岳穎+連晶瑤

【摘要】 目的 探討血清降鈣素原（PCT）對腦損傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的早期診斷價值。方法 67例嚴(yán)重腦損傷患者， 在入重癥監(jiān)護室24 h內(nèi)測定血清PCT水平， 根據(jù)其血清PCT水平分為A組（PCT≥0.5 μg/L， 33例） 與B組（PCT<0.5 μg/L， 34例）， 并記錄其C反應(yīng)蛋白（CRP）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ （APACHE Ⅱ）評分， 比較兩組CRP、APACHE Ⅱ的差異， 并分析其與PCT的關(guān)系。結(jié)果 A組和B組各有20例和4例發(fā)展為MODS， A組明顯多于B組（P<0.05）。A組APACHE Ⅱ評分與 CRP明顯高于B組 （P<0.05）。血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、CRP均呈正相關(guān)（r=0.536、0.689， P<0.05）。結(jié)論 檢測血清PCT對預(yù)測腦損傷患者發(fā)生MODS具有重要的早期診斷價值。

【關(guān)鍵詞】 降鈣素原； 腦損傷； 多器官功能障礙綜合征；急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.065

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常見MODS， 病死率較高。PCT又稱作前降鈣素， 作為一個新的炎癥標(biāo)志物， 在感染性疾病及膿毒癥患者的診治中具有重要的指導(dǎo)作用[1]。本文通過研究血清PCT水平與腦損傷合并MODS患者的某些相關(guān)性， 以探討PCT對其進行預(yù)測的早期診斷價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年12月～2015年6月在ICU收治的67例腦損傷合并MODS患者。根據(jù)其血清PCT水平分為A組（33例）與B組（34例）， A組PCT<0.5 μg/L， B組PCT≥0.5 μg/L。MODS的診斷依據(jù)見文獻(xiàn)[2]。

1. 2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、體重及入住ICU后24 h內(nèi)的生命體征， 檢測CRP、血常規(guī)、肝腎功能、動脈血氣等指標(biāo)， 并進行APACHE Ⅱ評分。在入住ICU 24 h內(nèi)， 所有患者按無菌要求采取2 ml靜脈血， 采用放射免疫法檢測血清PCT， 采用免疫比濁法檢測CRP。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組APACHE Ⅱ評分及CRP水平比較 A組和B組各有20例和4例發(fā)展為MODS， A組明顯多于B組（χ2=17.38， P<0.05）。B組APACHE Ⅱ評分為（12.36±3.46）分， CRP水平為（53.76±4.52）mg/L， A組APACHE Ⅱ評分為（16.31±5.87）分， CRP水平為（98.87±43.12）mg/L；兩組患者APACHE Ⅱ評分和CRP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.34、-5.98， P<0.05）。

2. 2 兩組PCT與APACHE Ⅱ評分、CRP的關(guān)系 血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、CRP水平均呈正相關(guān)（r=0.536、0.689， P<0.05）。

3 討論

PCT是在20世紀(jì)80年代進行腫瘤標(biāo)志物研究時偶然發(fā)現(xiàn)， 90年代初研究急性肺損傷（ALI）標(biāo)志物時又發(fā)現(xiàn)伴有膿毒癥及感染性休克的患者血清PCT 明顯增高， 人們開始猜測 PCT與感染之間的聯(lián)系。PCT是一種無激素活性的糖蛋白， 也是降鈣素（CT）的前體， 由116個氨基酸組成， 無激素活性， 半衰期約25～30 h。酶切后形成成熟的降鈣素， 半衰期約10 min。生理狀態(tài)下PCT僅在甲狀腺及肺少量表達(dá)， 極少量釋放入血。PCT生理作用尚不十分清楚， 一般認(rèn)為， 其為一種非甾體類抗炎物質(zhì)， 在細(xì)胞因子調(diào)控中發(fā)揮作用。當(dāng)機體出現(xiàn)感染時， 基因表達(dá)被激活并產(chǎn)生大量PCT。PCT是一種繼發(fā)介質(zhì)， 對炎性反應(yīng)具有放大效應(yīng)， 特別在膿毒癥時受到有關(guān)細(xì)胞因子的誘導(dǎo)， PCT可呈明顯持續(xù)升高。PCT可作為診斷腹水感染快速而準(zhǔn)確的輔助指標(biāo)并應(yīng)用于臨床， PCT聯(lián)合CRP檢測對血液病患者病原菌感染的臨床診斷意義， 為血液病患者的用藥提供依據(jù)； CRP與PCT在胎膜早破新生兒細(xì)菌感染早期診斷中均有一定作用；血清淀粉酶A蛋白（SAA）、中性粒細(xì)胞表面抗原CD64及降鈣素原對新生兒敗血癥的早期診斷和病情評估提高參考依據(jù)；急性胰腺炎患者PCT水平較正常人群高， 且隨著感染程度的加重而增高， 通過對血清降鈣素原水平變化的檢測可了解胰腺炎患者感染程度， 還可作為監(jiān)測胰腺炎感染患者預(yù)后的有效指標(biāo)；較傳統(tǒng)顱內(nèi)感染指標(biāo)， CRP及PCT能更早提示患者存在感染， 其結(jié)果的動態(tài)變化亦提示患者的感染程度及預(yù)后， 且PCT指標(biāo)優(yōu)于CRP；PCT在診斷骨折術(shù)后感染中， 不易受其他因素的影響， 具有較高的敏感性和特異性。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷患者容易在治療過程中合并感染及膿毒血癥， 并誘發(fā)MODS， 并且容易引起患者預(yù)后不良。因此， 早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要的作用。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白， 是降鈣素的前肽， 正常情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生， 自身免疫、過敏和病毒感染時不會升高， 正常人在健康生理狀態(tài)下血清PCT值幾乎檢測不到（<0.1 μg/ml）。而寄生蟲感染和膿毒血癥患者血清PCT 水平會顯著增高， 升高的程度可反映出膿毒血癥的嚴(yán)重性及預(yù)后狀況， 是膿毒血癥重要診斷指標(biāo)之一[3]。一般來說， 嚴(yán)重腦損傷后全身性炎癥反應(yīng)及局部細(xì)菌感染， 都可使PCT 水平輕度升高， 合并感染及膿毒血癥患者PCT增高則極為顯著， 一旦發(fā)展為MODS則預(yù)后較差， 所以PCT對腦損傷后MODS是否發(fā)生具有重要的預(yù)測價值。

CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白， 在臨床上應(yīng)用較為廣泛， 其水平與炎癥反應(yīng)及嚴(yán)重腦組織損傷都有一定相關(guān)性[4]。對于嚴(yán)重腦外傷合并感染及膿毒血癥患者， 機體處于急性炎癥狀態(tài)時， CRP會隨著炎癥的發(fā)展而持續(xù)地增高。CRP雖然作為炎癥標(biāo)志物敏感性較強， 但因缺乏特異性， 應(yīng)用上存在一定的局限性， 其不能有效地區(qū)別創(chuàng)傷、應(yīng)激、細(xì)菌、病毒等類型的炎癥[5]。

APACHEⅡ評分由APS、年齡及CPS三部分組成。APACHE指出， 計算每例患者死亡危險性（R）， 將R相加， 再除以患者總數(shù)， 便可得出患者預(yù)計病死率。APACHE預(yù)測病死率的正確率達(dá)86﹪， 表明該系統(tǒng)判斷疾病的嚴(yán)重程度有效， 能夠準(zhǔn)確地預(yù)計患者的病死率。

附APACHE的公式：In（R/1-R）=3.517+（APACHE評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入重癥監(jiān)護室的主要疾病得分。

本研究結(jié)果顯示， PCT水平高組， APACHEⅡ評分及CRP水平也會越高， 且發(fā)生MODS更多。兩組患者APACHE Ⅱ評分和CRP水平比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、CRP間均明顯呈正相關(guān)（P<0.05）。提示血清PCT越高， 炎癥反應(yīng)越明顯， 發(fā)生MODS及死亡的概率越高。

MODS的發(fā)生機制目前還不清楚， 較為公認(rèn)的是炎癥失控學(xué)說， 認(rèn)為創(chuàng)傷后一旦炎癥反應(yīng)失控， 全身炎癥反應(yīng)綜合癥、膿毒血癥及MODS也將序貫發(fā)生。而PCT在預(yù)警炎癥反應(yīng)及MODS的發(fā)生中具有一定的應(yīng)用價值。Oberhoffer等[6]研究發(fā)現(xiàn)， PCT與感染后24 h內(nèi)內(nèi)源性內(nèi)毒素的釋放相關(guān)， 且膿毒癥組PCT水平明顯高于無膿毒癥組， 表明PCT是感染性炎癥過程的重要組成部分。

因此， 在腦損傷患者臨床治療中進行PCT水平及動態(tài)變化的檢測， 能夠更好監(jiān)測其病情變化， 預(yù)測炎癥反應(yīng)的發(fā)生程度， 評價治療效果， 對判斷患者預(yù)后具有重要價值， 并有利于預(yù)測患者發(fā)生MODS。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張淑文. 多臟器功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重度評分及預(yù)后評估系統(tǒng)和中西醫(yī)結(jié)合證型診斷. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2008， 20（1）：1-3.

[3] 王健， 周曉燕， 孫瀅， 等. 烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療外傷后多器官功能障礙綜合征臨床觀察. 中國中醫(yī)急癥， 2013， 22（3）：437.

[4] 鄧水香， 曹同瓦， 祝禾辰， 等. 降鈣素原與單純腦外傷患者病情嚴(yán)重程度和并發(fā)癥以及預(yù)后的關(guān)系. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 21（9）：1032.

[5] 付銳， 項和平， 楊琍琦， 等. 降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、游離DNA對多發(fā)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的預(yù)測價值. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 22（8）：850-854.

[6] Oberhoffer M， Vogelsang H， Russwurm S， et al. Outcome prediction by traditional and new markers of inflammation in patients with sepsis. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine， 1999， 37（3）：363-368.

[收稿日期：2016-06-13]