李愛兵，徐曉靜，陳忠業(yè)，曾令濟(jì)，范雯雯

汗孔角化癥三例

李愛兵，徐曉靜，陳忠業(yè)，曾令濟(jì)，范雯雯

汗孔角化癥，疣狀增生型；角化不全

臨床資料

例1，患者，男，65歲。臀部斑塊10余年，進(jìn)行性加重2個月，于2014年3月9日就診。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)臀部斑塊，伴劇烈瘙癢。曾外用多種藥物治療（具體不詳），效果不佳，皮損逐漸加重?；颊邽轶w力勞動者，既往體健，無高血壓、糖尿病等病史。家族中無類似疾病史。體格檢查：一般情況好，心、肝、腎檢查未見異常。皮膚科檢查：雙側(cè)臀部見對稱性地圖樣疣狀角化斑塊，表面粗糙，粘著污穢色鱗屑，邊界清楚，形狀不規(guī)則（圖1a）；斑塊周圍以及面部、軀干見散在米粒至黃豆大小的灰褐色疣狀角化丘疹，部分皮損中央凹陷，邊緣堤狀隆起。臀部皮損組織病理示：表皮角化過度，可見角化不全的圓錐狀板形成，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤（圖2a）。診斷：巨大性疣狀斑塊型汗孔角化癥。治療：阿維A膠囊10 mg每日3次口服，外用尿素乳膏封包。治療4周后皮損角化粗糙面改善、變薄，部分散在皮損消退。阿維A膠囊改為10 mg，每日2次口服，1個月后停藥觀察。每3個月隨訪1次，已隨訪14個月，皮損仍無明顯變化。

例2，患者，男，42歲。臀部角化性疣狀斑塊伴瘙癢8年，于2013年5月8日就診。8年前無明顯誘因，患者臀部出現(xiàn)米粒大小丘疹，自覺遇熱出汗時輕微瘙癢，后皮損不斷增多擴大、融合。家族中無類似疾病史。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實驗室檢查：血、尿常規(guī)正常，空腹血糖正常。皮膚科檢查：左側(cè)臀部見一15 cm× 20 cm大小疣狀斑塊，呈地圖狀，右側(cè)臀部亦見相同損害，較左側(cè)略小。斑塊周圍見少許淡紅斑及散在分布的粟粒至拇指大小淡褐紅色角化性丘疹和斑塊，境界清楚，邊緣呈堤狀隆起，中央輕度萎縮，有細(xì)碎鱗屑（圖1b）。臀部皮損組織病理檢查示：表皮角化過度伴角化不全，可見角化不全柱，角化不全柱下方表皮不規(guī)則增生，棘層肥厚，真皮淺層見單一核細(xì)胞浸潤（圖2b）。診斷：巨大性疣狀斑塊型汗孔角化癥。予阿維A膠囊10 mg、維生素E膠囊100 mg每日3次口服，2周后皮損面積略有縮??；隨即局部給予20% 5-氨基酮戊酸光動力治療1次，1周后皮損基本消退；阿維A膠囊1個月后減量至10 mg每日2次，減量1個月后皮損復(fù)發(fā)；咪喹莫特軟膏外用1個月余后仍無明顯療效，患者放棄治療，失訪。

例3，患者，女，42歲。臀部角化性皮損3年余，于2012年7月4日就診。3年前患者左側(cè)臀部出現(xiàn)手指大小疣狀斑塊，無自覺癥，自行外用皮炎靈后皮損漸增多、增大，之后右臀部出現(xiàn)類似皮損，逐漸增多，融合成斑塊狀。平素健康，家族中無類似疾病者。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)無增大。實驗室檢查：血、尿常規(guī)正常，血糖正常，余檢查無異常。皮膚科檢查：臀部見彌漫性肥厚增生性斑塊，表面皮嵴隆起、疣狀角化；皮損邊沿散在或群集米粒、豆大不等的角化性丘疹，覆較厚鱗屑，呈衛(wèi)星狀分布（圖1c）。皮損組織病理：表皮角化過度伴角化不全，角化不全柱下方表皮變薄，部分顆粒層消失，棘層肥厚，真皮淺層見單一核細(xì)胞浸潤（圖2c）。診斷：巨大性疣狀增生型汗孔角化癥。阿維A膠囊10 mg每日3次口服，連服2個月后減至10 mg每日2次，并維持2個月；其間聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療，每周 1次，光療3周后皮損角化粗糙明顯改善。隨訪2年余，患者間斷外涂5%氟尿嘧啶軟膏，自訴皮損較前變軟、變薄，范圍縮小約1/4左右。

圖1　巨大性疣狀斑塊型汗孔角化癥3例患者臀部皮損

圖2　巨大性疣狀斑塊型汗孔角化癥3例患者皮損組織病理（HE染色）

討論

汗孔角化癥是一種少見的，有遺傳傾向的表皮慢性進(jìn)行性角化不全性皮膚病。疣狀斑塊和疣狀增生型汗孔角化癥（verrucous plaque and verrucous hyperplasia type porokeratosis）即汗孔角化癥的角化過度型(hyperkeratotic variant of porokeratosis)。臨床表現(xiàn)為離心性擴大的斑塊，邊緣堤狀隆起，中央輕度萎縮，組織病理學(xué)上存在角質(zhì)樣板層（comoid lamella）即角化不全柱特征。多呈常染色體顯性遺傳，由Mibelli于1893年首先報道并命名。而巨大性疣狀斑塊和疣狀增生型汗孔角化癥，是汗孔角化癥中的特殊類型，臨床少見。疣狀斑塊型汗孔角化癥患者以男性多見（占87 .5 %），發(fā)病年齡9～75歲，平均39歲，比經(jīng)典斑片型汗孔角化癥晚；大多數(shù)（93.8%）無遺傳史，部分患者（37.5 %）出現(xiàn)瘙癢[1]。皮損多見于臀部和雙下肢摩擦部位，以坐骨結(jié)節(jié)處為中心，向四周擴展，雙側(cè)或單側(cè)分布。損害呈疣狀增生，明顯隆起，表面角化粗糙紅褐色或灰褐色，多數(shù)損害中心區(qū)增厚及邊緣角化過度明顯，而邊緣堤狀隆起不明顯。有人認(rèn)為造成疣狀增生的原因與臀部長期受壓、摩擦、濕熱及搔抓等慢性刺激有關(guān)，同經(jīng)典斑塊型的區(qū)別主要在于角化過度明顯，且起病時間更晚[1-3]。疣狀斑塊和疣狀增生型汗孔角化癥的組織病理改變表現(xiàn)為表皮角化過度和棘層肥厚比經(jīng)典斑片型汗孔角化癥明顯，角化不全柱數(shù)量更多；疣狀增生和表皮突延長明顯，真皮上部血管周圍慢性炎性細(xì)胞浸潤更為突出，尤其是伴瘙癢的患者，其真皮乳頭血管擴張常見，這可能是長期輕微刺激導(dǎo)致表皮角化過度以及慢性血供不足所致。電鏡檢查可見本型較經(jīng)典斑塊型有更多的角化不良細(xì)胞和空凹細(xì)胞[2]。本病應(yīng)與疣狀皮膚結(jié)核、疣狀扁平苔蘚、疣狀痣、著色真菌病相鑒別，臨床診斷困難時可作組織病理學(xué)檢查[4]。

目前，疣狀斑塊和疣狀增生型汗孔角化癥的治療多為對癥處理，療效均不佳[5]。口服維A酸類藥物能促進(jìn)表皮細(xì)胞分化和增生[5,6]，配合氟尿嘧啶軟膏對汗管角化有較好的療效，但停藥后易復(fù)發(fā)。本文3例患者均采用阿A維治療數(shù)月，其療效也證實以上觀點。例2還采用了5-氨基酮戊酸光動力治療，雖然皮損在短時間內(nèi)消退，但1個月后又復(fù)發(fā)，故光動力療法對該病的療效存在爭議。有報道咪喹莫特軟膏外用不僅可獲得較滿意的療效，還可預(yù)防皮損惡變[7-9]，但例2使用該藥效果并不佳，這是否與病程或個體差異有關(guān)，有待進(jìn)一步研究，而例3患者則配合308準(zhǔn)分子光治療有一定療效。

本組3例患者均起病較晚，亦無家族史，皮損巨大，波及整個臀部，并播散至面部和軀干等部位，屬于巨大性疣狀斑塊和疣狀增生型汗孔角化癥，臨床相對少見。3例患者均為體力勞動者，皮損主要位于臀部，可能與該部位長期受壓、摩擦、濕熱以及搔抓刺激有一定關(guān)系。由于本病有7.5%～11.0%的惡變風(fēng)險[10]，特別是皮損發(fā)生于非暴露部位、巨大，病程遷延者更易發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌、鮑恩病或基底細(xì)胞癌，故應(yīng)密切觀察，定期隨訪。

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（本文編輯祝賀）

Three cases of porokeratosis

R758.74

B

1674-1293(2016)01-0076-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160125

510290，廣州鴻業(yè)皮膚病?？漆t(yī)院 （李愛兵，陳忠業(yè)，曾令濟(jì)，范雯雯）；上海武警總隊醫(yī)院皮膚性病科（徐曉靜）

李愛兵，男，主治醫(yī)師，E-mail: 450871561@qq.com

范雯雯，E-mail: 64917573@qq.com

（2015-08-02

2015-09-01）