軒 妍

海南省婦幼保健院新生兒科 海口 570206

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頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病不同持續(xù)時(shí)間對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)的影響

軒 妍

海南省婦幼保健院新生兒科 ?？?570206

目的 比較頭部亞低溫不同持續(xù)時(shí)間治療新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)對(duì)神經(jīng)功能的影響。方法 選取我院收治的80例中重度HIE新生兒按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為48 h組與72 h組各40例，比較2組新生兒近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 48 h組28 d時(shí)NBNA評(píng)分、6個(gè)月時(shí)Bayley評(píng)分均較同期72 h組明顯降低(P<0.05)，48 h組患兒病死率明顯高于72 h組(P<0.05)，其余相關(guān)并發(fā)癥差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論 頭部亞低溫療法持續(xù)72 h治療更有利于提高新生兒近遠(yuǎn)期療效、降低病死率，但對(duì)相關(guān)并發(fā)癥無(wú)明顯影響。

頭部亞低溫療法；缺氧缺血性腦??；持續(xù)時(shí)間；神經(jīng)功能

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于嚴(yán)重窒息的足月兒。相關(guān)資料表明[1]，中度HIE 30%、重度HIE 100%預(yù)后不良，因此，減少HIE的發(fā)生、提高中重度HIE臨床療效對(duì)改善患兒預(yù)后有重要意義。亞低溫是指采用人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2～6 ℃，以達(dá)到減少腦組織神經(jīng)損傷目的，是當(dāng)前臨床用于治療中重度HIE的有效方法。但目前對(duì)亞低溫治療HIE持續(xù)時(shí)間并未作出明確規(guī)定，仍存有爭(zhēng)議[2]。本研究旨在探討不同持續(xù)治療時(shí)間對(duì)中重度HIE患兒神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中、重度新生兒HIE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)出生后6 h內(nèi)入院；(3)出生體質(zhì)量≥2.5 kg；(4)患兒胎齡≥37周；(5)Apgar評(píng)分1 min≤3分，并延續(xù)至5 min仍≤5分；(6)存在典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)改變、肌張力改變、原始反射異常等；(7)患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐；(2)宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷；(3)先心病、腦積水及嚴(yán)重感染性疾病等患兒；(5)入院時(shí)間超過(guò)出生后6 h者。

1．3 一般資料 選取我院2014-04-2015-10新生兒科收治的中重度HIE患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為亞低溫治療48 h組、72 h組各40例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。48 h組患兒中男23例，女17例；胎齡37～42周，平均(38.3±1.4)周；出生體質(zhì)量2 685～4 326 g，平均(3 295±265)g；1 min Apgar評(píng)分平均(1.9±0.8)分，5 min Apgar評(píng)分平均(3.9±0.7)分。72 h組患兒中男25例，女15例；胎齡37～42周，平均(38.7±1.3)周；出生體質(zhì)量2 587～4 413 g，平均(3 323±276)g；1 min Apgar評(píng)分平均(2.0±0.9)分，5 min Apgar評(píng)分平均(4.0±0.8)分。2組患兒從性別、胎齡、出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分等各方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．4 治療方法 2組患兒均給予常規(guī)支持療法(維持通氣和氧合、維持適當(dāng)血壓和血糖、適量限制入夜量和控制腦水腫、控制驚厥)及促腦細(xì)胞代謝劑、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等。此外，于出生后6 h內(nèi)加用頭部亞低溫療法，將冰帽置于新生兒頭部后，使患兒頭部保持恒定溫度，以鼻咽部溫度約為34oC為準(zhǔn)。2組患兒分別給予48 h、72 h持續(xù)恒溫治療，治療結(jié)束后采用自然復(fù)溫法，若患兒停止治療6 h后體溫仍未達(dá)到36 ℃以上則給予遠(yuǎn)紅外線照射復(fù)溫。

1．5 觀察指標(biāo)

1．5．1 近期及遠(yuǎn)期療效：對(duì)2組患兒出生后28 d時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行NBNA評(píng)分[4]測(cè)定；對(duì)6個(gè)月齡時(shí)患兒發(fā)育情況進(jìn)行貝利(Bayley)評(píng)分測(cè)定，分別記錄神經(jīng)發(fā)育指數(shù)(MDI)及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)。

1．5．2 并發(fā)癥及預(yù)后：于治療后第7天對(duì)2組患兒的相關(guān)并發(fā)癥及死亡預(yù)后情況進(jìn)行觀察記錄。

2 結(jié)果

2．1 近期及遠(yuǎn)期療效 48 h組28 d時(shí)NBNA評(píng)分、6個(gè)月時(shí)Bayley評(píng)分均較同期72 h組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 并發(fā)癥及預(yù)后 48 h組患兒病死率明顯高于72 h組(P<0.05)，其余相關(guān)并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患兒近期及遠(yuǎn)期療效情況比較，分)

表2 2組患兒治療第7天時(shí)并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

新生兒危害最大的常見疾病之一即為圍生期窒息所致的缺氧缺血性腦病(HIE)，常可引起新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)患兒預(yù)后和生長(zhǎng)發(fā)育造成巨大影響。我國(guó)每年出生的新生兒中7%～10%發(fā)生窒息，其中約1/3的窒息兒死亡，30萬(wàn)左右的窒息兒出現(xiàn)不同程度的殘疾，對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[5]。因此，尋找一個(gè)治療新生兒HIE的更為有效的方法已成為圍生醫(yī)學(xué)中的重要課題。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，寒冷刺激可增加新生兒氧耗、誘發(fā)和加重呼吸窘迫、加重缺氧和酸中毒、引起肺動(dòng)脈高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)，甚至發(fā)生寒冷損傷綜合征和增加病死率，故強(qiáng)調(diào)對(duì)新生兒保溫的重要性。然而重度窒息可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，喪失了一般情況下對(duì)寒冷的應(yīng)激反應(yīng)，且可通過(guò)降低體溫減少重度窒息兒的新陳代謝和氧耗，使機(jī)體在缺氧狀況下重建氧的供需平衡，增強(qiáng)對(duì)耐氧的耐受力和延長(zhǎng)存活時(shí)間[6]。近年來(lái)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，亞低溫對(duì)窒息引起的缺氧缺血性腦損傷有肯定的保護(hù)作用[7]。有臨床研究證明[8]，無(wú)論是選擇性的頭部亞低溫或全身性亞低溫，均可改善重度窒息缺氧缺血性腦病的近遠(yuǎn)期預(yù)后，且越早應(yīng)用效果越佳，而升高溫度則可加重腦損害。

關(guān)于HIE新生兒亞低溫療法持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論。有關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[9]，亞低溫治療以持續(xù)72h對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用最為明顯，而低于該時(shí)間則保護(hù)作用減弱，超過(guò)72h則可因體溫持續(xù)降低導(dǎo)致的不良反應(yīng)明顯增加。本研究結(jié)果表明，亞低溫治療持續(xù)時(shí)間為48h時(shí)雖也可起到保護(hù)神經(jīng)功能的效果，但其較72h治療時(shí)間鎖達(dá)到的效果明顯降低。48h組28d時(shí)NBNA評(píng)分、6個(gè)月時(shí)Bayley評(píng)分均較同期72h組明顯降低(P<0.05)，提示新生兒HIE早期進(jìn)行亞低溫治療時(shí)持續(xù)72h較48h對(duì)患兒近遠(yuǎn)期神經(jīng)功能發(fā)育有更顯著作用；且72h組患兒病死率明顯低于48h組(P<0.05)，表明持續(xù)72h亞低溫治療可進(jìn)一步降低其近期病死率；而其余相關(guān)并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示72h較48h亞低溫治療并未明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)，安全性較高。

72h亞低溫治療是該療法對(duì)新生兒HIE作用的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，其可通過(guò)最大化降低腦細(xì)胞代謝、耗能和無(wú)氧酵解，減少腦細(xì)胞ATP下降和乳酸堆積，阻斷或延遲繼發(fā)性能量衰竭的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低細(xì)胞毒素，如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、鈣離子、自由基、NO和各種炎性遞質(zhì)等的大量聚集，延遲或減輕細(xì)胞凋亡的發(fā)生而起到保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的作用；同時(shí)72h亞低溫持續(xù)時(shí)間還在人體耐受范圍內(nèi)，不至于因低溫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而增加相關(guān)并發(fā)癥，使得療效和安全性達(dá)到最佳平衡[10-12]。

綜上所述，對(duì)HIE實(shí)施選擇性頭部亞低溫治療以持續(xù)72h為最佳治療時(shí)間，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)效果最大，又未明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)，且對(duì)新生兒近期、遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均有明顯療效。同時(shí)，本研究尚存在樣本量較少、觀察周期較短等缺點(diǎn)，不能完全客觀、真實(shí)地評(píng)價(jià)亞低溫治療遠(yuǎn)期療效，且對(duì)其不同時(shí)間作用機(jī)制也尚未進(jìn)行深入探討，仍有待進(jìn)一步研究。

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(收稿2015-12-11)

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