黃俊杰，張長(zhǎng)春，黃明智，張?jiān)粕?，徐凌?/p>

（1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濟(jì)南250012；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量管理科，安徽蚌埠233004）

·管理科學(xué)·

臨床路徑對(duì)老年性白內(nèi)障患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間的影響*

黃俊杰1，2，張長(zhǎng)春2，黃明智2，張?jiān)粕?，徐凌忠1△

（1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濟(jì)南250012；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量管理科，安徽蚌埠233004）

目的 評(píng)價(jià)實(shí)施臨床路徑對(duì)老年性白內(nèi)障患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間的影響。方法 制定并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化老年性白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑。選取2015年11月至2016年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科收治的老年性白內(nèi)障患者120例作為研究對(duì)象，按入徑、未入徑分為臨床路徑組和對(duì)照組，每組60例。采用回顧性研究比較兩組患者住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、住院時(shí)間等。結(jié)果 兩組患者材料費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床路徑組患者住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年性白內(nèi)障臨床路徑的實(shí)施有助于優(yōu)化臨床流程，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率，為醫(yī)院管理創(chuàng)新提供了依據(jù)。

臨床路徑； 白內(nèi)障； 費(fèi)用，醫(yī)療； 住院時(shí)間

近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，付費(fèi)方式改革也逐步全面鋪開。作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的具體要求，也作為醫(yī)院增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的必要條件，提高醫(yī)療效率、合理控制醫(yī)療費(fèi)用已成為各醫(yī)院的重要目標(biāo)[1]。臨床路徑在出現(xiàn)至今的40余年里，已在多個(gè)國家充分證明了其在控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療效率等方面的作用[2]。

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，人們對(duì)高水平老年性白內(nèi)障手術(shù)的需求也日益增加。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已成為老年性白內(nèi)障治療的首選手術(shù)方法。本研究分析了實(shí)施臨床路徑對(duì)老年性白內(nèi)障患者住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用及住院時(shí)間等指標(biāo)的影響，旨在評(píng)價(jià)老年性白內(nèi)障臨床路徑的實(shí)施效果，為評(píng)估老年性白內(nèi)障各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用合理范圍、改進(jìn)臨床路徑管理模式提供參考和依據(jù)[3]。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制訂合理、規(guī)范的老年性白內(nèi)障臨床路徑表單從2015年11月起在眼科推廣、實(shí)施，2016年3月后眼科收治的老年性白內(nèi)障患者入徑率已接近100.00%，難以選取對(duì)照病例，故選取2015年11月至2016年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科收治的老年性白內(nèi)障患者120例作為研究對(duì)象，按入徑、未入徑分為臨床路徑組和對(duì)照組，每組60例。采用回顧性隊(duì)列研究方法，對(duì)兩組行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障患者住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用及住院時(shí)間進(jìn)行回顧性對(duì)比分析[4-6]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)者；（2）行雙眼手術(shù)患者；（3）有嚴(yán)重合并疾病、并發(fā)癥且影響治療方案者；（4）應(yīng)用進(jìn)口晶體植入物者。

1.2 方法

1.2.1 制定并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化老年性白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑 以國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2009年頒發(fā)的老年性白內(nèi)障（H25.901）臨床路徑表單為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際情況和患者特點(diǎn)制訂臨床路徑表單。制定后由藥劑科臨床藥師、醫(yī)技科室人員、醫(yī)保部門人員分別從合理用藥、合理檢查、醫(yī)保政策與費(fèi)用等方面進(jìn)行審核，審核結(jié)果由質(zhì)量管理科進(jìn)行匯總并反饋給眼科，眼科根據(jù)反饋結(jié)果對(duì)表單進(jìn)行修改，修改后由各部門再次審核定稿并實(shí)施。在臨床路徑實(shí)施過程中定期統(tǒng)計(jì)、分析實(shí)施病例的變異情況、平均住院費(fèi)用情況，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果對(duì)臨床路徑模板進(jìn)行修改、維護(hù)。臨床路徑組患者及家屬在知情同意情況下嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間（6 d）、第3天手術(shù)的臨床路徑表單實(shí)施診療，對(duì)照組按科室日常診療過程實(shí)施診療。120例患者均行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)、臨床路徑軟件等收集患者性別、年齡、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、住院時(shí)間、療效等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況比較 臨床路徑組患者中男22例，女38例；平均年齡（69.3±7.8）歲。對(duì)照組患者中男15例，女45例；平均年齡（72.5±8.5）歲。兩組患者性別、

年齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 兩組患者材料費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床路徑組患者住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。臨床路徑組患者平均材料費(fèi)用下降14.79元，平均住院費(fèi)用下降338.25元，下降5.16%；平均藥品費(fèi)用下降278.58元，下降39.27%；平均住院時(shí)間下降0.47 d，下降7.68%。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別臨床路徑組對(duì)照組n 住院費(fèi)用（元） 藥品費(fèi)用（元） 材料費(fèi)用（元）住院時(shí)間（d）60 60 t P --6 211.47±880.84 6 549.72±1 005.10 2.680 0.01 430.84±77.70 709.42±102.79 17.560 0.00 1 830.82±555.39 1 845.61±449.60 0.646 0.52 5.65±1.10 6.12±0.99 3.970 0.00

3 討 論

20世紀(jì)70年代早期美國醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府醫(yī)療系統(tǒng)和國家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過重，臨床路徑在此背景下產(chǎn)生。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化提出后受到美國醫(yī)院廣泛重視、試行和推廣，并成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式。其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進(jìn)治療組織和疾病管理，相對(duì)于指南而言，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科及多部門的具體操作。在美國已有超過60.00%醫(yī)院開展了臨床路徑的實(shí)踐[8]。

2015年國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》明確指出，大力推行臨床路徑，至2017年底所有三級(jí)醫(yī)院和80.00%二級(jí)醫(yī)院實(shí)行了臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50.00%出院患者和二級(jí)醫(yī)院70.00%出院患者按臨床路徑管理。臨床路徑已成為各大醫(yī)院的重點(diǎn)工作之一，如何實(shí)施好、管理好臨床路徑，利用臨床路徑控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效率、提高醫(yī)療質(zhì)量已成為重中之重。

老年性白內(nèi)障作為常見病、多發(fā)病，病情相對(duì)簡(jiǎn)單，治療目的性強(qiáng)，受系統(tǒng)變異、患者相關(guān)變異的影響相對(duì)較小。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑能明顯改善老年性白內(nèi)障患者各項(xiàng)指標(biāo)：（1）明顯降低了平均住院費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑后診療行為更加規(guī)范，藥品使用更加合理，檢查、手術(shù)更加緊湊，這些均是平均住院費(fèi)用下降的重要影響因素。本研究臨床路徑組患者平均住院費(fèi)用下降338.25元，臨床路徑組患者住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。（2）明顯降低了平均藥品費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑后進(jìn)一步加強(qiáng)了臨床醫(yī)生合理用藥，減少了不必要的經(jīng)驗(yàn)性用藥。本研究臨床路徑組患者平均藥品費(fèi)用下降278.58元，臨床路徑組患者藥品費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），平均藥品費(fèi)用下降數(shù)值占平均住院費(fèi)用下降數(shù)值的82.36%（278.58/338.25）。（3）明顯縮短了平均住院時(shí)間。作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的硬性指標(biāo)，平均住院時(shí)間反映了醫(yī)院醫(yī)療資源的利用情況，全面反映醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技力量和醫(yī)院管理水平。在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)不足的前提下如何充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源、縮短平均住院時(shí)間、提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率、達(dá)到醫(yī)院綜合效益最大化是醫(yī)院面臨的關(guān)鍵問題。本研究對(duì)照組平均住院時(shí)間為（6.12±0.99）d，略高于國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)建議的6 d；而臨床路徑組患者平均住院時(shí)間降低至（5.65±1.10）d，臨床路徑組患者平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.00）。（4）對(duì)材料費(fèi)用影響不大。兩組患者材料費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52），臨床路徑組患者平均材料費(fèi)用下降14.79元。分析其原因?yàn)楝F(xiàn)有老年性白內(nèi)障臨床路徑表單主要是對(duì)病區(qū)內(nèi)開具的各項(xiàng)醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)手術(shù)等操作環(huán)節(jié)干預(yù)較少。在未來的臨床路徑實(shí)施過程中如何不斷細(xì)化表單、更加全面地干預(yù)臨床治療全過程將是臨床路徑實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[9]。

綜上所述，實(shí)施臨床路徑對(duì)老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行管理可有效降低醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用和住院時(shí)間，有效控制醫(yī)療成本，提高床位周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)療效率。但在今后的臨床路徑實(shí)施過程中還應(yīng)加強(qiáng)以下3個(gè)方面的管理：（1）加強(qiáng)變異管理，分析和消除部分變異，如排隊(duì)等原因造成的術(shù)前檢查延誤等；（2）如何在規(guī)范、有效的基礎(chǔ)上靈活制定復(fù)雜病種的臨床路徑表單，使復(fù)雜病種也能順利實(shí)施臨床路徑并行之有效；（3）臨床、醫(yī)技、護(hù)理、質(zhì)控、藥學(xué)等部門如何多部門有效協(xié)作，保障臨床路徑的全面實(shí)施[10-11]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.061

C

1009-5519（2016）22-3560-02

2016-08-29）

蚌埠醫(yī)學(xué)院自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（KY1682）。

△通訊作者，E-mail：lzxu@sdu.edu.cn。