王艷軍

安徽亳州市人民醫(yī)院神經外科 亳州 236000

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中老年高血壓腦出血手術預后的影響因素分析

王艷軍

安徽亳州市人民醫(yī)院神經外科 亳州 236000

目的 探討中老年高血壓腦出血患者手術治療的預后情況及影響因素。方法 2011-01-2015-08我院110例高血壓腦出血患者，根據日常生活活動(activities of daily living，ADL)評估患者的預后情況，分為預后良好(n=64)、預后差(n=46)，單因素分析影響患者預后的相關因素，再對有統(tǒng)計學意義的影響因素進行Logistic多因素回歸分析。結果 年齡、術前并發(fā)癥、術前GCS評分、出血量、手術時機、手術方法、術后并發(fā)癥均是影響高血壓腦出血患者手術預后的相關因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經Logistic多因素回歸分析，結果顯示年齡(≥70歲)、術前并發(fā)癥、術前GCS評分(≤5分)、出血量(≥30 mL)、手術時機(延期手術>72 h或放棄手術)、開顱手術、術后并發(fā)癥(≥2種)是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對于中老年高血壓腦出血患者，應綜合評估患者的術前情況，嚴格遵循手術適應證，選擇合適的手術時機及手術方法，才能有效提高患者術后的預后質量。

高血壓腦出血；手術；預后；危險因素

高血壓腦出血具有發(fā)病急、進展快、預后差等特點，嚴重影響著患者的生活質量及生命安全[1]。有報道稱，高血壓腦出血的致殘率為50%～58%，致死率高達40%～50%[2]。近年來，我國人口趨于老齡化，中老年高血壓腦出血發(fā)病率呈逐年增高趨勢，已發(fā)展成中老年人死亡的主要原因[3]。而隨著微創(chuàng)手術的不斷推廣，手術治療高血壓腦出血被廣泛應用于臨床中，但手術效果還不是很理想[4]。因此，掌握影響中老年高血壓腦出血患者預后的相關因素，對于提高患者的預后質量，具有非常重要的臨床意義[5]。本研究中，回顧性分析我院110例高血壓腦出血手術患者的預后情況，并分析影響患者預后的相關因素，從而為臨床治療高血壓腦出血及提高患者預后質量提供可靠的參考依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011-01-2015-08我院110例高血壓腦出血患者，經CT檢查均符合1995年我國第4屆腦血管會議修訂的高血壓腦出血診斷標準[6]，排除精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者。男61例，女49例；年齡32.2～83.4歲，平均(62.8±6.9)歲；其中合并高血壓78例，糖尿病24例，肺心病15例；術前GCS評分3～5分55例，6～8分19例，9～12分33例，13～15分3例；發(fā)病至手術治療時間4.2 h～6.3 d；根據多田公式計算血腫量，<30 mL 65例，30～60 mL 33例，61～79 mL 10例，≥80 mL 2例。

1．2 治療方法 110例高血壓腦出血患者中，81例實施開顱手術(59例血腫清除術，22例鉆顱血腫引流術)，29例實施微創(chuàng)手術(CT定位后，以血腫中心為靶點，分別測量血腫中心距離前額及顳部的垂直距離，確定頭皮穿刺點，在無菌操作下作0.5 cm切口，克氏鉆鉆孔后，帶芯的腦室引流管垂直刺入血腫腔)，術后均動態(tài)監(jiān)測生命體征，給予止血、脫水、降壓、營養(yǎng)支持、糾正水電解質紊亂等對癥治療。

1．3 出血量計算方法[7]利用多田公式計算出血量，出血量(mL)=π/6×血腫最大長軸(cm)×血腫短軸(cm)×CT血腫層面數(層厚1 cm)。

1．4 預后質量評估方法 應用日常生活活動(activities of daily living，ADL)分級法[8]，將患者的預后情況分為Ⅰ級(術后完全恢復，不影響正常工作和生活)、Ⅱ級(術后部分功能恢復，可以獨立完成簡單的工作和生活)、Ⅲ級(生活需要他人照顧，可借助外物行走)、Ⅳ級(長期臥床，但意識清醒)、Ⅴ級(植物生存狀態(tài))，其中Ⅰ～Ⅲ級歸入預后良好組，Ⅳ～Ⅴ級歸入預后差組。

2 結果

2．1 高血壓腦出血手術治療影響預后的單因素分析 年齡、術前并發(fā)癥、術前GCS評分、出血量、手術時機、手術方法、術后并發(fā)癥均是影響高血壓腦出血患者手術預后的相關因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 高血壓腦出血手術治療影響預后相關因素的Logistic多因素回歸分析 經Logistic多因素回歸分析，結果顯示年齡(≥70歲)、術前并發(fā)癥、術前GCS評分(≤5分)、出血量(≥30 mL)、手術時機(延期手術>72 h或放棄手術)、開顱手術、術后并發(fā)癥(≥2種)是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 高血壓腦出血手術治療影響預后的單因素分析 [n(%)]

表2 高血壓腦出血手術治療影響預后相關因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

文獻[9]報道，年齡≥70歲高血壓腦出血患者術后病死率較年齡<70歲患者增高2倍，且后遺癥較多、較重。本研究中，與年齡<70歲相比，年齡≥70歲高血壓腦出血患者手術治療預后較差(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示年齡≥70歲是影響高血壓腦出血手術治療預后效果的一種危險因素，表明高血壓腦出血患者年齡越大，其手術治療的預后效果越差，這可能與隨著年齡的增高，患者腦組織萎縮程度加重，腦功能逐漸下降有關。

有研究表明，入院前有其他臟器功能性病變或存在重要臟器的既往病史，患者手術治療的預后相對較差[10]。本研究中，與術前無并發(fā)癥相比，術前有并發(fā)癥的高血壓腦出血患者手術治療預后較差(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示術前并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、肺心病等)是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，表明中老年高血壓腦出血患者的基礎疾病相對較多，各器官代償能力相對較差。

格拉斯哥昏迷指數(GCS)作為評估患者意識狀態(tài)的重要指標，能夠全面反映患者的病情嚴重程度，也是預示手術治療效果的重要參考指標[11]。本研究中，與GCS評分≤5分相比，術前GCS評分≥6分的高血壓腦出血患者手術治療預后較好(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示術前GCS評分≤5分是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，表明術前GCS評分越低，高血壓腦出血患者手術治療預后越差，其意識障礙程度越重。

大量文獻已報道，腦出血的嚴重程度與出血量的多少有關[12]。本研究中，與腦出血量<30 mL相比，腦出血量≥30 mL的高血壓腦出血患者手術治療預后較差(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示腦出血量≥30 mL是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，表明腦出血量越大，高血壓腦出血患者的病死率越高，可能原因為血腫破入腦室，造成腦室壓力增高、腦組織結構破壞，繼而引起呼吸、循環(huán)功能障礙，尤其是巨大血腫，可能在短時間內形成腦疝，危及患者生命。因此，應及時清除腦內梗阻或引流血腫，降低顱內壓，減輕腦室積血對腦組織的損害作用。

眾所周知，早期手術治療能夠提高高血壓腦出血患者的治愈率，降低致殘率及致死率[13]。本研究中，與延期手術>72 h或放棄手術相比，早期手術治療的高血壓腦出血患者預后相對較好(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示延期手術>72 h或放棄手術是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，表明對于高血壓腦出血患者，應嚴格遵循手術適應證，盡早實施手術治療。

合適的手術方法是外科手術治療的關鍵，目前，治療高血壓腦出血的手術方法相對較多，但手術效果不盡相同，因此，需要針對患者的具體情況，選擇合適的手術方法，提高患者的預后質量[14]。近年來，隨著高血壓腦出血微創(chuàng)手術的不斷開展，多數學者認為腦葉出血≥30 mL、基底節(jié)出血≥30 mL、丘腦出血≥10 mL、小腦出血≥10 mL、腦室出血導致阻塞性腦積水及鑄型性腦室積血、顱內腦出血量未達手術指征但出現嚴重神經功能障礙，是微創(chuàng)手術治療的適應證，而將腦干功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、顱內動脈瘤及動靜脈畸形所致的血腫作為手術禁忌證。本研究中，與開顱手術相比，微創(chuàng)手術治療的高血壓腦出血患者預后相對較好(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示開顱手術是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，表明開顱手術的創(chuàng)傷性較大，不利于患者術后恢復。

術后上消化道出血、肺部感染、心肌梗死等并發(fā)癥均會不同程度地影響高血壓腦出血患者手術治療后的預后質量，尤其是肺部感染，是造成高血壓腦出血患者術后死亡的主要原因[15]。本研究中，與術后無并發(fā)癥或1種并發(fā)癥相比，術后2種及以上并發(fā)癥的高血壓腦出血患者預后質量較差(P<0.05)，經Logistic多因素回歸分析，結果顯示術后2種及以上并發(fā)癥是影響高血壓腦出血患者手術預后的危險因素，因此，及時處理高血壓腦出血患者術后并發(fā)癥，才能有效提高患者術后預后質量，降低病死率。

總而言之，高血壓腦出血手術治療已成為臨床常用治療方法，而術前患者一般情況、手術時機、手術方法等是影響患者手術治療預后的危險因素，因此，應綜合評估中老年高血壓腦出血患者的術前情況，嚴格遵循手術適應證，選擇合適的手術時機及手術方法，才能有效提高患者術后的預后質量。

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(收稿2015-10-13)

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