段博俊　鄧遠(yuǎn)

摘要：改革開放后我國農(nóng)村無醫(yī)療保障制度加上醫(yī)療費(fèi)用的增加，導(dǎo)致農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的情況劇增。面對(duì)這種情況，2003年國家逐步實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到現(xiàn)在經(jīng)歷了13年，已經(jīng)有了顯著的效果。但是一個(gè)制度的完善需要幾十年的努力，依然有必要對(duì)其進(jìn)行研究完善。現(xiàn)根據(jù)實(shí)際情況做出了分析，并提出了存在的問題以及有效的建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；醫(yī)療保障制度；醫(yī)療衛(wèi)生水平：醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號(hào)：F061.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-913X（2016）09-0016-02

我國一直以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，為我國農(nóng)村居民的生活在醫(yī)療、衛(wèi)生、教育等方面帶來各種各樣的問題，特別是隨著人民公社的解體，以集體為單位的傳統(tǒng)的醫(yī)療體制也消失殆盡，農(nóng)村居民的醫(yī)療幾乎沒有任何保障可言，看病難、看病貴成了農(nóng)村家庭最主要的生活負(fù)擔(dān)。而2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，明確了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容目標(biāo)和意義。新農(nóng)合是以中國農(nóng)村人口為保障對(duì)象，是以合作醫(yī)療的形式共同籌資，合理分配，良好地利用新農(nóng)合基金來保障農(nóng)村居民的最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。

如今，新農(nóng)合的實(shí)施已經(jīng)有效地保障了農(nóng)村居民千家萬戶的健康問題，可以說我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。而我們現(xiàn)在要做的就是完善機(jī)制體制。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演變

（一）在解放前1942年-1944年，在解放區(qū)因?yàn)閭葌魅静∷僚?，解放區(qū)政府委托當(dāng)時(shí)的商業(yè)銷售機(jī)構(gòu)——大眾合作社組織并建立了最初的合作醫(yī)療，這種以集體為單位的醫(yī)療保障形式收到了良好的效果，解放后在全國普及開來，尤其是1958年施行人民公社化后，合作醫(yī)療發(fā)展較快。然而好景不長，1961年的大躍進(jìn)運(yùn)動(dòng)以及三年自然災(zāi)害帶來的經(jīng)濟(jì)困難，導(dǎo)致剛剛起步的合作醫(yī)療不得不中止。

（二）直到1966年文化大革命開始，在平均主義理念的推動(dòng)下，以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療獲得了良好的發(fā)展空間。特別是1968年下半年，毛主席就“樂園公社農(nóng)村合作醫(yī)療”作了親筆批示，“合作醫(yī)療好”，并指示衛(wèi)生部“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。全國絕大多數(shù)的生產(chǎn)大隊(duì)都辦起合作醫(yī)療，在1978年五屆人大通過的中華人民共和國憲法把合作醫(yī)療也列入進(jìn)去。到1980年全國約有90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療，成為當(dāng)時(shí)我國醫(yī)療保障制度的三大支柱之一。但是隨著改革開放的進(jìn)行，解散集體經(jīng)濟(jì)、農(nóng)村實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療也隨之消失殆盡了，到80年代末期，全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村僅剩5%。

這種農(nóng)村無醫(yī)療保障制度的狀態(tài)維持了近20年，農(nóng)村居民看病難、看病貴已經(jīng)成為了普遍的現(xiàn)象，很多的時(shí)候一個(gè)家庭里有一個(gè)重大疾病的家人，面臨的就是傾家蕩產(chǎn)。再加上，作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，醫(yī)療費(fèi)用高漲，讓農(nóng)村居民苦不堪言。特別是2003年SARS的來襲，為了解決中國農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題，我國政府做出了迅速的反應(yīng)，在2003年1月10日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，明確了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要作用。新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。如今，新農(nóng)合在我國已經(jīng)達(dá)到了基本覆蓋，有效的保障了我國農(nóng)村居民的醫(yī)療問題。

二、新農(nóng)合的作用

（一）覆蓋率高

新農(nóng)合從2003年起在304個(gè)縣試行，于2005年在全國普及，實(shí)施至今已經(jīng)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民，2014年的參合率已經(jīng)達(dá)到了98.9%，參合人數(shù)7.36億人。參合人數(shù)相比前幾年有所下降的原因是因?yàn)椴糠殖鞘薪y(tǒng)一實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，但是從整體看新農(nóng)合的參合率卻穩(wěn)步地增長，說明我國的新農(nóng)合的推廣效果顯著，農(nóng)村居民的身體健康有了保障。

（二）使用頻率高

我國新農(nóng)合補(bǔ)償支出收益人次從2005年的1.22億人次增長到2013年的19.42億人次，增長了近16倍，說明不僅我國政府努力地完善新農(nóng)合制度，并且我國的農(nóng)村居民也確實(shí)有效地使用了新農(nóng)合，達(dá)到了保障農(nóng)村居民身體健康的目的。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平有所提高

通過2003-2014年農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生情況，我們可以得知隨著人們對(duì)新農(nóng)合的使用增加，醫(yī)院對(duì)病床和衛(wèi)生技術(shù)人員的需求也在慢慢增大，可以說新農(nóng)合的實(shí)施也強(qiáng)力帶動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

綜上，我國新農(nóng)合的覆蓋率和使用率都在逐年提高，并且農(nóng)村整體的醫(yī)療衛(wèi)生需求度也在增長。并且，在2008年的國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，在農(nóng)村居民的出院構(gòu)成原因里因經(jīng)濟(jì)問題而自己要求出院的比例由2003年的31.6%下降到2008年14.5%，有了大幅度的降低。另外，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因應(yīng)該住院卻未住院比例與2周內(nèi)患病未去就醫(yī)的比例有也所降低。由此可見：隨著2003年新農(nóng)合的實(shí)施開始到2008年，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)能力有所增強(qiáng)。

三、新農(nóng)合存在的問題

（一）醫(yī)療費(fèi)用分配欠缺公平性

建國以來，醫(yī)療保障制度空前發(fā)展，曾被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為發(fā)展中國家的典范。但是，隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，農(nóng)村陷入了無醫(yī)療保障制度的狀態(tài)。2000年世界衛(wèi)生組織的排名中，我國醫(yī)療衛(wèi)生總體水平排在144位，衛(wèi)生公平性排在188位，全世界倒數(shù)第四。雖然，時(shí)隔多年，我國的醫(yī)療保障制度發(fā)展良好，情況有所變化。但是，根據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)體現(xiàn)，我國近五成（不包含外出務(wù)工者）的農(nóng)村居民卻只使用24.35%的醫(yī)療費(fèi)用。而且近些年來并沒有太大的變化。因此，我們可以得出結(jié)論我國依然是以城市作為政策的中心，而這一點(diǎn)對(duì)于農(nóng)村居民來說，缺乏公平性，也不利于改善城鄉(xiāng)差距。

（二）新農(nóng)合對(duì)門診統(tǒng)籌分配過小

我國新農(nóng)合為了快速緩解因病致貧、因病返貧的情況，因此以解決大病住院的患者醫(yī)療費(fèi)為主，對(duì)門診的疾病預(yù)防與早期治療補(bǔ)償力度小。門診家庭賬戶的利用率比起住院統(tǒng)籌要低很多，畢竟每年只有幾十元作為門診醫(yī)療費(fèi)，吸引力不大，也會(huì)有這種可能，因?yàn)樾罗r(nóng)合對(duì)門診的保障范圍低，農(nóng)村居民會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄體檢，預(yù)防與早期治療。這不利于農(nóng)村居民的身體健康。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平普遍過低

目前在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院，醫(yī)療技術(shù)水平整體不高，衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏或者整體素質(zhì)過低。會(huì)影響農(nóng)村居民參加新農(nóng)合的信心。我國提倡就近醫(yī)治，所以對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定衛(wèi)生院的起付線以及補(bǔ)償比例都給予很大的優(yōu)惠，但是許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與農(nóng)村衛(wèi)生所房屋設(shè)備簡陋，藥物種類不全，醫(yī)療技術(shù)差等難以保證農(nóng)民的就醫(yī)質(zhì)量。一部分病情嚴(yán)重的患者去上級(jí)城鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)治，一方面路途遙遠(yuǎn)交通費(fèi)，住宿費(fèi)高昂并且往返時(shí)間較長，另一方面報(bào)銷的比例較少，而且在外醫(yī)治報(bào)銷手續(xù)繁瑣，這些都會(huì)防礙農(nóng)民盡早醫(yī)治。

（四）監(jiān)管機(jī)制不健全

新農(nóng)合基金的監(jiān)管還不到位。近年來，尤其在一部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，有組織地造假，通過虛造病例、虛列支出、重復(fù)報(bào)銷等手段來騙取新農(nóng)合基金的情況還時(shí)有發(fā)生。其原因一方面是醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，另一方面也是新農(nóng)合的監(jiān)管機(jī)制還不夠健全。再加上農(nóng)村居民對(duì)自己利益不善于維護(hù)，輕信別人將自己的醫(yī)療合作證借與他人。

四、新農(nóng)合存在問題的建議

（一）建議增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的投入

針對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用缺乏公平性這一點(diǎn)，首先國家應(yīng)該進(jìn)一步加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療的保障投入，擴(kuò)大新農(nóng)合基金統(tǒng)籌的范圍，進(jìn)一步提高住院補(bǔ)償比例，提高最高封頂線的金額，擴(kuò)大可報(bào)銷藥品的范圍，切實(shí)地解決農(nóng)民“看不起病”的問題。另一方面，增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投入，尤其是對(duì)基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生所房屋建設(shè)與醫(yī)療設(shè)備的投入。讓農(nóng)村居民能夠就近醫(yī)治，進(jìn)而防止“久病不醫(yī)治變成大病”的情況出現(xiàn)。

（二）擴(kuò)大新農(nóng)合門診統(tǒng)籌

逐步擴(kuò)大門診統(tǒng)籌，一方面，擴(kuò)大定點(diǎn)藥店范圍，不僅方便農(nóng)村居民使用，也可以提高競(jìng)爭意識(shí)，防止藥店藥價(jià)不合理的現(xiàn)象出現(xiàn)。并增加門診報(bào)銷藥品種類，便民利民。另一方面，應(yīng)將體檢費(fèi)用納入、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍內(nèi)，逐漸增加農(nóng)村居民對(duì)疾病的預(yù)防以及疾病的早期治療的積極性，進(jìn)而加快提高農(nóng)村居民的健康水平。

（三）進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)水平

一是加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生所的醫(yī)療技術(shù)人員的培訓(xùn)，夯實(shí)業(yè)務(wù)知識(shí)基礎(chǔ)。二是對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)采取提高薪資待遇，吸引優(yōu)秀醫(yī)療技術(shù)人才，到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。三是加大對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員的管理，提高服務(wù)意識(shí)。

（四）強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)制

為了確保新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行，防止不法分子套取新農(nóng)合基金，必須要強(qiáng)化新農(nóng)合的監(jiān)管體制。一是加大對(duì)新農(nóng)合管理違紀(jì)違規(guī)的單位與個(gè)人的處罰力度。對(duì)嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行取消定點(diǎn)單位，對(duì)違紀(jì)違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員吊銷醫(yī)師執(zhí)照，并醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管人員的違紀(jì)行為給予重處。二是提高對(duì)監(jiān)管人員的法律意識(shí)和管理意識(shí)，定期對(duì)監(jiān)管人員培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)。三是利用現(xiàn)代化設(shè)備建立醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。

綜上所述，我國的新農(nóng)合制度從2003年試行，到2016年正式實(shí)施至今已經(jīng)十多年了，在這期間通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和完善；已經(jīng)有效地解決了大部分農(nóng)村居民醫(yī)療保障的問題。如今，部分地區(qū)已經(jīng)完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立，解決了城鄉(xiāng)間在醫(yī)療方面的差別，而這也將是未來發(fā)展的趨勢(shì)，相信在“十三五”期間，通過中央政府對(duì)于居民社會(huì)保障的完善，能夠有效地提高農(nóng)村居民的生活水平。

[責(zé)任編輯：楊秀華]