付徐偉 岳慧麗 李文戰(zhàn) 常留軍

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素分析

付徐偉 岳慧麗 李文戰(zhàn) 常留軍

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

目的 分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素。方法 對(duì)75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施彈簧圈栓塞術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果 顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.0%，其復(fù)發(fā)的影響因素主要為顱內(nèi)動(dòng)脈直徑大小、輔助材料、栓塞程度。此外，研究顯示動(dòng)脈瘤位置及血流動(dòng)力學(xué)也是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的常見因素。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞程度、動(dòng)脈瘤直徑大小、栓塞材料相關(guān)，應(yīng)引起臨床的重視。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞術(shù)；復(fù)發(fā)；影響因素

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為一種嚴(yán)重的腦部出血性疾病，是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的主要原因[1]。其在腦血管疾病中的發(fā)病率較高，占據(jù)了全部腦血管疾病發(fā)病率的第3位，僅低于腦血栓及高血壓腦出血。該病在各個(gè)年齡段均可發(fā)生，但以年齡在40～60歲的中老年女性為主。目前，臨床上尚未明確導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的主要因素，部分專家學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷、腔內(nèi)壓力增高引發(fā)血管炎、高血壓、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈硬化等因素與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生有重要關(guān)聯(lián)，對(duì)患者健康的影響極大。臨床主要采用栓塞術(shù)治療，隨著新材料的應(yīng)用及栓塞技術(shù)的提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病得到有效控制，但研究表明栓塞術(shù)治療后患者有較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。為了減少復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，本次研究中為分析顱內(nèi)動(dòng)脈栓術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，對(duì)收治的實(shí)施彈簧圈栓塞術(shù)治療的75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-05-2013-06我院收治的75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均接受彈簧圈栓塞術(shù)資料，術(shù)后定期隨訪。75例患者中，男45例，女30例，年齡～68歲；疾病類型：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤17例，椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤18例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤23例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈17例。動(dòng)脈瘤直徑：<3 mm 4例，3～5 mm 29例，>5～10 mm 26例，>10～20 mm 13例，>20 mm 3例。栓塞程度：完全栓塞為100%，次全栓塞為95%～99%；不完全栓塞為低于95%。

1．2 方法 75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施DSA全腦血管造影術(shù)，具體判定動(dòng)脈瘤的大小形態(tài)、位置及周邊血管情況，彈簧圈從微導(dǎo)管處置入致密栓塞動(dòng)脈瘤，若有必要可用球囊或支架輔助治療。統(tǒng)計(jì)栓塞情況：完全栓塞65例，次全栓塞10例。術(shù)后隨訪觀察，并在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查DSA腦血管造影情況，分析動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)原因。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后瘤腔的填塞度(填塞范圍與瘤體全范圍比)。栓塞動(dòng)脈瘤處新增造影劑滯留情況，向外膨出時(shí)，表明有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。若填塞度<80%，則表明手術(shù)失敗，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[2]。

2 結(jié)果

2．1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞程度與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)性分析 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全栓塞復(fù)發(fā)率較低，次全栓塞復(fù)發(fā)率較高，血管內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)的總復(fù)發(fā)率為8.00%，不同栓塞程度的疾病復(fù)發(fā)率比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞程度與疾病復(fù)發(fā)比較 (n)

2．2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑大小與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑越大，則復(fù)發(fā)率越高，不同直徑復(fù)發(fā)率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑大小與復(fù)發(fā)率比較 (n)

2．3 動(dòng)脈栓塞輔助材料與復(fù)發(fā)率比較 采用支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤、球囊+彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率低于單用彈簧圈的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 動(dòng)脈栓塞輔助材料與復(fù)發(fā)率比較 (n)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的主要原因，一旦發(fā)生破裂出血，則具有較高的致死率。當(dāng)前臨床其病因不詳，主要為先天性動(dòng)脈瘤，多發(fā)生于40～66歲，腦底動(dòng)脈環(huán)前半部較多發(fā)，其癥狀特點(diǎn)為腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腦血管痙攣等[3]。當(dāng)前臨床用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種方法是實(shí)施血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，且該方法應(yīng)用范圍較廣，同樣適用于體弱年老者及其他并發(fā)癥患者，其實(shí)施效果顯著，對(duì)患者造成的疼痛輕微、創(chuàng)傷小，不會(huì)傷及胸部組織、顱內(nèi)血管[4-5]。隨著栓塞技術(shù)的不斷進(jìn)步，栓塞材料的不斷改進(jìn)，加上球囊、支架等輔助栓塞材料的不斷應(yīng)用，該治療方法應(yīng)用越來越廣泛，具有高效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)。本次研究中，統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率為8.0%。分析其影響因素：(1)動(dòng)脈瘤直徑大小與治療復(fù)發(fā)有密切相關(guān)性。研究表明，<3 mm直徑的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率為0，3～5 mm復(fù)發(fā)率為3.44%，其中>20 mm的復(fù)發(fā)率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床研究表明，直徑較大的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率較高的原因主要與下述幾種因素有關(guān)：①動(dòng)脈瘤直徑較大，其流體形態(tài)多呈不規(guī)則狀，且瘤頸寬度大，填塞程度相對(duì)較低，故難以實(shí)現(xiàn)致密填塞的效果。②直徑較大的動(dòng)脈瘤其瘤腔內(nèi)多存有血栓，在給予患者栓塞處理過程中彈簧圈填充難以占據(jù)血栓部分的空間，隨著治療進(jìn)展瘤腔內(nèi)血栓逐漸被溶解吸收，從而極易導(dǎo)致殘留瘤腔擴(kuò)大而最終造成病情復(fù)發(fā)。研究表明，窄頸動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞復(fù)發(fā)率低，具有良好的預(yù)后效果，可有效減少彈簧圈脫出危險(xiǎn)。(2)栓塞致密程度：本結(jié)果表明，完全栓塞復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為6.15%，次全栓塞的20.0%，完全栓塞復(fù)發(fā)率低。瘤頸>10 mm的大動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高于中小動(dòng)脈瘤，可能是因大動(dòng)脈瘤瘤體更薄，血管壁受損更為嚴(yán)重，血液受到?jīng)_擊大。體頸寬于<1動(dòng)脈瘤瘤頸，增加致密栓塞難度，不易穩(wěn)定彈簧圈，增加動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率。最佳的動(dòng)脈瘤栓塞，應(yīng)達(dá)到囊內(nèi)致密填塞[6-7]。(3)動(dòng)脈瘤栓塞輔助材料：研究表明，采用支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤、球囊+彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率低于單用彈簧圈的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)，或采用彈簧圈結(jié)合球囊增強(qiáng)栓塞程度，可有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[8]。且動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療術(shù)后疾病復(fù)發(fā)，還與患者的年齡、身體情況及手術(shù)操作水平相關(guān)，臨床在進(jìn)行動(dòng)脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療時(shí)，應(yīng)考慮上述因素[9-10]。且在動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，應(yīng)密切觀察動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)情況，隨訪過程中應(yīng)注意查看影像學(xué)資料。此外，研究顯示動(dòng)脈瘤位置及血流動(dòng)力學(xué)也是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的常見因素。顱內(nèi)血液循環(huán)包括前循環(huán)和后循環(huán)兩種，其中前循環(huán)主要負(fù)責(zé)向頸內(nèi)動(dòng)脈供血，后循環(huán)則主要負(fù)責(zé)向椎基底動(dòng)脈供血。且動(dòng)脈瘤的生長部位較為多樣，既可在血管側(cè)壁上生長，也可在血管分叉部位生長。有研究表明，后循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)生復(fù)發(fā)的幾率明顯高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，且后循環(huán)動(dòng)脈瘤中位于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的患者發(fā)生復(fù)發(fā)的幾率更高。究其原因可能和后循環(huán)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。國外有學(xué)者認(rèn)為，椎基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血管的形態(tài)存在較大差異，從而導(dǎo)致前后循環(huán)動(dòng)脈瘤在血流速度、壓力等方面也出現(xiàn)較大差異。而血流剪切力在動(dòng)脈瘤生長期間則可能有著非常重要的功效。高剪切力作用于瘤頸，極易導(dǎo)致該部位血管血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、凋亡，使得內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能下降，并可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁彈力纖維及膠原纖維發(fā)生斷裂、缺失現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤在瘤頸部位生長，最終導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。

綜上所述，隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)不斷提高及臨床新型材料的應(yīng)用，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療效果顯著，已被臨床認(rèn)可。針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，臨床在手術(shù)實(shí)施過程中，要選擇優(yōu)質(zhì)的栓塞材料，提高手術(shù)操作水平，在栓塞治療時(shí)盡量做到完全栓塞、致密栓塞，同時(shí)加強(qiáng)管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，可有效減少動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治療效果。

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(收稿2016-01-20)

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1673-5110(2016)22-0060-02