陳琛 朱才新 張儀 陳輝 陳福虎

支氣管異物1例

陳琛 朱才新 張儀 陳輝 陳?；?/p>

目的：患者中年女性，支氣管異物，病程8年，我科在復(fù)合麻醉下配合氣管切開術(shù)，采用硬性氣管鏡明視下自氣管切開處行氣管鏡探查及異物取出術(shù)，取出成功，治療效果滿意。氣管支氣管異物可經(jīng)直接喉鏡或支氣管鏡由口腔、或在個別情況下經(jīng)氣管切開處取出異物，療效顯著。

支氣管；異物；氣管切開；硬性氣管鏡

1 臨床資料

患者，女性，52歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘8年于2016年7月收住我院。患者于入院前8年，進食排骨時突然出現(xiàn)嗆咳，刺激性咳嗽。之后無明顯原因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，有時伴氣喘，在聞及油煙時癥狀明顯加重，有時咳黃痰、伴胸痛，發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流涕、咽癢。曾在我院內(nèi)科門診多次就診，拍胸片未見異常，均被診為“支氣管肺炎”給予“阿莫西林、氨茶堿”等藥物對癥治療，癥狀可緩解，每次癥狀緩解后均未行其他特殊處理。1月以前患者在我院門診行胸部CT檢查示：左肺下葉內(nèi)段少量炎癥，左主支氣管處不能排除異物，肝右葉多發(fā)囊性病灶。門診醫(yī)師以“支氣管異物？”為診斷收我院呼吸內(nèi)科住院治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查血尿便常規(guī)，凝血全項未見異常。常規(guī)心電圖示竇性心律、正常心電圖，腹部彩超示肝囊腫，膽囊、胰脾、雙腎未見異常。明確診斷：左支氣管肺炎、左下肺炎。遂行纖維支氣管鏡檢查鏡下可見左主支氣管異物，左下肺已有肉芽腫形成，局部分泌物比較多，考慮存在感染，給予氨芐西林氯唑西林抗炎治療，試取異物未能取出。為進一步治療該患者由呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，擬行硬質(zhì)支氣管鏡探查術(shù)及異物取出術(shù)。入科后繼續(xù)給予抗感染（氨芐西林氯唑西林注射液）、霧化吸入（地塞米松磷酸鈉注射液、慶大霉素注射液、糜蛋白酶）、化痰止咳（鹽酸氨溴索、氨茶堿）等對癥處理后，行纖維支氣管鏡探查術(shù)，術(shù)中左主支氣管、左上葉支氣管口處未見異物，粘膜輕度腫脹，左下葉支氣管口處水腫明顯，并有肉芽樣組織阻塞，用纖維支氣管鏡反復(fù)試探后仍未能進入左肺下葉支氣管，考慮異物存留導(dǎo)致該處炎癥反應(yīng)所致，遂退出纖維支氣管鏡。繼續(xù)以上藥物對癥治療。一周后復(fù)查胸部CT檢查（圖1）示：左肺下葉炎癥；左側(cè)主支氣管異物；肝右葉多發(fā)囊性病灶；雙側(cè)乳腺病變，請結(jié)合臨床其他檢查。

繼續(xù)給其抗感染、減輕水腫、霧化吸入、止咳化痰等對癥處理。于2016年8月2日在復(fù)合麻醉下行氣管切開術(shù)+氣管鏡探查及異物取出術(shù)。手術(shù)過程：病人平臥位，肩下墊枕頭后仰，充分暴露喉部，0.5%碘伏常規(guī)消毒鋪無菌巾；用2%利多卡因注射液5ml做頸前甲狀軟骨下緣到胸骨上窩浸潤麻醉；自環(huán)狀軟骨下緣下方約1.5cm處橫行切開皮膚，沿中線逐層向下縱行分離皮下組織、淺筋膜、帶狀肌，到甲狀腺峽部后將其稍向上分離，暴露氣管前筋膜，稍分離后顯露氣管，倒"U"形切開氣管，吸除氣管內(nèi)血液及分泌物，氣管切開完成順利，無并發(fā)癥；氣管切開完成后，配置利多卡因10ml加腎上腺素3滴的麻藥備用，由麻醉師實施靜脈麻醉，麻醉滿意后，自氣管切開處導(dǎo)入纖維支氣管鏡探查：氣管、左主支氣管、左上葉支氣管口處未見異物，左下葉支氣管口處水腫，可見一黃褐色異物嵌頓于外側(cè)底段支氣管內(nèi)，見一尖端向上，周邊有膿性分泌物及肉芽樣物，吸除膿性分泌物，并上述混合麻藥灌洗，將6.3mm硬性氣管鏡明視下自氣管切開處送達氣管內(nèi)，沿著氣管邊進鏡邊探查，到達氣管隆突后，變換頭位，將氣管鏡引入左側(cè)主氣管探查異物，繼續(xù)深入約6～7cm，見一黃褐色異物嵌頓于下葉外側(cè)底段支氣管內(nèi)，以異物鉗夾住該異物近端，連同氣管鏡一并退出體外，再次導(dǎo)入纖維支氣管鏡檢查并吸除膿液及血液，未見異物殘留，見下葉各段支氣管口周圍腫脹明顯，自氣管切開處放置6.0cm氣管套管，氣囊充氣，固定，術(shù)畢；取出異物為一長約2.0cm，寬約1.0cm，厚約0.2cm不規(guī)則骨片；手術(shù)順利，出血約5ml，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)抗感染、減輕水腫、霧化吸入、止咳化痰等對癥處理。手術(shù)后住院觀察治療8天出院。術(shù)后1月隨訪，患者臨床癥狀不明顯。

圖1 左側(cè)主支氣管異物CT掃描

2 討論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥之一，患者常出現(xiàn)咳嗽、憋氣、肺內(nèi)炎癥等臨床表現(xiàn)，病史長達8年者臨床上并不多見。雖然成人氣管、支氣管的直徑較大，異物發(fā)生氣道阻塞引起呼吸困難或造成窒息等生命危險的機會較小兒少，但長期的異物滯留仍會產(chǎn)生下呼吸道感染、肺不張、肺氣腫、氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥，因此應(yīng)該及時診斷、治療。為防止出現(xiàn)誤診，下面幾點有助于成人氣道異物的診斷：①詳細詢問異物吸入史，對于可疑成人氣管支氣管異物，雖臨床表現(xiàn)不典型或無法提供異物吸入史的，也應(yīng)進一步行輔助檢查，如X線胸片、胸部CT或纖維支氣管鏡檢查，提高對氣管支氣管異物的診斷意識。②對于反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰甚至咳血的患者經(jīng)對癥處理效果不佳時，應(yīng)詳細詢問病史，重視追究有無異物吸入史。③對于胸部X線未發(fā)現(xiàn)異物時應(yīng)進一步行胸部CT掃描。CT分辨率高，可清楚顯示異物部位、大小、形態(tài)，可提高診斷率[1]。

該患者病程長，手術(shù)難度大，風(fēng)險高：①異物長期存留在左支氣管，支氣管粘膜水腫、充血，形成肉芽，并已經(jīng)引起左下肺部感染。②異物為骨片，較硬，夾取過程中容易滑脫。③成人硬性支氣管鏡直徑較大，而小兒硬性支氣管鏡長度過短，經(jīng)口腔路徑均不能到達異物滯留的部位；而纖維支氣管所配置的異物鉗，力量太小，不能夠取出該異物。綜合以上特點，我科采用先行氣管切開，之后硬性支氣管鏡經(jīng)頸部氣管切口路徑取出左支氣管異物，手術(shù)成功。氣管支氣管異物是危及患者生命的急重急癥，應(yīng)及時診斷，盡早取出異物，以保持呼吸道通暢。氣管支氣管異物可經(jīng)直接喉鏡或支氣管鏡由口腔、或在個別情況下經(jīng)由氣管切開取出異物，是治療氣管支氣管異物最有效的方法。凡通過支氣管鏡確實無法取出的異物，可行開胸手術(shù)、氣管切開取出異物[2]。

[1]黃建強,鄒玉華,朱家稷.成人支氣管異物誤診一例[J].中華耳鼻喉科頭頸外科雜志,2011,46(11):940-941.

[2]孫維佳,韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 324-325.

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1004-2725（2016）11-0880-02

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