周 圍，宋朝暉，楊春來，孫 穎，梁 敏

臨床研究

248例急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)影響因素調(diào)查

周 圍，宋朝暉，楊春來，孫 穎，梁 敏

目的探討急性手外傷患者心理及社會因素與術(shù)后康復(fù)的相關(guān)性。方法對2013年8月至2015年8月于佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)治療的248例住院患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，根據(jù)Carroll手功能評定標(biāo)準(zhǔn)、視覺模擬評分（VAS）評價(jià)患者術(shù)后手功能恢復(fù)情況及疼痛緩解程度，采用抑郁自評量表、漢密頓焦慮量表、臨床醫(yī)師專用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）量表及社會支持度評估來觀察患者術(shù)后康復(fù)期的心理狀態(tài)和社會支持情況，對患者術(shù)后康復(fù)與心理狀態(tài)、社會支持之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果248例患者中PTSD 101例、焦慮56例、抑郁91例。手功能恢復(fù)與焦慮、抑郁、PTSD密切相關(guān)（P＜0.05），與社會支持相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后康復(fù)期VAS評分與焦慮、抑郁、PTSD、社會支持中的客觀支持維度密切相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)期焦慮、抑郁、PTSD發(fā)病率較高；其手功能恢復(fù)與心理因素密切相關(guān)，心理因素及客觀支持社會因素亦對疼痛癥狀的明顯緩解有一定影響，提示急性手外傷患者康復(fù)期心理干預(yù)、社會支持對提高手術(shù)療效的重要意義。

手損傷；抑郁癥；焦慮癥；應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后；社會支持；手術(shù)后期間；功能恢復(fù)；疼痛；因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)

急性手外傷臨床常見，約占上肢外傷的23.1%～50.2%[1]。據(jù)報(bào)道，54%的手外傷患者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙、抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttrauma stress disorder，PTSD）[2]，部分患者有失神、做噩夢、注意力障礙、情緒波動等臨床癥狀[3-4]。傷后前幾個月往往是產(chǎn)生心理問題最嚴(yán)重的時期，其對急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)的影響不容忽視。本研究調(diào)查248例急性手外傷患者術(shù)后手外傷恢復(fù)及疼痛程度與心理、社會因素的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究為有關(guān)急性手外傷患者受傷至康復(fù)時間階段的縱向研究，以2013年8月至2015年8月于佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院手外科住院治療的520例急性手外傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次急性手外傷，病程在24 h之內(nèi)；②年齡＞18歲；③符合手術(shù)指征，均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)復(fù)合傷；②合并其他部位損傷；③精神疾病病史。共248例患者符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)并完成隨訪調(diào)查。

1.2研究方法

記錄患者年齡、性別、損傷部位、文化程度等一般資料。248例患者中男183例，女65例；年齡18～70歲，平均年齡（40.5±9.8）歲，其他資料見表1。對所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查，評價(jià)時間為術(shù)后急性期階段（術(shù)后3個月）。

調(diào)查內(nèi)容包括：采用Carroll手功能評定法評估患者術(shù)后手功能恢復(fù)情況[5]，視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法觀察患者術(shù)后康復(fù)期疼痛程度[6]；分別采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]、漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[8]和臨床醫(yī)師專用PTSD量表（clinician-administered PTSD scale，CAPS）對患者術(shù)后抑郁、焦慮和PTSD等心理狀態(tài)進(jìn)行評估[9]，同時采用社會支持度評估調(diào)查患者術(shù)后康復(fù)期社會支持情況[10]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Pearson相關(guān)分析變量（抑郁、焦慮、PTSD、社會支持、手功能、疼痛）之間的相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)期相關(guān)調(diào)查問卷結(jié)果

根據(jù)Carroll手功能評定法，術(shù)后康復(fù)期手功能評分為（82.5±18.3）分，評定為完全有功能者43例（17.3%）、功能不完全者58例（23.4%）、功能差者54例（21.8%）、功能很差者93例（37.5%）；VAS評分為（7.5±1.5）分，其中得分0分、3分以下、4～6分和7～10分的分別為0、43、100和105例。

表1　急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)影響因素調(diào)查有效問卷人員構(gòu)成（n=248）

SDS、HAMA、CAPS得分分別為（59.2±8.2）分、（12.3±5.2）分和（29.6±18.8）分。248例患者中PTSD 101例（40.7%）、焦慮56例（22.6%）、抑郁91例（36.7%）。社會支持度評估得分為（33.24± 13.28）分。

2.2術(shù)后康復(fù)期手功能恢復(fù)、VAS評分與心理狀態(tài)、社會支持關(guān)系的線性回歸分析

如表2所示，術(shù)后康復(fù)期手功能恢復(fù)與焦慮、抑郁、PTSD密切相關(guān)（P＜0.05），與社會支持相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VAS評分與焦慮、抑郁、PTSD、社會支持中的客觀支持維度密切相關(guān)（P＜0.05），見表3。

3　討論

3.1急性手外傷患者術(shù)后的心理應(yīng)激狀態(tài)

在國外一項(xiàng)對106例成人手外傷患者的調(diào)查中，PTSD和抑郁的發(fā)生率分別為30.2%和17.9%[11]，表明手外傷患者較易出現(xiàn)PTSD、抑郁等心理障礙；Gustafsson等[12]調(diào)查112例急性手外傷患者，結(jié)果表明，近一半患者傷后早期侵入性和回避性反應(yīng)癥狀增加，提示出現(xiàn)與創(chuàng)傷相關(guān)的抑郁狀態(tài)，1/3的患者表現(xiàn)出情感性精神障礙；Richards等[13]對34例手外傷急診手術(shù)后患者的心理狀態(tài)進(jìn)行分析，總Quick DASH評分為27分，平均PTSD評分為13分，29%的患者同時出現(xiàn)抑郁和PTSD。本研究中248例急性手外傷患者中PTSD 101例（40.7%）、抑郁91例（36.7%），焦慮56例（22.6%），同樣提示此類患者較高的心理障礙發(fā)生率。

3.2心理因素對急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)的影響

手外傷患者PTSD一般在創(chuàng)傷后2個月內(nèi)可逐漸得到緩解，但有20%～50%的患者在1年后仍有PTSD癥狀[14]。有學(xué)者指出，手部創(chuàng)傷后精神障礙在術(shù)后6～9個月恢復(fù)較快，而患者的患肢功能在急性后期也得到一定的恢復(fù)，可能預(yù)示手外傷急性期及后期，PTSD所造成的精神創(chuàng)傷與手功能恢復(fù)之間存在一定的聯(lián)系[12]。進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，高DASH的評分與長期創(chuàng)傷后的心理應(yīng)激有關(guān)[15]；手外傷急診手術(shù)后功能恢復(fù)與疼痛、抑郁和PTSD密切相關(guān)[13]；Williams等[14]的研究結(jié)果亦顯示，PTSD和抑郁對手外傷后的健康狀況具有負(fù)性影響，提示在治療手外傷的同時關(guān)注患者的心理狀態(tài)具有非常積極的意義。本研究的結(jié)果也表明，急性手外傷患者功能恢復(fù)與心理因素密切相關(guān)，對其進(jìn)行康復(fù)期心理干預(yù)非常之有必要。

表2　術(shù)后康復(fù)期手功能恢復(fù)與心理狀態(tài)、社會支持關(guān)系的線性回歸分析（n=248）

表3　術(shù)后康復(fù)期疼痛與心理狀態(tài)、社會支持關(guān)系的線性回歸分析（n=248）

3.3社會支持因素對急性手外傷患者術(shù)后康復(fù)的影響

急性手外傷不僅對患者的身心健康造成損害，同時也帶來一定的社會問題。而社會支持是提高患者生活質(zhì)量的重要因素，既對個體提供心理支持和物質(zhì)資源，同時也具有緩解壓力、促進(jìn)患者身心健康及恢復(fù)其社會功能的作用。父母、配偶和朋友是社會支持的主要來源，親戚、同事、社會團(tuán)體等其他社會支持也對患者的生活質(zhì)量有很大影響[12]。

對于急性手外傷患者，早期參與并獨(dú)立完成一些具有意義的活動是非常重要的，對患者的自尊、認(rèn)同、激勵、內(nèi)在控制和觀點(diǎn)等均產(chǎn)生正向影響[16]。Cederlund等[17]在對13例手創(chuàng)傷患者進(jìn)行調(diào)查后指出，醫(yī)生和家屬需要激勵和幫助患者，使其有能力投入到工作中去，而社會支持包括家庭支持在患者的康復(fù)訓(xùn)練中扮演重要角色。我們的研究結(jié)果也表明，手外傷患者術(shù)后康復(fù)期VAS評分與社會支持中的客觀支持維度密切相關(guān)，提示客觀支持因素對手外傷患者疼痛改善的重要作用。從這個意義上講，醫(yī)護(hù)人員不僅要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，而且還需要充分調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)，為患者提供更多的社會支持，滿足其情感需要，提高自我價(jià)值感，從而更進(jìn)一步地促進(jìn)康復(fù)，改善生活質(zhì)量[18]。

[1]王欣,章偉文,陳宏,等.醫(yī)院急診手外傷的調(diào)查分析[J].實(shí)用手外科雜志,2001,15(2):85-87.

[2]Foveau P,Conart JB,Hubert I,et al.Anatomical and functionalresultsofmacularholesurgerywithinternallimiting membrane peeling after 10-year follow-up[J].J Fr Ophtalmol,2016,39(7):636-640.

[3]McCleery JM,Harvey AG.Integration of psychological and biological approaches to trauma memory:implications for pharmacological prevention of PTSD[J].J Trauma Stress, 2004,17(6):485-496.

[4]Opsteegh L,Reinders-Messelink HA,Groothoff JW,et al. Symptoms of acute posttraumatic stress disorder in patients with acute hand injuries[J].J Hand Surg Am,2010,35(6): 961-967.

[5]Brown PW.Body and soul[J].J Hand Ther,1996,9(3): 201-202.

[6]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear?[J].Anesth Analg, 1999,89(6):1517-1520.

[7]Zung WW,Gianturco JA.Personality dimension and the Self-Rating Depression Scale[J].J Clin Psychol,1971,27(2): 247-248.

[8]湯毓華,張明園.漢密頓焦慮量表(HAMA)[J].上海精神醫(yī)學(xué),1984(2)

[9]DD Blake,FW Weathers,LN Nagy,et al.A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD:the CAPS-1 [J].Behavior Therapist,1990:187-188.

[10]肖水源.《社會支持評定量表》的理論基礎(chǔ)與研究應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1994,4(2):98-100.

[11]Lenoir H,Erbland A,Lumens D,et al.Trapeziectomy and ligamentreconstructiontendoninterpositionafterfailed trapeziometacarpal joint replacement[J].Hand Surg Rehabil, 2016,35(1):21-26.

[12]GustafssonM,Amilon A,Ahlstr?mG.Trauma-related distress and mood disorders in the early stage of an acute traumatic hand injury[J].J Hand Surg Br,2003,28(4): 332-338.

[13]Richards T,Garvert DW,McDade E,et al.Chronic psychological and functional sequelae after emergent hand surgery[J]. J Hand Surg Am,2011,36(10):1663-1668.

[14]Williams AE,Newman JT,Ozer K,et al.Posttraumatic stress disorder and depression negatively impact general health status after hand injury[J].J Hand Surg Am,2009,34(3): 515-522.

[15]Eisenschenk A,Ekkernkamp A,Stengel D,et al.A new pathway to classification of complex hand injuries:a clinical pilot testing using a new method of assessment[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(9):1343-1351.

[16]Koestler AJ.Psychological perspective on hand injury and pain[J].J Hand Ther,2010,23(2):199-210.

[17]CederlundR,Thorén-J?nssonAL,DahlinLB.Coping strategies in daily occupations 3 months after a severe or major hand injury[J].Occup Ther Int,2010,17(1):1-9.

[18]Gonzalez-Saenz de Tejada M,Bilbao A,Baré M,et al.Association of social support,functional status,and psychological variableswithchangesinhealth-relatedqualityoflife outcomesinpatientswithcolorectalcancer[J]. Psychooncology,2016,25(8):891-897.

（本文編輯：白朝暉）

Investigation of the influence factors of postoperative rehabilitation in 248 patients with acute hand injuries

ZHOU Wei*,SONG Zhaohui,YANG Chunlai,SUN Ying,LIANG Min.*Department of Hand Surgery, Foshan Nanhai Second People's Hospital,Foshan,Guangdong 528251,China

Objective To explore the correlations between psychological,social factors and postoperative rehabilitation in patients with acute hand injuries.Methods From August 2013 to August 2015,248 hospitalized patients with acute hand injuries were treated surgically in Foshan Nanhai second people's Hospital,and were investigated and followed up.According to Carroll evaluation standard of hand function,visual analogue scale (VAS),postoperative hand function status and pain symptom were assessed,at the same time,psychological status and social support during the postoperative rehabilitation were observed based on self rating depression scale,Hamilton anxiety scale,clinician-administered post-trauma stress disorder(PTSD)scale and social supportassessment.The relations among postoperative recovery and psychological status,social support were analyzed statistically.Results There were PTSD in 101 cases,anxiety in 56 cases and depression in 91 cases.Recovery of hand function was closely related to anxiety,depression and PTSD(P＜0.05),while there was no statistical correlation with social support(P＞0.05).VAS scores were closely related to anxiety,depression,PTSD and objective support(P＜0.05).Conclusions For patients with acute hand injuries,the incidences of anxiety, depression and PTSD during postoperative rehabilitation were relative high.Patients'hand functional recovery is closely related to psychological factors,psychological factors and social factor of objective support also influence on the improvement of pain symptoms,which reveals the important significance of psychological intervention and social support for enhancing surgical effects.

Hand injuries;Depressive disorder;Anxiety disorders;Stress disorders,post-traumatic;Social support;Postoperative period;Recovery of function;Pain;Factor analysis,statistical

R658.23，R395.3

A

1674-666X(2016)05-293-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.006

佛山市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015AB000152）

528251佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院手外科（周圍，楊春來）；830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科（宋朝暉）；510550廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑科（孫穎）；510055廣州和平手外科醫(yī)院手外科（梁敏）

E-mail：625377529@qq.com

（2016-08-02；

2016-09-22）