李　蕾，鄒先彪

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2014年歐洲慢性瘙癢指南解讀

李蕾，鄒先彪

李　蕾

慢性瘙癢（chronic pruritus, CP）是一種一般人群及許多皮膚病和全身性疾病的常見癥狀。歐洲皮膚病論壇（european skin diseases forum，EDF）和歐洲皮膚病與性病學(xué)會（european academy of dermatology and venereology，EADV）對其定義、分型、病因、診斷流程和治療策略進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，該文對2014年歐洲慢性瘙癢指南的主要部分做一解讀。

瘙癢，慢性；指南；歐洲

瘙癢/癢是一種感覺和能夠激起人們搔抓的欲望。英文中的瘙癢“pruritus”和“itch”是同義詞。國際瘙癢研究論壇（international forum on the study of itch，IFSI）將慢性瘙癢（CP）定義為持續(xù)6周或更長時間的瘙癢。在未發(fā)現(xiàn)患者潛在疾病時，應(yīng)使用“來源未定的瘙癢”（ pruritus of undetermined origin，PUO）概念，應(yīng)避免使用“不明病因的瘙癢”，因為很多瘙癢的病因明確，只是機制不清，如慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）相關(guān)的瘙癢。

1　概述

IFSI按病因?qū)P分為6型：Ⅰ型為皮膚病型，有原發(fā)皮損/皮膚炎癥性的瘙癢；Ⅱ型為系統(tǒng)型，表現(xiàn)為正常皮膚上的瘙癢；Ⅲ型為神經(jīng)系統(tǒng)型，為慢性繼發(fā)性搔抓性皮損的瘙癢；Ⅳ型為軀體型，精神疾病和心理因素在其瘙癢的發(fā)生、程度、惡化或持續(xù)性方面起著關(guān)鍵作用，診斷時最好以陽（陰）性表示；Ⅴ型為混合來源；Ⅵ型為其他類型。

據(jù)統(tǒng)計，約60%的65歲以上的老年人每周都會有不同程度的瘙癢。既往的調(diào)查顯示8%～9%的人經(jīng)歷過急性瘙癢。CP 12個月的患病率為16.4%，終身患病率為22.0%。新近的調(diào)查顯示，CP的時點患病率約占總成年人的13.5%，占癌癥篩查人員的16.8%。CP 12個月累計發(fā)生率為7%。

CP既可由皮膚病引起亦可由全身性疾病引起，但8%～15%的患者瘙癢原因不明。有原發(fā)皮損的患者其瘙癢頻率取決于皮膚疾病，如所有特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）和蕁麻疹患者及約80%的銀屑病患者存在瘙癢。全身性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、CKD、真性紅細(xì)胞增多癥和霍奇金淋巴瘤患者中分別有80%～100%、40%～70%、＞50%、＞30%的患者會發(fā)生CP 。

2　CP的臨床表現(xiàn)

2.1非皮膚型CP

CP既可以發(fā)生在有原發(fā)性皮損的皮膚病患者，又可以發(fā)生在沒有原發(fā)性皮損的系統(tǒng)性疾病患者中。系統(tǒng)性疾病的瘙癢患者的皮膚外觀可以是正常的或者有抓痕，此時往往很難明確診斷。常伴瘙癢的系統(tǒng)性疾病包括：①慢性腎功能不全、伴有或不伴有膽汁淤積的肝臟疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲亢和甲減、缺鐵等代謝和內(nèi)分泌疾病；②人免疫缺陷病毒（human immunoddficiency virus，HIV）感染和艾滋病、寄生蟲病（如蠕蟲?。┑雀腥拘约膊。虎壅嫘约t細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等血液病；④多發(fā)性硬化癥、腦腫瘤、感覺異常性背痛、肱橈肌瘙癢（brachioradial pruritus）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤抑郁癥、情感障礙、幻覺癥、強迫和強制癥、精神分裂癥、飲食失調(diào)等精神或心身疾病。

與CKD相關(guān)的瘙癢可能與鈣鎂代謝、甲狀旁腺素和組胺及類胰蛋白酶濃度增加、外周或中樞神經(jīng)功能障礙、阿片樣受體的參與及皮膚干燥等因素相關(guān)。

肝病性瘙癢很普遍，尤其易累及掌跖，可能與其高阿片狀態(tài)影響神經(jīng)傳遞、血清自分泌運動因子（autocrine motility factor，ATX）引起溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）水平增高而致膽汁淤積等因素相關(guān)。故臨床上可用納美芬（μ-受體阿片拮抗劑）和利福平（可顯著減少ATX活性）治療肝病性瘙癢。

甲亢、糖尿病僅＜10%的患者出現(xiàn)瘙癢。甲減患者的瘙癢最可能與皮膚干燥有關(guān)。缺乏維生素D和礦物質(zhì)如鋅也可誘發(fā)CP。

腫瘤性瘙癢可能與腫瘤本身產(chǎn)生的有毒產(chǎn)物的直接作用及機體對其產(chǎn)生過敏反應(yīng)，以及與大腦或神經(jīng)（腦腫瘤）的直接作用有關(guān)。霍奇金病患者的瘙癢通常始于腿部，夜間嚴(yán)重，很快遍及全身。一些活性因子的分泌、組胺的釋放及皮膚內(nèi)沉積高水平的IgE可能導(dǎo)致淋巴瘤的瘙癢。類癌綜合征亦可發(fā)生瘙癢。

水源性瘙癢患者在接觸水后產(chǎn)生捏夾感是其特有的但非必需的特征。嗜堿粒細(xì)胞增多引起高水平的組胺釋放，可能會引發(fā)瘙癢。HIV感染者可以出現(xiàn)瘙癢性丘疹或嗜酸性毛囊炎。多發(fā)性硬化、腦梗死和腦腫瘤患者很少伴有瘙癢。帶狀皰疹后瘙癢、感覺異常性背痛等可能與潛在脊髓損傷有關(guān)。

藥物引起的瘙癢很常見，幾乎每種藥物都可以通過不同病理機制誘發(fā)瘙癢。常見的可能誘發(fā)持續(xù)性慢性瘙癢的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、抗生素、抗抑郁藥、降糖藥、降壓藥、抗驚厥藥、抗炎藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻斷劑、支氣管擴張劑，黏液溶解劑，呼吸興奮劑、鈣拮抗劑、利尿劑、激素類、免疫抑制藥物、抗血脂藥、精神安定藥、血漿膨脹劑、血液替代藥物、鎮(zhèn)靜劑、尿酸抑制劑等。此外，藥物誘導(dǎo)的肝毒性或膽汁淤積、以及藥物導(dǎo)致的皮膚干燥或光毒性都可能在正常皮膚上產(chǎn)生CP。

2.2特殊人群的瘙癢

老年人瘙癢最常見，冬季多見，女性比男性更多見，發(fā)生率為11.5%～41%?？赡芘c老化皮膚的病理生理改變、角質(zhì)層功能減弱、皮脂缺乏、并發(fā)癥及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用等多因素相關(guān)，其中皮膚干燥是常見誘因。

妊娠期瘙癢的發(fā)生率約18%，多發(fā)生在妊娠特有皮膚病，如妊娠多形疹（polymorphic eruption of pregnancy，PEP）、妊娠類天皰瘡（pemphigoid gestationis，PG）、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、妊娠特應(yīng)性發(fā)疹（atopic eruption of pregnancy，AEP）。 PG、PEP、ICP多在妊娠晚期出現(xiàn)CP，而75%的AEP在妊娠最后3個月之前發(fā)生CP。ICP取決于人種易感性和飲食因素。

青少年人群瘙癢患病率為8.8%，兒童中AD瘙癢最常見。其發(fā)生與精神、性別、社會經(jīng)濟因素、哮喘、鼻炎、結(jié)膜炎、濕疹等有關(guān)。痤瘡患者亦可有輕中度的瘙癢。兒童CP的系統(tǒng)性原因可能與遺傳疾病或全身性疾病相關(guān)，如膽道閉鎖或發(fā)育不全、家族性高膽紅素血綜合征和多囊腎病等。由藥物引起無皮損的瘙癢在兒童中罕見。

3　CP的診斷策略

病史和臨床檢查對評估瘙癢至關(guān)重要。CP患者應(yīng)檢查全身皮膚黏膜、頭皮、頭發(fā)、指甲和肛門-生殖器區(qū)域。一般體格檢查應(yīng)包括觸診肝臟、腎臟、脾臟和淋巴結(jié)。瘙癢的評估最好采用問卷調(diào)查的方式：①定位：哪里癢？②瘙癢的頻率：瘙癢多常時間發(fā)生一次（如每天、每周）？③瘙癢持續(xù)時間和強度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），數(shù)字評定量表評估法；④癢感的性質(zhì)和搔抓方式：如搓、擠、揪；⑤瘙癢來源的個人看法和加重/緩解因素，包括情感層面；⑥瘙癢如何影響患者的日常生活；⑦藥物和其他治療是否有效？⑧應(yīng)對瘙癢的方式；⑨ 對瘙癢的認(rèn)知；⑩皮膚病生活質(zhì)量調(diào)查。

要注意瘙癢發(fā)生之前或之中的伴隨事件，如沐浴后瘙癢。詢問過去疾病史、過敏史、特應(yīng)性素質(zhì)及用藥史和輸血史也很重要。排除不明顯的原發(fā)性皮膚病如干燥癥、疥瘡等。

與此同時，尚需進(jìn)行一些基本的實驗室篩查：包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、堿性磷酸酶、甲狀腺功能、血糖、血清鐵和鐵蛋白、年齡＞40歲時查大便潛血、生殖器肛門瘙癢行大便寄生蟲檢查等。如有必要還可進(jìn)一步檢查免疫電泳、肝炎血清學(xué)檢查、血脂、甲狀旁腺素、免疫熒光組織病理（肥大細(xì)胞增多癥，類天皰瘡等）、念珠菌拭子（皮膚黏膜瘙癢）、尿液、肥大細(xì)胞檢查和骨髓檢查等項目。

嚴(yán)重的瘙癢會導(dǎo)致相當(dāng)程度的心理痛苦。精神疾病如寄生蟲妄想癥可以導(dǎo)致伴有抓痕的CP，往往可發(fā)展到自殘。這類患者需要精神病學(xué)檢查方可診斷，如有必要可治療。

最后應(yīng)將臨床評估、問卷調(diào)查、實驗室篩查匯總分析，有助于明確診斷。

4　治療

4.1一般原則

根據(jù)CP患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、藥物、瘙癢的性質(zhì)和強度建立個體化治療方案。

治療慢性瘙癢的常規(guī)措施包括：①避免促進(jìn)皮膚干燥的因素，如氣候干燥、熱（如桑拿），涂擦乙醇，包裹冰袋，頻繁清洗和洗澡；②避免接觸刺激性物質(zhì)，如利凡諾、洋甘菊、茶樹油等；③避免進(jìn)食燙的或辛辣的食物，喝大量熱飲和乙醇；避免情緒激動、緊張、負(fù)面壓力，特應(yīng)性體質(zhì)的患者應(yīng)避免加重瘙癢的過敏原，如屋塵螨；④應(yīng)用溫和的非堿性的肥皂、沐浴油，用溫水沐浴，時間＜20 min；⑤有皮膚病的患者接觸水后應(yīng)輕輕拭干，而不是擦干，以避免加重皮膚損害和炎癥；宜穿柔軟、透氣性好的如棉、絲質(zhì)的內(nèi)衣；⑥每日淋浴和淋浴后的皮膚保濕是日常護理基礎(chǔ)，亦可采用濕裹療法；⑦醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行心理教育并教會患者自我放松技巧；⑧針對患者瘙癢-搔抓惡性循環(huán)，醫(yī)生宜制定教育訓(xùn)練計劃。

在進(jìn)一步對癥治療之前，對患者任何潛在的疾病都要給予仔細(xì)的診斷評估和治療。全身性疾病引發(fā)的瘙癢應(yīng)做前述的實驗室檢查。

對于持續(xù)慢性瘙癢癥狀可采用階梯式對癥治療方法：第1步：采取常規(guī)的治療措施，可以口服H1型抗組胺藥（對膽汁淤積性瘙癢和腎性瘙癢無效）和外用糖皮質(zhì)激素制劑，特別要強調(diào)保濕的基礎(chǔ)治療。第2步：如果瘙癢來源不清，則對因治療，如肝病和膽汁淤積性瘙癢可選用考來烯胺（不用于原發(fā)性膽汁性肝硬化）、熊去氧膽酸、利福平、納曲酮、納洛酮、納美芬、舍曲林、沙利度胺等； CKD相關(guān)瘙癢可選用活性炭、加巴噴丁、γ亞麻酸霜、辣椒堿軟膏、中波紫外線（UVB）光療、曲池穴針灸、透析后靜脈輸注納呋拉啡、沙利度胺等；對真性紅細(xì)胞增多癥患者的瘙癢可選用帕羅西汀、羥嗪、氟西汀、阿司匹林、西咪替丁、苯噻啶、消膽胺、UVB光療、補骨脂素長波紫外線（PUVA）、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、α-干擾素等；AD患者的瘙癢可選用外用或口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、白三烯拮抗劑、γ-干擾素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、5%多塞平霜等。第3步：對第2步中不明來源的瘙癢或頑固性患者可選用局部和（或）全身對癥治療，如辣椒堿、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、大麻素激動劑、納曲酮、加巴噴丁、UV光療法，免疫抑制劑（環(huán)孢素）等。在每一步中除了采用常規(guī)治療和對因治療外，對有睡眠障礙的患者可選用具有鎮(zhèn)靜作用的H1型抗組胺藥、鎮(zhèn)靜劑、三環(huán)類抗抑郁藥或精神安定藥等；對有心身性疾病者宜采用心身治療；對搔抓行為進(jìn)行行為治療；抓傷處宜做好皮膚消毒措施。

4.2病因治療

治療基礎(chǔ)疾病可以解決CP。治療措施包括前述的基礎(chǔ)治療，避免接觸過敏原，停用可疑藥物，特異的神經(jīng)學(xué)及精神病學(xué)療法，手術(shù)治療潛在腫瘤或器官移植。當(dāng)潛在疾病改善時瘙癢通?？闪⒓淳徑?，如霍奇金病化療有效時或PBC患者移植術(shù)后。

4.2.1局部治療可短期使用局麻藥治療疼痛、感覺不良和瘙癢。短期外用糖皮質(zhì)激素制劑可治療炎癥性皮膚病相關(guān)的CP。局部應(yīng)用辣椒堿可以激活感覺性的C纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)，誘導(dǎo)劑量依賴性的紅斑和燒灼感。反復(fù)應(yīng)用辣椒素，燒灼感可因快速耐受及表皮神經(jīng)纖維的收縮而消退。辣椒素的初始劑量越大，應(yīng)用越頻繁，就會越早出現(xiàn)脫敏反應(yīng)，瘙癢感消退越快，但＜10歲的兒童局部不能使用辣椒素。

局部大麻素受體激動劑有止癢和鎮(zhèn)痛的作用。局部免疫調(diào)節(jié)劑如他克莫司和吡美莫司的止癢效果是通過免疫學(xué)和神經(jīng)學(xué)機制介導(dǎo)的，對AD患者的瘙癢非常有效。 在一些歐洲國家，吡美莫司被允許應(yīng)用于3個月以上的兒童。有報道外用他克莫司對全身性疾病相關(guān)的瘙癢如PBC及慢性腎功能不全有效。樟腦、薄荷腦和鋅制劑可結(jié)合其他局部或系統(tǒng)性治療短期應(yīng)用于CP。多塞平有接觸性過敏的可能性，尤其是當(dāng)治療＞8 d時，故一般不推薦局部應(yīng)用多塞平。

4.2.2系統(tǒng)性治療抗組胺藥物對蕁麻疹所致CP治療有效，對AD瘙癢和其他不同來源的CP有一定療效。改善夜間睡眠的鎮(zhèn)靜性H1型抗組胺藥是CP治療的首選。羥嗪是多數(shù)醫(yī)師控制CP的第一選擇，但不適用于老年人。酮替芬是肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，對單純CKD相關(guān)的患者有止癢作用。

靜脈使用糖皮質(zhì)激素可以在30 min內(nèi)控制蕁麻疹或藥物誘發(fā)的皮損及瘙癢。系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重的CP不宜＞2周。

阿片受體拮抗劑納呋拉啡可能對膽汁淤積性瘙癢及AD有效，在日本用于尿毒癥患者的瘙癢。

加巴噴丁是一種抗癲癇藥，也可以應(yīng)用于神經(jīng)性疾病引起的疼痛和瘙癢。加巴噴丁和普瑞巴林可治療CKD相關(guān)的瘙癢和神經(jīng)性CP。

已知精神情緒因素可以調(diào)節(jié)“瘙癢閾值”，故選擇性5-羥色胺抑制劑（SSRIs）可治療軀體型瘙癢、副腫瘤性CP、PUO及膽汁淤積性瘙癢。米氮平可以用于治療AD相關(guān)的CP。

沙利度胺有確切的抗瘙癢作用，其最佳抗CP的作用體現(xiàn)在結(jié)節(jié)性癢疹上，50～300 mg/d 能快速減輕瘙癢。

環(huán)孢素可以用于治療AD和結(jié)節(jié)性癢疹引起的CP。環(huán)孢素用于治療結(jié)節(jié)性癢疹，治療2周后可以觀察到瘙癢和皮損的改善。療程24～36周，劑量為3.0～4.5 mg/(kg·d)。

角質(zhì)形成細(xì)胞神經(jīng)激肽1受體拮抗劑阿瑞匹坦可以作為二線選擇治療頑固CP患者，如AD及結(jié)節(jié)性癢疹患者。

瘙癢相關(guān)的炎癥性皮膚病對包括UVB311不同的紫外線治療反應(yīng)良好。 紫外線療法可以應(yīng)用于CP并可與局部和（或）全身性治療聯(lián)合使用。泛發(fā)性瘙癢推薦紫外線光療，尤其對老年瘙癢患者或全身治療有禁忌的患者。

針對瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)。除了對因和對癥治療外，亦可進(jìn)行避免搔抓的行為治療。心身療法可作為一種CP輔助治療。

[1] Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U, et al. European guideline on chronic pruritus. http://www.euroderm.org/edf/index.php/edfguidelines/category/5-guidelines-miscellaneous.

（本文編輯叢林，敖俊紅）

Interpretation of European guideline on chronic pruritus 2014

LI Lei，ZOU Xian-biao
Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

Chronic pruritus (CP) is a frequent symptom in the general population and in many skin and systemic diseases. The European Dermatology Forum (EDF) and the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) elaborate its definition, classification, etiology, diagnosis, and treatment strategies in detail, which are briefly interpreted in this article.

Pruritus，chronic；Guideline；European [J Pract Dermatol, 2016, 9(1):34-37]

R758.31

A

1674-1293(2016)01-0034-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160111

100048，北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（李蕾，鄒先彪）

李蕾，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚美容，免疫相關(guān)性皮膚病，E-mail: lpp314@hotmail.com

鄒先彪，E-mail: xbzou@126.com

（2015-07-23

2015-08-27）