王玉虹 崔杰 夏小軍 姜俊峰 段赟 古扎努爾

相異性（組合性）淋巴瘤1例報告并文獻復習

王玉虹 崔杰 夏小軍 姜俊峰 段赟 古扎努爾

組合性淋巴瘤(CL)是一種非常罕見的腫瘤，我科近5年來僅發(fā)現(xiàn)1例，CL的治療不同于普通的淋巴瘤，需要針對兩種不同病理類型給予恰當?shù)幕熁蚍暖煟@例患者首先發(fā)病在右腹股溝區(qū)淋巴結，局部取活檢病理診斷為經(jīng)典型淋巴細胞為主型的霍奇金淋巴瘤（HD)，雙頸部淋巴結亦同時腫大，但未取該部位淋巴結活檢，按HD病理類型予以化療效果不佳，再次取右頸部淋巴結病理活檢，診斷彌漫大B細胞性淋巴瘤(DLBCL），不同部位出現(xiàn)兩種不同病理類型的淋巴瘤，臨床少見。

組合性淋巴瘤；霍奇金淋巴瘤；彌漫大B細胞淋巴瘤；淋巴結

霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）一個出現(xiàn)在先，另一個出現(xiàn)在后的繼發(fā)性淋巴瘤稱為異時性淋巴瘤（metachronous lymphoma）。當HD和NHL兩種組織學形態(tài)同時出現(xiàn)時,稱為同時性淋巴瘤(syn?chronous lymphoma)。如同時性淋巴瘤的兩種組織學類型發(fā)生在同一解剖部位時,稱為組合性淋巴瘤(com?posite lymphoma，CL)；在極少數(shù)情況下，HD和NHL發(fā)生在不同解剖部位時,稱為相異性(組合性)淋巴瘤(dis?cordant lymphoma)。它不同于灰區(qū)淋巴瘤(grey zone lymphoma,GZL)，較為罕見。通過對這1例患者臨床及病理類型、診療經(jīng)過進行分析，并對相關文獻進行復習，一方面提高對這種類型淋巴瘤的認識，另一方面如遇到類似病例，應同時取不同部位的腫大淋巴結活檢分別病理診斷，或治療中出現(xiàn)效果不佳，反復出現(xiàn)新發(fā)腫大淋巴結應重新再次取活檢病理診斷，防止誤診誤治。

1 病例資料

患者，男，62歲，因“右側(cè)腹股溝腫塊進行性增大1月”就診?；颊哂?013年7月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝一“核桃”大小腫塊，質(zhì)中，活動可，無明顯壓痛，與周圍組織無明顯粘連；無發(fā)熱，有盜汗，近1月體重減輕2.0kg，考慮“淋巴瘤”，入院后在局麻下行“右側(cè)腹股溝淋巴結切取術”，術后病理示：（右腹股溝淋巴結）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，淋巴細胞為主型；骨髓檢查：大致正常骨髓象；B超：1、雙側(cè)頸部可見腫大淋巴結，右側(cè)大小為24mm×6mm、19mm×7mm、18mm×6mm，界清，右側(cè)頸部部分淋巴結門結構消失；2、右側(cè)腹股溝淋巴結大小為50mm×22mm、35mm×16mm，左側(cè)腹股溝淋巴結大小為18mm×6mm、15mm×4mm，界清，右側(cè)部分淋巴結門結構消失；胸部、縱隔CT示未見明顯異常；診斷明確，分期ⅢB期，予以ABVD方案化療2周期，右側(cè)腹股溝增大淋巴結較前縮小，序貫第3、4周期原方案化療，第5周期化療前評估右側(cè)腹股溝淋巴結縮小較前不明顯，有增大趨勢，給予換BEACOPP方案化療2周期，右側(cè)腹股溝淋巴結縮小達PR，進一步行局部放射治療，右腹股溝靶區(qū)，給予DT：36Gy/18f，疾病穩(wěn)定。出院3個月，右側(cè)頸部淋巴結逐漸增大至“雞蛋”大小，多個相互融合，雙側(cè)腹股溝淋巴結增大。胸部CT：兩肺多發(fā)結節(jié)，考慮肺浸潤；縱隔內(nèi)淋巴結增大；自覺疲乏盜汗，低熱，LDH：150U/L；骨髓檢查：三系增生骨髓象，大致正常；考慮患者治療效果欠佳，疾病

進展。2014年9月10日在局麻下行“右側(cè)頸部淋巴結切取活檢術”，術后病理報告：（右頸部淋巴結）彌漫大B細胞性淋巴瘤；分期IVB期；根據(jù)病理類型予以CHOPE方案化療，化療1周期，雙側(cè)頸部、腹股溝淋巴結明顯縮小但未完全消失。胸部CT：雙肺多發(fā)結節(jié)未見好轉(zhuǎn)；序貫化療第3周期時，由于患者不能耐受化療藥物而中斷治療，予以中藥調(diào)理，至病情加重死亡。

2 病理檢查與診斷

第一次病理檢查診斷：（右腹股溝淋巴結）經(jīng)典型霍奇金惡性淋巴瘤，淋巴細胞為主型；免疫組化：異型大細胞Pax-5+，CD30+，CD15-，EMA-/+，背景細胞CD20-/+，CD3+/-，CD5+/-，CD21少許殘存濾泡FDC網(wǎng)+，CyclinD1-,Ki-67+＞40%（見圖1）。

第二次病理檢查診斷：（右頸部淋巴結）免疫組化：腫瘤細胞CD20+，Pax-5+，Bcl-6+，CD10-，Mum-1-，CD3-，CD23-，CD30-,CD15-，EMA-，Ki-67+＞70%；結合免疫組化及HE切片，符合（右頸）非霍奇金惡性淋巴瘤，彌漫大B細胞性淋巴瘤，伴間質(zhì)T細胞豐富，侵襲性，生發(fā)中心來源（見圖2、3）。

圖1 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(HE染色×100)

圖2 彌漫大B細胞淋巴瘤(HE染色×100)

圖3 瘤細胞CD20+（免疫組化×100）

3 討論

早在1952年Custer首次提出CL的概念。1977年Kim等[1]將CL定義為在同一器官或腫塊內(nèi)的兩種組織學類型不同的非霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的組合。1977年Dorfman首先將CL列入NHL分類。1982年NHL工作方案也將CL定義為“在單一器官或組織內(nèi)的兩種完全不同類型的NHL或少見的某種NHL和HD的組合”。本例為發(fā)生在淋巴結的經(jīng)典型淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤和彌漫大B細胞性淋巴瘤組合，符合CL定義，只是在不同解剖部位（右側(cè)腹股溝區(qū)域和右側(cè)頸部）的兩種不同病理類型，根據(jù)不同病理類型給予惡性程度較高的彌漫大B細胞淋巴瘤的相關化療方案治療，但最終因疾病晚期不能耐受化療死亡。

淋巴瘤病理類型中一些低度惡性淋巴瘤在疾病進展過程中可以轉(zhuǎn)化為高度惡性淋巴瘤，例如濾泡性淋巴瘤(FL)，慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)或粘膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)可進展為彌漫大B細胞淋巴瘤；還有一些高度惡性淋巴瘤如DLBCL，Burkitt/Bukritt樣淋巴瘤(BL/BLL)可繼發(fā)于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(CHL)，這種CHL向DLBCL轉(zhuǎn)化是腫瘤演進過程[2]。本例CHL和DLBCL在組織學上分界清楚，兩種成分能清楚地分開，而且二者處于不同部位淋巴結中，并無相互混合區(qū)域。CL也不同于灰區(qū)淋巴瘤(grey zone lymphoma, GZL)，GZL在形態(tài)學，生物學和臨床特點介于HD和NHL之間，兩種病理組織類型不能清除的分開，也就是難以明確分類的淋巴瘤，命名為灰區(qū)淋巴瘤[3,4]。

CL是一種較為罕見的淋巴瘤，Hoppe[5]對千余例的NHL進行研究，發(fā)現(xiàn)CL的發(fā)生率僅為1%～4.7%。而在同一組織中HD和NHL的組合則更為罕見。目前關于CL的克隆源性有兩種觀點：①可以是克隆性轉(zhuǎn)化或發(fā)生于一種共同的前體細胞；②可能需要具有不同的免疫組化和不同克隆起源的證據(jù)[6,7]；Taylor等[8]通過實驗證實，RS細胞為B細胞來源，可能來源于生發(fā)中心，說明HD與NHL的關系密切。研究表明，結節(jié)性淋巴細胞為主型淋巴瘤合并DLBCL的預后比單純性DLBCL好[9]，但由于我們在臨床中發(fā)現(xiàn)類似的病例很少，無法明確比較之間的預后，從本例中觀察到組合性淋巴瘤治療效果比單一的經(jīng)典型淋巴細胞為主型的霍奇金淋巴瘤或單一的彌漫大B細胞性淋巴瘤差，具體要通過大樣本來證實。

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