李 豪，吳震宇，王大麟

臨床研究

DAA入路治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折

李 豪，吳震宇，王大麟

目的探討微創(chuàng)DAA（直接前側入路）治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折的可行性及臨床效果。方法回顧性分析2012年9月至2014年6月北華大學附屬醫(yī)院收治的10例經(jīng)DAA入路治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折患者的臨床資料，其中交通車禍傷8例、高處墜落傷2例，記錄切口長度、手術時間和術中出血量，評估手術前后髖關節(jié)Harris評分及Thompson-Epstein臨床評價結果，觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果切口長度（10.3± 1.3）cm，手術時間（67±11）min，術中出血量（71±15）mL。隨訪時間12～16個月，平均13.4個月，術后3、6、12個月髖關節(jié)Harris評分均明顯優(yōu)于術前，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12個月根據(jù)Thompson-Epstein臨床評價標準：優(yōu)6例、良2例、可1例、差1例，優(yōu)良率8/10。術后出現(xiàn)股骨頭壞死1例、異位骨化2例、短期神經(jīng)支配區(qū)麻木2例。結論DAA入路對軟組織干擾小，易于顯露與操作，具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、岀血少、髖關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，是治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折的較好選擇。

股骨頸骨折；直接前側入路；外科手術，微創(chuàng)性；手術后并發(fā)癥

股骨頭骨折為高能量創(chuàng)傷導致的關節(jié)內(nèi)骨折，常見于機動車事故，多伴有髖關節(jié)后脫位，傷情較為復雜[1]。其治療方式由簡單的閉合復位到假體置換手術，間或選擇游離骨塊切除、切開復位內(nèi)固定等，方法眾多，但對于最佳入路及固定技術的選擇，業(yè)界仍存在爭議；長期隨訪研究結果亦表明，股骨頭骨折患者術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨頭壞死、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床效果不佳，有一定的致殘率[2]。微創(chuàng)直接前側入路（direct anterior approach，DAA）是改良后Smith-Peterson入路，通過微創(chuàng)入路進行操作[3]，本研究回顧性分析我科收治的10例經(jīng)DAA入路治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折患者的臨床資料，旨在為此類患者的手術入路選擇提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月至2014年6月我科收治的經(jīng)X線及CT診斷為PIPKINⅡ型股骨頭骨折的患者，排除心、肺、肝、腎等嚴重臟器功能損傷者，病理性骨折、開放性骨折、合并大血管損傷及伴隨其他部位骨折者，凝血機制障礙者，一般狀態(tài)較差不能耐受手術者。入選患者共10例，其中男6例，女4例；年齡30～58歲，平均42.6歲；致傷原因：交通事故傷8例、高處墜落傷2例；均為單側骨折，右側8例、左側2例。4例患者同時伴有髖關節(jié)后脫位，均在急診閉合復位，3例急診復位成功、1例急診復位失??；2例出現(xiàn)輕度坐骨神經(jīng)損傷癥狀（急診復位后癥狀逐漸減輕）?；颊呔趥?～8 h送入我院，1例入院后6 h內(nèi)行手術治療，其余在入院后12～48 h行手術治療；均采取DAA入路，手術由同一術者實施。

1.2手術方法

腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，臀部墊高。常規(guī)消毒后于髂前上棘遠端3 cm并向外3 cm處（通常位于腹股溝皺褶附近）作一長約9 cm的切口；若闊筋膜張肌易于觸及，也可于該肌肉上方作切口。辨認縫匠肌與闊筋膜張肌及股直肌之間的Huter間隙，股外側皮神經(jīng)即位于髂前上棘遠端2.5 cm處并經(jīng)過縫匠肌表面，沿闊筋膜張肌內(nèi)側緣分離，以避免損傷該神經(jīng)；仔細游離、辨認股外側皮神經(jīng)，將其與縫匠肌牽向內(nèi)側，闊肌膜張肌牽向外側；切斷股直肌反折頭，鈍性分離股直肌與闊肌膜張肌及臀肌間隙，牽開肌肉以顯露前方關節(jié)囊，切斷并結扎髖關節(jié)囊遠端約5 cm處旋股外側動脈升支。自髖臼側T形切開關節(jié)囊，外旋髖關節(jié)以顯露股骨頭骨折塊，復位后以可吸收螺釘或Herbert釘埋頭固定，修復關節(jié)囊及股直肌肌腱，留置引流管。

1.3術后處理

術后引流24～72 h，口服吲哚美辛（25 mg，tid）以防異位骨化，每日1次予低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓，常規(guī)靜脈預防性使用抗生素，術后早期行髖關節(jié)不負重活動，視骨折愈合情況行漸進性負重功能鍛煉。

1.4療效評定

記錄切口長度、手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥情況，采用髖關節(jié)Harris評分評估手術前后髖關節(jié)功能[4]，根據(jù)Thompson-Epstein臨床評價標準進行術后療效評估[5]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例表示，重復測量數(shù)據(jù)采用單因素重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

術程順利，切口長度8.5～12.4 cm，平均切口長度（10.3±1.3）cm；手術時間53～86 min，平均手術時間（67±11）min；術中出血量50～95 mL，平均術中出血量（71±15）mL。隨訪12～16個月，平均13.4個月。術后3、6、12個月Harris評分分別為（54.6±2.2）分、（68.6±3.7）分和（85.4±2.8）分，各時相點比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=270.550，P=0.000），且均較術前（27.7±3.3）分明顯改善（F=651.181，P=0.000）。術后12個月根據(jù)Thompson-Epstein臨床評價標準：優(yōu)6例、良2例、可1例、差1例，優(yōu)良率8/10。

術中均無坐骨神經(jīng)、大血管損傷，骨折復位理想，股骨頭形態(tài)恢復正常，內(nèi)固定物長度適中，未累及關節(jié)面或進入關節(jié)腔，切口均達甲級愈合，無切口感染，術后平均10～14 d拆線。隨訪期間股骨頭壞死1例、異位骨化2例、短期神經(jīng)支配區(qū)麻木2例。其中股骨頭壞死患者于術后18個月行人工股骨頭置換術；異位骨化患者未出現(xiàn)髖關節(jié)撞擊綜合征癥狀，隨訪未處理；神經(jīng)支配區(qū)麻木患者予營養(yǎng)神經(jīng)、局部拆除縫線、理療等對癥處理后，術后2～3個月內(nèi)癥狀均逐漸消失。典型病例見圖1。

3　討論

股骨頭骨折的嚴重程度主要取決于所受暴力的大小、方向以及受傷時髖關節(jié)的位置（屈曲、外展或內(nèi)收、旋轉），目前有關股骨頭骨折伴脫位的治療對于骨科醫(yī)生而言依然具有挑戰(zhàn)性[2]。據(jù)既往病例報道統(tǒng)計，僅40%～70%的患者治療后功能恢復良好[5-6]。

3.1股骨頭骨折的分型及治療方法

股骨頭骨折的臨床分類方法較多，但缺乏統(tǒng)一的具有預后價值的分類手段，目前最常采用的是PIPKIN分型[7]。對于PIPKINⅠ型股骨頭骨折，目前的爭議主要在于移除還是固定骨折塊，以及手術時機的把握。有學者建議對骨折塊超過關節(jié)面1/4者行堅強內(nèi)固定治療，而對于小的游離非負重區(qū)骨折塊則應移除[8]。Lin等[9]主張損傷6 h內(nèi)一期急診行閉合復位，若復位不理想或因關節(jié)腔內(nèi)存在碎骨塊而影響復位，則可二期切開復位內(nèi)固定；但亦有學者主張Ⅰ型骨折應一期行急診切開復位內(nèi)固定，認為其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一期閉合復位和二期切開復位內(nèi)固定[10]。

對于PIPKINⅡ型骨折，骨塊閉合解剖復位者可采用非手術治療，也有部分學者認為需對骨折塊進行切除，切除范圍可達股骨頭的1/3[5]。但由于Ⅱ型骨折骨折塊較大且波及股骨頭的負重區(qū)，與髖臼軟骨面直接接觸，切除范圍超過股骨頭1/4就可能使股骨頭因承受過大應力而壞死，同時還可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此大多數(shù)學者仍支持Ⅱ型骨折行手術固定骨塊的觀點，對于較大范圍的股骨頭負重區(qū)損傷、骨塊難以固定者，可視年齡需要行關節(jié)融合或置換術[6]。

3.2PIPKINⅡ型股骨頭骨折的手術入路選擇

PIPKINⅡ型股骨頭骨折臨床上常用的手術入路包括前側（Smith-Peterson）入路、前外側（Watson-Jones）入路、后側（Kocher-Langenbeck或Moore）入路、股骨大粗隆截骨反轉入路（Ganz入路）等。其中Watson-Jones入路可避免損傷旋股內(nèi)側動脈，對股骨頭血運影響小，直視下可復位和固定骨折塊；但易損傷臀上神經(jīng)，對于難復性脫位病例，則無法觀察到整個股骨頭及髖臼背側情況[11]。Kocher-Langenbeck或Gibson切口輔助轉子截骨入路在不干擾外旋肌群的情況下可使髖關節(jié)脫位或半脫位，允許股骨頭與髖臼之間有11 cm的操作空間，便于全方位直視下觀察股骨頭和髖臼，在一定程度上避免了對股骨頭軟骨及髖臼的醫(yī)源性損傷；此外，該入路最常出現(xiàn)異位骨化的部位是股骨大轉子處，因此對髖關節(jié)活動的影響不大[12]，股骨頭壞死發(fā)生風險較低。但轉子截骨入路術式需固定大轉子，存在內(nèi)固定物失效風險[6]。亦有學者指出，盡管后側入路可以更好地觀察后脫位的股骨和髖臼后壁，但其更適用于PIPKINⅣ型骨折，對于Ⅱ型骨折來說，復位及直接固定均較困難[5,11]。

圖1　微創(chuàng)直接前側入路（DAA）治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折患者手術前后圖片（男，38歲，車禍傷后6 h行急診閉合復位，入院后18 h行手術治療）1A～1D DAA手術切口及入路 S：縫匠肌 TFL：闊筋膜張肌 RF：股直肌 H：縫匠肌與闊筋膜張肌及股直肌之間的Huter間隙 1E～1G術前CT三維重建及X線片檢查示股骨頭骨折 1H～1J術后3、6、12個月復查X線片均提示骨折愈合佳，內(nèi)固定良好

DAA手術入路為改良Smith-Peterson入路，是完全的肌間隙操作入路，可避免大量離斷肌肉，術中出血少，手術創(chuàng)傷輕微，目前多用于全髖關節(jié)置換術[13]。因術中未損傷外旋肌群和閉孔外肌，故術后康復訓練時不受髖關節(jié)內(nèi)外旋活動的影響，有效促進了髖關節(jié)的早期功能恢復；該入路亦不損傷臀大肌與闊筋膜張肌及髂脛束形成的髖關節(jié)三角，利于進一步改善術后髖關節(jié)功能，降低脫位風險。此外，DAA入路維持了旋股內(nèi)側動脈（medial femoral circumflex artery，MCA）的完整，而MCA尤其是深支是股骨頭血運的主要來源，因此該入路術后股骨頭壞死發(fā)生率較低[14]；有關股骨頭-頸周圍氧氣濃度及股骨頭血液灌流量的監(jiān)測結果也證實，前側入路對于股骨頭周圍血運影響最小[15-16]。研究還表明，DAA入路患者血清肌酸激酶、C反應蛋白、IL-6、IL-1和TNF-α水平均較低，因此術后患者炎癥反應發(fā)生風險較小，切口及深部感染發(fā)生概率較低[17]。本研究平均13.4個月的隨訪結果亦表明，DAA入路對軟組織干擾小，易于顯露與操作，具有手術創(chuàng)傷小、岀血少、髖關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，是治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折的較好選擇。

3.3術后并發(fā)癥發(fā)生原因分析

PIPKINⅡ型股骨頭骨折術后最嚴重的并發(fā)癥是股骨頭壞死，同時還包括異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，有系列研究表明術后5年創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率高達20%，異位骨化發(fā)生率為5%～16%[1,18]。

3.3.1股骨頭壞死 本組術后隨訪出現(xiàn)1例股骨頭壞死。其形成機制主要是，脫位的股骨頭牽拉周圍血管引起血管痙攣，囊內(nèi)壓增加，股骨頭灌流量進而受到影響；而股骨頭骨折脫位過程中形成的縱向沖擊載荷可引起軟骨下骨骨折及軟骨基質(zhì)損傷（包括軟骨表面裂縫、蛋白多糖損傷及軟骨細胞凋亡等），最終形成壓縮性復合損傷，在股骨頭壞死過程中起重要作用。

股骨頭遠期壞死的發(fā)生與很多因素有關，髖關節(jié)創(chuàng)傷的嚴重程度、脫位方式、復位時機、髖關節(jié)手術體位等均是股骨頭骨折患者術后出現(xiàn)股骨頭壞死的重要影響因素。創(chuàng)傷性髖關節(jié)后脫位時股骨頭壞死發(fā)生率高于前脫位[12]，且延遲復位與發(fā)生股骨頭壞死直接相關[19-20]。手術過程中的髖關節(jié)體位也可影響股骨頭血運，進而導致股骨頭壞死；監(jiān)測股骨頭-頸周圍氧氣濃度及股骨頭血液灌流量也得出相似結論，即髖關節(jié)屈曲外旋位與關節(jié)囊緊張縫合均會影響股骨頭周圍血運[15]。因此，建議在診治股骨頭骨折伴脫位病例時應于6 h內(nèi)復位，同時避免醫(yī)源性損傷MCA及術中髖關節(jié)長時間處于屈曲外旋位，適度行關節(jié)囊縫合，盡可能避免股骨頭壞死的發(fā)生。

3.3.2異位骨化 本組隨訪患者中有2例出現(xiàn)異位骨化，但均未影響髖關節(jié)活動。異位骨化是股骨頭骨折不可忽視的并發(fā)癥之一，主要與原發(fā)性骨關節(jié)炎、身體質(zhì)量指數(shù)高、術前髖關節(jié)活動度低下、手術時間長有關，亦與創(chuàng)傷性局部肌肉損傷（包括髖關節(jié)囊、闊筋膜張肌和股直肌損傷）及軟組織廣泛破壞相關，但其與手術方式之間的關系尚未明確[18,21]。Genet等[22]指出，異位骨化最早發(fā)生于傷后16 h，傷后36～48 h達到高峰，在沒有提前預防治療的情況下術后發(fā)生率高達90%，通常發(fā)生后3～6周可于X線下觀察到，6～12周后達到最大程度。因此術前準確評估、術中減少肌肉及關節(jié)囊破壞、圍術期行預防處理顯得尤為重要。吲哚美辛已被證實在髖關節(jié)圍手術期治療中有預防異位骨化的作用，但應用劑量及持續(xù)應用時間尚無統(tǒng)一標準；術后72 h內(nèi)采用最低劑量7 Gy預防性放療也有一定預防作用；作為非侵入手法，理療、術后早期人工或機械輔助被動活動、沖擊波治療等均可有效預防異位骨化，減緩關節(jié)僵硬[23]。3.3.3神經(jīng)損傷 DAA入路中股外側皮神經(jīng)通常位于術區(qū)內(nèi)，損傷風險較大，在文獻報告中發(fā)生率從0～81%不等[24]。筆者認為當切口比傳統(tǒng)Smith-Peterson切口更靠外側時，可避免此類神經(jīng)損傷。本研究2例患者術后出現(xiàn)短期神經(jīng)支配區(qū)麻木，均位于大腿近端皮膚島狀區(qū)域，考慮是股外側皮神經(jīng)受損，予對癥治療后癥狀逐漸消失。

3.3.4創(chuàng)傷性關節(jié)炎 本研究術后隨訪患者中并未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者，但不可否認的是，DAA入路術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險依然存在。在正常的加載條件下，負重關節(jié)可承受10倍于體重的重量，產(chǎn)生最大接觸面的壓力可達到5～10 MPa，而股骨頭骨折伴髖關節(jié)脫位時接觸應力往往超過35 MPa，導致軟骨細胞蛋白多糖生物合成減少、膠原蛋白基質(zhì)含水量損失，繼而引起膠原蛋白減少及軟骨基質(zhì)腫脹，最終影響軟骨細胞代謝活動，導致細胞壞死并誘發(fā)關節(jié)炎[25]；創(chuàng)傷或醫(yī)源性關節(jié)囊、關節(jié)盂唇撕裂而術中未予處置也可導致關節(jié)軟骨壓力負荷增加超過90%，以上均可誘發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生并加速其進展。

3.4術中注意事項

①在精確定位手術切口前，避免盲目直接切入闊筋膜張肌，可先用手指觸摸辨識闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙；或者先辨認臀中肌筋膜，緊貼其內(nèi)側便是闊筋膜；②進入皮下后必須首先辨認并游離股外側皮神經(jīng)；③顯露股骨頭骨折時盡量縮短患髖屈曲外旋時間，盡可能減少對關節(jié)囊的剝離；④關節(jié)囊避免連續(xù)緊張縫合；⑤圍手術期給予非甾體類抗炎藥（吲哚美辛或塞來昔布）。

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Treatment of PIPKIN type II fracture of femoral head by direct anterior approach

LI Hao,WU Zhenyu,WANG Dalin.Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Beihua University, Jilin 132000,China

WANG Dalin,E-mail:wdld007@126.com

Objective To investigate the feasibility and clinical effect of minimally invasive direct anterior approach(DAA)for treatment of PIPKIN type II fracture of femoral head.Methods A retrospective analysis of clinical data of 10 patients with PIPKIN type II fracture of femoral head(traffic accident in 8 patients and high falling accident in 2 patients)was performed,who were treated by DAA from September 2012 to June 2014 in Affiliated Hospital of Beihua University.Length of incision,operation time and intraoperative estimate blood loss were recorded,Harris hip score before and after operation as well as postoperative Thompson-Epstein clinical result were evaluated,and postoperative complications were observed.Results The average length of incision was(10.3±1.3)cm,average operation time was(67±11)min,average intraoperative estimate blood loss was (71±15)mL.All patients were followed up for 12-16 months(average,13.4 months).Harris hip scores 3,6 and12 months after the surgery were all better than preoperative ones,the differences showed statistically significance(P＜0.05).According to Thompson-Epstein clinical evaluation standard,the assessment at 12 months after the operation was excellent in 6 patients,good in 2,fair in 1 and poor in 1,with the excellent and good rate was 8/10.Femoral head necrosis occurred in 1 case,heterotopic ossification in 2 and short-term numbness in innervation area in 2 cases.Conclusion DAA is a good choice of approach for treatment of PIPKIN type II fracture of femoral head,because it has the advantages of less surgical injury,short operation time,less blood loss and good recovery of hip function,with less interference to soft tissue and easy exposure and operating.

Femoral neck fractures;Direct anterior approach;Surgical procedures,minimally invasive; Postoperative complications

R683.421

A

1674-666X(2016)05-269-07

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.002

132000吉林，北華大學附屬醫(yī)院骨外科

王大麟，E-mail：wdld007@126.com

（2016-07-10；

2016-08-14）（本文編輯：白朝暉）