳高體位，該體位在臨床上很容易發(fā)生由于擺放不當(dāng)誘發(fā)神經(jīng)損傷；另外肢體長時(shí)間處于不正確的位置，受到壓迫且無法告知醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)而導(dǎo)致患者神經(jīng)組織供血不足而受損[2]。本文擬探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位性神經(jīng)損傷的護(hù)理干預(yù)效果，選取我院2013-01-2016-01收治的108例行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的患者，進(jìn)行不同方法的護(hù)理干預(yù)，分析對(duì)比其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-01-2016-01在我院接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)的108例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為護(hù)理組和對(duì)照組各54例。護(hù)理組男33例，女21例；年齡21～82歲，平均(45.4±6.3)歲；手術(shù)時(shí)間2.5～6 h，平均(3.7±0.8)h。對(duì)照組男38例，女16例；年齡22～81歲，平均(48.4±5.1)歲；手術(shù)時(shí)間3～6 h，平均(4.1±0.6)h。2組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 護(hù)理方法 對(duì)照組術(shù)后實(shí)施臨床常規(guī)護(hù)理，護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理。主要包括：在接受手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)由2名護(hù)士進(jìn)行體位安置，患者采取仰臥位，調(diào)整肢托的高度，肢托上放置軟墊；手術(shù)麻醉前，使患者配合將手術(shù)部位放置于托架上，根據(jù)患者的舒適程度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，同時(shí)確保其位于功能位置，應(yīng)在腹腔氣腹穿刺成功后給予頭低足高的體位，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)將肢體放平，在體位放置好之后，要重新檢查患者的身體情況和軟組織功能的完整性。加強(qiáng)患者在手術(shù)過程中的監(jiān)護(hù)，由于患者處于麻醉狀態(tài)，對(duì)于體位的不適應(yīng)不能進(jìn)行描述，所以護(hù)理人員在護(hù)理過程中要時(shí)刻注意觀察患者肢體的血液循環(huán)情況，注意患者的神經(jīng)受壓情況和牽拉程度。另外針對(duì)于有心血管疾病或代謝性疾病的患者，要加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理，防止患者體位損傷發(fā)生。同時(shí)要加強(qiáng)手術(shù)過程中的保暖措施，防止因低溫誘發(fā)的神經(jīng)營養(yǎng)障礙。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比2組患者術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷和腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率，以此評(píng)判綜合護(hù)理對(duì)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位性神經(jīng)損傷的預(yù)后效果。

2 結(jié)果

護(hù)理組術(shù)后發(fā)生體位性神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率1.85%，對(duì)照組13例，發(fā)生率為24.07%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者體位性神經(jīng)損傷比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05

3 討論

神經(jīng)具有一定的承壓能力，當(dāng)對(duì)其周圍組織結(jié)構(gòu)和物質(zhì)給予神經(jīng)的壓力超過一定值(30 mmHg)，且該壓力持續(xù)超過1 h后就會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)和相關(guān)的傳導(dǎo)功能出現(xiàn)不同程度的損傷。當(dāng)這一壓力超過神經(jīng)所能承受的最大生理限度時(shí)，神經(jīng)外膜和束膜最早開始承受該壓力，其表面將會(huì)呈現(xiàn)出壓迫性的凹陷，隨著該壓力的持續(xù)增加和受壓時(shí)間的增長，神經(jīng)內(nèi)膜及髓鞘就會(huì)受到影響，髓鞘將會(huì)脫失，軸突將會(huì)暴露。當(dāng)該壓迫去除后2～3周時(shí)，髓鞘方可再生。但如果處于壓迫體位的時(shí)間過久，且持續(xù)發(fā)生水腫現(xiàn)象、局部代謝紊亂或周圍結(jié)締組織出現(xiàn)增生，致使瘢痕形成，出現(xiàn)上述情況時(shí)，即便解除體位壓迫，神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)也將很難恢復(fù)。

體位性神經(jīng)損傷指患者在麻醉或昏迷狀態(tài)中，長時(shí)間處于強(qiáng)迫體位，對(duì)神經(jīng)造成壓迫，進(jìn)一步產(chǎn)生神經(jīng)損傷，其中典型的體位性神經(jīng)損傷包括臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷和腓總神經(jīng)損傷。其中患者發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的主要機(jī)制是由于當(dāng)機(jī)體上肢處于正常體位時(shí)，臂叢神經(jīng)是處于一種松弛的狀態(tài)。然而當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)，上肢將會(huì)處于過度外旋的狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間較長，從而導(dǎo)致臂叢神經(jīng)中主要的神經(jīng)干或某一束神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)損傷中最常見即為牽拉損傷，其主要的損傷部位為束神經(jīng)、腋神經(jīng)或橈神經(jīng)近端處[3- 4]。另外在手術(shù)過程肩托的擺放位置太高或太低也會(huì)對(duì)臂叢神經(jīng)產(chǎn)生壓迫造成損傷。橈神經(jīng)損傷的機(jī)制主要是：橈神經(jīng)屬于臂叢后束的延續(xù)部分，從腋動(dòng)脈后面斜向下外方延續(xù)。但在經(jīng)過肱骨后方時(shí)，由于橈神經(jīng)與肱骨中段骨面相連緊密，兩者在橈骨骨面處沒有軟組織進(jìn)行緩沖，因此特別易受到外力的損傷。肱三頭肌、腕伸肌、指肌、旋后肌和拇伸肌等均由橈神經(jīng)支配，橈神經(jīng)屬于典型的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。在手術(shù)過程中上肢保持長時(shí)間的外展位，或者臂叢神經(jīng)1段和3段后面直接接觸在較硬手術(shù)臺(tái)緣上時(shí)，均會(huì)造成橈神經(jīng)損傷[5]。

臨床上發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的主要機(jī)制為：腓總神經(jīng)作為坐骨神經(jīng)的一個(gè)分支，當(dāng)其在繞過腘窩外側(cè)部位后將環(huán)繞通過腓骨頸處部位時(shí)，將會(huì)分為腓深和腓淺神經(jīng)。腓總神經(jīng)緊密的與其周圍組織結(jié)構(gòu)連接，較難發(fā)生活動(dòng)，且在神經(jīng)內(nèi)無足夠的組織對(duì)其進(jìn)行支持，而神經(jīng)束相對(duì)而言比較粗大，因此當(dāng)腓總神經(jīng)在處于相對(duì)較淺位置的腓骨頸處部位時(shí)，很容易受到損傷[6]。實(shí)施截石位手術(shù)時(shí)，患者在麻醉狀態(tài)下采用側(cè)臥位，雙腿窩置于較高且硬度較大的腿架上時(shí)，使小腿的外側(cè)部位直接與較硬的手術(shù)臺(tái)接觸，使患者的腓骨小頭承受最大壓力，因此易于造成患者的腓總神經(jīng)損傷[7]。另外，坐骨神經(jīng)損傷也是臨床上常發(fā)生的一種體位性神經(jīng)損傷。坐骨神經(jīng)損傷主要是由于坐骨神經(jīng)處于相對(duì)較淺的位置，患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，截石位的尾骶部承受壓力較大，患者的臀股皺褶處接觸手術(shù)床緣，容易造成坐骨神經(jīng)損傷。

體位性神經(jīng)損傷產(chǎn)生后的主要臨床表現(xiàn)包括：體位性神經(jīng)損傷往往由于其受損神經(jīng)不同，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)也不一樣[7]。麻醉后造成的臂叢神經(jīng)損傷主要是指牽拉傷，臂叢神經(jīng)損傷的患者一般會(huì)出現(xiàn)肢體無力，疼痛或麻木等現(xiàn)象，經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)患者存在肢體感覺障礙的情況，有的患者可能會(huì)出現(xiàn)肌肉功能障礙或者肌肉功能喪失等情況。腦神經(jīng)損傷患者主要表現(xiàn)包括伸肘障礙和前臂后旋障礙，有的甚至?xí)霈F(xiàn)典型的腕部下垂或腕部畸形等現(xiàn)象[8]。腓總神經(jīng)損傷患者的主要臨床表現(xiàn)為足部下垂現(xiàn)象。

在進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)，除給予綜合護(hù)理外，也可通過以下方法對(duì)體位性神經(jīng)損傷進(jìn)行預(yù)防：(1)在手術(shù)過程中安置全身麻醉患者時(shí)，要避免患者的頭部過度偏向一側(cè)或過度垂懸現(xiàn)象；需要上肢外展的患者，上肢外展度應(yīng)不超過60°，防止過度外展，造成牽拉損傷臂叢神經(jīng)；在手術(shù)過程中盡量避免患者的壁中背部直接接觸較硬的手術(shù)臺(tái)面或邊緣，減少橈神經(jīng)損傷的發(fā)生[9]。(2)患者在麻醉狀態(tài)側(cè)臥位時(shí)，上臂的托手架的位置不能過高，最好保持與患者肩部平齊或稍低于肩部的位置，不能過度的向前延伸，肘部自然彎曲；下側(cè)手臂的腋下應(yīng)給與長形軟墊，下側(cè)手臂自然延伸避免過度向外旋轉(zhuǎn)，以防止發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷；下側(cè)腓骨小頭處也應(yīng)給予軟墊，防止腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生。(3)患者在進(jìn)行截石位手術(shù)時(shí)，應(yīng)使患者的坐骨結(jié)節(jié)處高出手術(shù)臺(tái)平面5～6 cm，在骶骨尾部給與軟枕，從而預(yù)防骶骨和髂、髖關(guān)節(jié)周圍組織和肌肉受到壓迫，產(chǎn)生神經(jīng)損傷；在給予腿托時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的大腿長度調(diào)節(jié)其高度，兩腿外展呈45°，給予軟墊，預(yù)防腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生；另外，采用約束帶輕輕固定患者的膝關(guān)節(jié)部位。(4)當(dāng)患者的手術(shù)時(shí)間在4 h以上時(shí)，需要對(duì)受壓的肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整或活動(dòng)，在手術(shù)過程中盡量避免手術(shù)器械對(duì)患者造成壓迫。(5)在給予患者約束帶時(shí)，應(yīng)避免使約束帶直接接觸患者皮膚，應(yīng)采用軟墊進(jìn)行捆綁，捆綁過程中松緊要適度，同時(shí)要隨時(shí)注意檢查患者被約束帶捆綁的肢體局部及遠(yuǎn)端的血流情況和運(yùn)動(dòng)功能情況。

本文研究表明，針對(duì)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者，行綜合護(hù)理有助于降低患者體位性神經(jīng)損傷的發(fā)生率，本次研究中發(fā)現(xiàn)，采用綜合護(hù)理的患者在術(shù)后發(fā)生體位性神經(jīng)損傷1例，而采用常規(guī)護(hù)理者13例發(fā)生體位性神經(jīng)損傷，2組相比差異顯著，說明綜合護(hù)理有助于改善腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者體位性神經(jīng)損傷的發(fā)生，顯著提高了患者的預(yù)后效果，值得臨床推廣使用。

[1] 池畔． 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)的手術(shù)技巧[J]．中華消化外科雜志，2011，10(3)：168-169．

[2] 張建成，吳剛，孫培春，等． 腹腔鏡經(jīng)肛拖出直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(18)：58-60．

[3] 胡星蘭．舒適護(hù)理在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(8)：30-31．

[4] 顧梅，龔榮花，尹恩靜． 腹腔鏡直腸癌術(shù)中低體溫相關(guān)因素及其護(hù)理進(jìn)展[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10)：878-880．

[5] 李紅，葉建紅，李瓊，等． 老年患者腹腔鏡直腸癌骶前切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(20)：1 874-1 875．

[6] 鄭薇，聶紅霞． 腹腔鏡直腸癌手術(shù)輸尿管損傷的特點(diǎn)和護(hù)理對(duì)策[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志．2016，22(7)：1 001-1 003．

[7] 林國樂，邱輝忠，肖毅，等． 腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的三大難題及其解決方案[J]．中華胃腸外科雜志，2013，16(10)：950-955．

[8] 徐佳，黃世鋒． 腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹直腸癌手術(shù)的療效對(duì)比研究[J]．結(jié)直腸肛門外科，2012，18(4)：236-239．

[9] 錢大東，石先倫，趙志海，等． 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的臨床觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(27)：3 217-3 218．

[10] 韓方海，趙志，吳建海，等．手輔助腹腔鏡直腸癌低位(超低位)前切除術(shù)的近期療效[J]．中華普通外科雜志，2014，29(3)：217-218．

(收稿2016-04-12)

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1673-5110(2016)22-0130-03