趙艷枝

(西山煤電集團白家莊分院，山西太原　030022)

·護理醫(yī)學(xué)·

臨床護理路徑在股骨干骨折中應(yīng)用效果的Meta分析

趙艷枝

(西山煤電集團白家莊分院，山西太原030022)

目的:評價臨床護理路徑對股骨干骨折患者圍手術(shù)期的護理效果，為臨床護理工作及護理管理者提供依據(jù)。方法:檢索國內(nèi)四個數(shù)據(jù)庫有關(guān)應(yīng)用臨床護理路徑護理股骨干骨折患者的隨機對照試驗(RCT)，檢索年限為建庫至2015年11月。采用Rev-Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗的結(jié)果選擇相應(yīng)效應(yīng)模型，并進(jìn)一步合并效應(yīng)值。結(jié)果:共納入9個RCT，包括996例患者。結(jié)論:應(yīng)用臨床護理路徑護理股骨干骨折患者能縮短患者住院天數(shù)，降低住院費用，提高患者的滿意度。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量所限，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

臨床護理路徑;股骨干骨折;Meta分析

股骨干骨折是臨床常見的骨折之一，患者多為交通事故等暴力創(chuàng)傷所致，中青年易發(fā)生［1］。股骨干骨折一旦治療護理不當(dāng)，將導(dǎo)致下肢畸形和功能障礙，這就需要護士在患者圍手術(shù)期內(nèi)有預(yù)見性地按照操作規(guī)范護理。

臨床護理路徑是將臨床路徑的理論和方法應(yīng)用于護理工作，針對某一病種，嚴(yán)格按照工作順序和準(zhǔn)確時間要求對患者進(jìn)行照顧的計劃［2］。

為探討臨床護理路徑對股骨干骨折患者圍手術(shù)期護理效果的影響，筆者對國內(nèi)應(yīng)用臨床護理路徑護理股骨干骨折患者的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，以期為臨床護理工作及護理管理者提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1檢索策略

以"股骨干骨折"、"臨床護理路徑"為主要檢索詞，計算機檢索了中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索年限為建庫至2015年11月。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點制定相應(yīng)的檢索式，檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X4軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理及查重。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):a)研究對象是股骨干骨折患者;b)隨機對照試驗:試驗組采用臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)護理;c)主要結(jié)局指標(biāo):平均住院天數(shù)、平均住院費用、患者滿意度。

排除標(biāo)準(zhǔn):a)研究對象中包含其他類型骨折及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者;b)病例報告、綜述、經(jīng)驗總結(jié)等;c)信息不全，原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化者。

1.3文獻(xiàn)篩選

由兩名研究者獨立閱讀檢索獲得文獻(xiàn)的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后兩名研究員交叉核對納入文獻(xiàn)結(jié)果，如有分歧，討論或參考第三者意見，最后達(dá)成一致。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立參照J(rèn)adad標(biāo)準(zhǔn)［3］對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評分，對隨機方法及其分配隱藏、盲法、退出與失訪病例的原因及例數(shù)三個方面評價文獻(xiàn)質(zhì)量，計分為0～5分，1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，如有分歧，討論或參考第三者意見，最后達(dá)成一致。

1.5資料提取

兩名研究員按預(yù)先設(shè)計的資料提取表格進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，包括:納入研究、試驗組和對照組的例數(shù)、結(jié)局指標(biāo)、隨機方法、分配隱藏、是否采用盲法、失訪情況、Jadad評分。1名研究者提取和錄入資料，另1名核對，如有分歧，討論或參考第三者意見，最后達(dá)成一致。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若I2≤50%，P＞0.10，認(rèn)為各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式計算效應(yīng)值;若I2＞50%，P≤0.10，認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模式計算。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果

最終納入9篇文獻(xiàn)用于Meta分析，病例共計996例。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

詳見表1。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1平均住院天數(shù)7項研究將平均住院天數(shù)作為評價指標(biāo)，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.10，I2=89%)，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理方法相比，應(yīng)用臨床護理路徑能顯著降低患者的平均住院天數(shù)［SMD=－2.76，95%CI (－3.43，－2.09)，P＜0.05］。

2.3.2平均住院費用4項研究將平均住院費用作為評價指標(biāo)，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.10，I2=76%)，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理法相比，應(yīng)用臨床護理路徑能顯著降低患者的平均住院費用［SMD=－1.69，95%CI (－2.16，－1.22)，P＜0.05］。

2.3.3患者滿意度7項研究將患者滿意度作為評價指標(biāo)，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(P＞0.10，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理方法相比，應(yīng)用臨床護理路徑能提高患者的護理滿意度［OR=4.55，95%CI(2.69，7.69)，P＜0.05］。

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚檢驗

逐個剔除某項效應(yīng)指標(biāo)中的其中一個研究數(shù)據(jù)，對剩下的數(shù)據(jù)效應(yīng)指標(biāo)再次進(jìn)行分析，來檢查結(jié)果的穩(wěn)定性，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，4項效應(yīng)指標(biāo)的一致性程度高，未改變結(jié)果的方向，說明本次研究的結(jié)果基本可靠。繪制的漏斗圖基本對稱，但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，仍存在發(fā)表性偏倚的可能。

3　討論

臨床護理路徑目前已廣泛應(yīng)用于臨床，多數(shù)研究表明其對縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度等方面都有著積極作用［2］，但是仍有一些爭議。一項德國的前瞻性隊列研究表明護士并沒有感覺到臨床護理路徑給患者治療帶來更高的安全性，36.8%的護士感到實施臨床護理路徑增加了工作量［13］。

本研究結(jié)果可見，臨床護理路徑的實施縮短了患者的平均住院天數(shù)，降低了住院費用，提高了患者對護士的滿意度，是符合目前我國落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的方法之一，值得在臨床推廣應(yīng)用。

納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，在患者滿意度和健康教育達(dá)標(biāo)率方面未見明顯的異質(zhì)性(P＜0.10)，而在患者平均住院天數(shù)及平均住院費用方面存在明顯的異質(zhì)性(P＜0.1)，可能是由于不同研究所在醫(yī)療機構(gòu)的等級及醫(yī)療護理水平不同。本研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高且數(shù)量有限，因此研究結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、多中心隨機對照實驗研究來進(jìn)一步驗證。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］吳袁劍云.臨床路徑實施手冊［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

［3］Jadad A R，Moore R A，CaORoll D，et al.Assessing the Quality of Reports of Randomized Clinical Trials:is Blinding Necessary［J］.Controlled Clinical Trials，1996，17(1):1-12.

［4］葉宇瑤，蘇艷桃，馮美娟，等.健康教育路徑在股骨干骨折髓內(nèi)釘固定患者中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，3:124-126.

［5］張大梅.臨床護理路徑在股骨干骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，18:339-340.

［6］彭慧.臨床護理路徑在股骨干骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用研究［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(3)219-219.

［7］李素藝，李世顏.臨床護理路徑在股骨干骨折患者健康教育中的作用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，35:158-159.

［8］林彩紅.臨床護理路徑對提高單純股骨干骨折患者滿意度及生活質(zhì)量的效果分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，14:209-211.

［9］柴翠萍，謝秀霞.應(yīng)用臨床路徑對股骨干骨折患者進(jìn)行健康教育的實踐［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2007，8:104.

［10］劉冬香，唐新華，李科華.臨床路徑在股骨干骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用研究［J］.當(dāng)代護士(學(xué)術(shù)版)，2006，3:5-7.

［11］侯小維.臨床護理路徑對提高單純股骨干骨折患者滿意度以及生活質(zhì)量的影響［J］.西部中醫(yī)藥，2015，9:119-121.

［12］張菊賢.用臨床護理路徑對單純股骨干骨折患者進(jìn)行護理的效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，8:69-70.

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本文編輯:王知平

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1671-0126(2016)02-0055-02

趙艷枝，女，主管護師，從事外科護理工作