陶文生

短篇論著

DHS、Gamma釘和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效對比研究

陶文生

目的探討動力髖螺釘（DHS）、Gamma釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法回顧性分析2013年1月至2016年1月舞陽縣人民醫(yī)院收治的126例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，按內(nèi)固定方式的不同分為DHS組（n=39）、Gamma釘組（n=36）和PFNA組（n=51）。記錄3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患者術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并對3組術(shù)后療效優(yōu)良率進(jìn)行比較。結(jié)果DHS組、Gamma釘組、PFNA組療效優(yōu)良率分別為69.2%、72.2%、90.2%，3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后3個月Harris評分等方面均優(yōu)于DHS組、Gamma釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DHS組、Gamma釘組、PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.8%、16.7%、3.9%，PFNA組明顯低于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論與DHS和Gamma釘相比，PFNA內(nèi)固定手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，能有效促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，短期療效顯著，是治療老年股骨粗隆間骨折的較好方法。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨釘；老年人

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的有效手段，其中以動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和Gamma釘為代表的內(nèi)固定術(shù)式，創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短、生物力學(xué)穩(wěn)定，但骨折端塌陷，螺釘松動、斷裂的發(fā)生率較高[2-3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定在一定程度上克服了這些不足。本研究回顧性分析2013年1月至2016年1月我科收治的126例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在比較DHS、Gamma釘、PFNA治療該類型骨折的療效差異。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者126例，按照內(nèi)固定方式的不同分為DHS組（39例）、Gamma釘組（36例）、PFNA組（51例）。3組患者年齡、性別、骨折側(cè)別、Evans分型[4]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　3組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料（±s）

表1　3組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料（±s）

注：DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

組別　例數(shù)　年齡/歲Evans分型/例Ⅰ型女Ⅱ型?、粜汀、跣虳HS組Gamma釘組PFNA組統(tǒng)計檢驗量P值39 36 51性別/例男27 22 29 χ2=1.447 0.485 12 14 22 75.8±1.9 76.7±1.8 76.6±1.8 F=2.873 0.060骨折側(cè)別/例左側(cè)23 25 32 χ2=0.906 0.636右側(cè)16 11 19 8 6 8 8 7 1 0Ⅲ型14 15 21 5 4 7 4 4 5 χ2=0.681 0.100

1.2手術(shù)方法

3組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2.1DHS內(nèi)固定 患者取仰臥位，硬膜外麻醉，墊高患側(cè)臀部。在C型臂X線機(jī)下對骨折部位進(jìn)行透視、牽引、復(fù)位等操作。于患者大粗隆頂部向下縱向作一15 cm切口，充分暴露大粗隆和股外側(cè)肌。直視下復(fù)位骨折，維持牽引。通過股骨頸干角定位器，將內(nèi)固定導(dǎo)針于外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點打入（頸干角135°、前傾角15°）。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置。側(cè)位于股骨頸長軸正中處測量導(dǎo)針置入長度，確定導(dǎo)針角度、位置、深度均良好后，擴(kuò)孔攻絲，于股骨干外側(cè)安裝鋼板，擰入皮質(zhì)骨螺釘，用加壓螺絲進(jìn)行加壓。骨折有效復(fù)位后以無菌生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

1.2.2Gamma釘內(nèi)固定 患者取仰臥位，硬膜外麻醉。于大轉(zhuǎn)子上方5～10 cm處作縱形切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子尖部，插入導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，近端擴(kuò)髓，將大小合適的Gamma釘輕微旋入髓腔至平大粗隆頂部，C型臂X線透視下確認(rèn)Gamma釘位置，經(jīng)瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器切開股外側(cè)皮膚2.5 cm，直至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位于股骨矩上，選擇長度合適的股骨頸拉力螺釘擰入，隨后打入防旋螺釘及遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.3PFNA內(nèi)固定 患者選擇仰臥位，給予硬膜外麻醉，墊高患側(cè)臀部?；贾x擇內(nèi)收伸直位。于患者大粗隆頂端10 cm范圍內(nèi)作一約4 cm切口，以大粗隆頂點稍偏向內(nèi)為進(jìn)釘點，插入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)其位置，然后選用合適的PFNA主釘插入至股骨近端髓腔。選擇側(cè)向瞄準(zhǔn)桿，通過瞄準(zhǔn)器將套筒插入，然后將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入至關(guān)節(jié)面下5 mm，擴(kuò)大外側(cè)皮質(zhì)，鎖定螺旋刀片，打入遠(yuǎn)端螺釘，結(jié)合患者實際情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定方式。移除瞄準(zhǔn)器，插入手柄，擰入尾帽，C型臂X線機(jī)再次透視，滿意后逐層清洗、縫合切口。

1.3療效觀察

記錄3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]，評估患者術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。按以下療效判定標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后3個月3組療效優(yōu)良率進(jìn)行評估：優(yōu)：骨折愈合，髖部外形無畸形，活動無障礙，疼痛消失，肌力恢復(fù)；良：骨折基本愈合，頸干解減小，但在正常范圍內(nèi)，活動輕微障礙，輕度疼痛，自覺肌力減弱；可：骨折基本愈合，但髖部活動受限，且活動時疼痛感明顯，肌力減弱；差：骨折愈合不良，髖部活動受限，活動時疼痛感明顯，患肢縮短，肌力減弱[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

如表2所示，PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后3個月Harris評分、療效優(yōu)良率均明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

表2　3組老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　3組老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

組別DHS組Gamma釘組PFNA組統(tǒng)計檢驗量P值例數(shù)39 36 51手術(shù)時間/min 100.3±11.5 93.7±6.8 70.2±2.9 F=198.790 0.000術(shù)中出血量/mL 337±34 307±28 227±11 F=223.780 0.000骨折愈合時間/周12.9±2.2 14.9±1.8 12.7±1.3 F=18.640 0.000術(shù)后3個月Harris評分/分71±4 75±5 90±7 F=156.010 0.000臨床療效結(jié)果/例組別內(nèi)固定松動良9 1優(yōu)18 16 40可8 8 4差4 2 1延期愈合并發(fā)癥情況/例髖內(nèi)翻DHS組Gamma釘組PFNA組統(tǒng)計檢驗量P值0 6優(yōu)良率/% 69 72 90 χ2=3.493 0.037 2 2 0 1 2 0 2 2 1并發(fā)癥發(fā)生率/% 13 17 4 χ2=1.628 0.027

3組均未有術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后無手術(shù)切口感染、股骨頭壞死并發(fā)癥發(fā)生，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。

3　討論

目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的方法較多，主要有外固定支架、DHS、動力髁螺釘、角鋼板、髓內(nèi)釘系統(tǒng)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[7-8]。治療過程中無論選擇何種手術(shù)方式，都需考慮患者的手術(shù)耐受力、自身情況、骨折類型及患者對關(guān)節(jié)功能的訴求等。老年股骨粗隆間骨折高發(fā)，由于其自身因素，常合并多種基礎(chǔ)疾病，需要長期臥床休息，這在一定程度上加重了骨質(zhì)疏松程度，且骨折多為不穩(wěn)定型骨折，傷殘率較高。

DHS是臨床常見的髓外固定術(shù)式，業(yè)界普遍認(rèn)為它是治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。該術(shù)式通過DHS裝置將骨折兩端牢牢固定，同時維持了骨折的軸向嵌壓，從而實現(xiàn)了骨折斷端的穩(wěn)定接觸；而鋼板近端套筒與鋼板之間的有效結(jié)合，也為患者骨折結(jié)構(gòu)提供了良好的抗彎力，促進(jìn)斷面愈合。但該術(shù)式需要充分暴露骨折部位，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，出血量較多，不適用于高齡及身體條件較差的患者；其主釘也較粗，在一定程度上影響了股骨頸血運(yùn)，且單螺釘固定不能對旋轉(zhuǎn)進(jìn)行有效預(yù)防，穩(wěn)定性稍差，易發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，髖內(nèi)翻的發(fā)生率也較大[10-11]。本研究中，DHS組與Gamma組、PFNA組相比，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后3個月Harris評分、療效優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均不如PFNA組，說明術(shù)前需仔細(xì)評估股骨粗隆間患者的骨質(zhì)疏松程度，明確骨折類型，對于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)慎重使用DHS。

髓內(nèi)固定目前被認(rèn)為是治療老年股骨粗隆間骨折的有效手段，常見的內(nèi)固定術(shù)式包括Gamma釘、PFN和PFNA等。其中Gamma釘抗張力、傳導(dǎo)應(yīng)壓力及局部加壓作用較強(qiáng)，上下端的鎖釘交鎖能有效防止骨折端移位及髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)。但也存在繼發(fā)性股骨骨折、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定斷裂等風(fēng)險[12]。

PFNA是新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主要優(yōu)點包括：①主釘為空心設(shè)計，便于操作，手術(shù)時間短。②使用螺旋刀片代替螺釘發(fā)揮加壓抗旋的作用，較之DHS能有效縮短負(fù)重軸力臂，提高固定強(qiáng)度，增強(qiáng)力學(xué)穩(wěn)定性；螺旋刀片的應(yīng)用也更適宜老年骨質(zhì)疏松患者，能起到填壓骨質(zhì)、提高內(nèi)固定效果的作用，避免骨量流失。③手術(shù)切口小，術(shù)中不需剝離骨膜，無需擴(kuò)髓處理，不會傷及骨折端及軟組織，避免了對其周圍血運(yùn)的干擾，因此術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥低，患者康復(fù)較快。④PFNA對主釘末端與鎖定螺釘之間的距離進(jìn)行改進(jìn)，遠(yuǎn)端可屈曲性設(shè)計有效避免了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中的弊端，最大限度地減少了股骨干骨折的發(fā)生[13-14]。

曹飛和李建[15]對DHS、Gamma釘和PFNA 3種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效進(jìn)行分析，結(jié)果表明，三組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后下地負(fù)重時間、骨折愈合時間等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折較為理想；其他臨床報道也得出類似的結(jié)論，認(rèn)為與DHS、Gamma釘比較，PFNA手術(shù)時間最短，出血量最少，手術(shù)優(yōu)良率最高，并發(fā)癥發(fā)生率最低，患者術(shù)后可及早開展負(fù)重功能鍛煉，有效促進(jìn)了患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，總之，PFNA可作為老年股骨粗隆間骨折的首選術(shù)式[16-18]。本研究中PFNA在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后3個月Harris評分、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于DHS組和Gamma釘組，也有力證實了其短期療效顯著，是治療老年股骨粗隆間骨折的較好方法。

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（本文編輯：白朝暉）

R683.421，R687.3

B

1674-666X(2016)05-315-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.010

462400河南，舞陽縣人民醫(yī)院骨科

E-mail：396845288@qq.com

（2016-07-05；

2016-09-13）