王洪平，蘭玉平

（大理大學(xué)，云南大理671000）

單皮質(zhì)鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連臨床分析

王洪平，蘭玉平△

（大理大學(xué)，云南大理671000）

目的 觀察單皮質(zhì)鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的臨床療效，并分析相關(guān)影響因素。方法 回顧性分析四川省攀枝花市中心醫(yī)院2009年1月至2015年9月采用保留原髓內(nèi)釘同時(shí)應(yīng)用單皮質(zhì)鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連20例患者的臨床療效。20例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（19.7±1.0）個(gè)月。結(jié)果 20例患者X線片檢查均提示骨性愈合，愈合時(shí)間6～11個(gè)月，平均（7.6± 0.5）個(gè)月。結(jié)論 單皮質(zhì)鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連臨床療效滿意，可作為股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨板； 移植，自體/方法； 髂骨/移植； 骨釘； 骨折固定術(shù)，髓內(nèi)； 骨折，不愈合

股骨干骨折是臨床最常見骨折之一，同時(shí)也是下肢損傷患者致殘和致死的重要原因之一，通常只有在強(qiáng)大的外力（如車禍傷、高處墜落傷等）作用下才能造成該類骨折。目前，股骨干骨折的治療方法較多，近年來，隨著骨折治療理念的不斷改進(jìn)及髓內(nèi)固定技術(shù)的日益成熟，髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折已在臨床上被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為治療股骨干骨折的首選方法[1]。但隨著髓內(nèi)釘應(yīng)用的推廣、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平差異較大、手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大、操作技術(shù)不規(guī)范等原因其術(shù)后發(fā)生骨不連的報(bào)道也逐漸增多。髓內(nèi)釘固定術(shù)后出現(xiàn)骨不連對(duì)手術(shù)醫(yī)生而言是一件很棘手的事情，處理髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連對(duì)臨床醫(yī)生也是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。臨床上處理股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的方法很多，但目前尚未形成統(tǒng)一的治療方案。四川省攀枝花市中心醫(yī)院對(duì)收治的20例股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者采取保留原髓內(nèi)釘同時(shí)應(yīng)用單皮質(zhì)鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨的方法，術(shù)后隨訪臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取四川省攀枝花市中心醫(yī)院2009年1月至2015年9月收治的股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者20例，其中男12例，女8例；年齡18～53歲，平均（32.2±0.5）歲。受傷原因：車禍傷10例，摔傷2例，高處墜落傷8例。20例患者首次受傷后均采用交鎖髓內(nèi)釘固定，閉合復(fù)位15例，切開復(fù)位5例，其中3例分別于術(shù)后5、7個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取除遠(yuǎn)端鎖定動(dòng)力化治療。骨折部位：股骨中段9例，股骨上段8例，股骨下段3例。20例患者骨不連診斷明確。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）依據(jù)美國(guó)食品及藥物管理局骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986年）：骨折治療后至少9個(gè)月，且已有3個(gè)月無進(jìn)一步愈合傾向；（2）骨折部位疼痛不適，負(fù)重行走時(shí)疼痛加重或不能負(fù)重行走，查體局部壓痛或縱向叩擊痛，可有肢體活動(dòng)受限或異?；顒?dòng)；（3）X射線檢查顯示連續(xù)3個(gè)月無連續(xù)骨痂形成，骨折斷端膨大、硬化或斷端萎縮、分離。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采取持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以骨不連部位為中心取大腿外側(cè)入路，切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，沿股外側(cè)肌后緣分離顯露骨折部位，骨折斷端見瘢痕組織填充，骨折部位旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)明顯假關(guān)節(jié)活動(dòng)，清除骨折斷端瘢痕組織，用刮匙搔刮骨折斷端瘢痕組織，咬骨鉗咬除段端失活或硬化

△通訊作者，E-mail：lanyuping@sina.com。

的骨組織。取同側(cè)髂骨，剝離切取足量松質(zhì)骨骨板及骨顆粒，骨蠟止血，清點(diǎn)紗布器械無遺留，留置負(fù)壓引流球1根，分層縫合，敷貼保護(hù)切口。0.9%氯化鈉溶液沖洗股骨傷口，將松質(zhì)骨骨粒植入骨折斷端骨缺損部位，選取長(zhǎng)度適宜鎖定鋼板，逐一鉆孔，擰入合適螺絲釘固定，用0.9%氯化鈉溶液再次沖洗傷口，將松質(zhì)骨骨板包裹骨折斷端，同時(shí)用可吸收縫線捆綁固定，再次活動(dòng)患肢見骨折斷端穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)時(shí)斷端假關(guān)節(jié)活動(dòng)消失，術(shù)中給予X射線透視觀察，骨折復(fù)位固定滿意，植骨充分，沖洗傷口，清點(diǎn)紗布器械無遺留，留置負(fù)壓引流球1根，逐層縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血少，患者安返病房。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后3 d停用抗生素，負(fù)壓引流管48 h內(nèi)拔出，術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周酌情拆線，術(shù)后8周復(fù)查X線片檢查提示骨折線模糊、有骨痂形成后可拄拐部分負(fù)重行走。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月門診定期復(fù)查X線片，3個(gè)月后每3個(gè)月門診復(fù)查X線片。術(shù)后1.5～2.0年根據(jù)X線片檢查結(jié)果酌情取出內(nèi)固定。

1.2.3 隨訪 20例患者術(shù)后均取得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（19.7±1.0）個(gè)月。

2 結(jié) 果

20例患者中X線片檢查均提示連續(xù)骨痂生成，愈合時(shí)間為6～11個(gè)月，平均（7.6±0.5）個(gè)月，其中術(shù)后6個(gè)月見連續(xù)骨痂生成6例，7個(gè)月5例，8個(gè)月3例，9個(gè)月4例，10個(gè)月2例。典型病例X線片見圖1～4。

圖1 術(shù)后X線片

圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片

圖3 術(shù)后1.5年X線片

圖4 取出內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折相關(guān)優(yōu)勢(shì)分析 股骨是下肢主要負(fù)重骨之一，骨折后若治療不當(dāng)將引起嚴(yán)重下肢功能障礙及畸形，臨床治療股骨骨折的方法較多，主要有牽引和石膏固定、外固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。與其他治療方法比較，髓內(nèi)釘固定主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）與鋼板螺釘固定比較，髓內(nèi)釘固定更加接近骨干的功能軸及解剖軸，能以較小的機(jī)械強(qiáng)度克服較大的應(yīng)力，從而最大限度地控制骨折斷端側(cè)方移位和成角移位，能有效促進(jìn)骨折早期愈合和功能鍛煉[2]；（2）髓內(nèi)釘固定的應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，同時(shí)髓內(nèi)釘固定后骨折斷端存在微動(dòng)，更加有助于骨折的愈合[3]；（3）髓內(nèi)釘固定具有良好的抗旋和短縮能力，同時(shí)手術(shù)過程中擴(kuò)髓可使骨折處局部充血而達(dá)到刺激骨再生的能力，擴(kuò)髓時(shí)大量成骨細(xì)胞被擠壓到骨折斷端周圍，具有植骨的功效，有利于骨折斷端成骨[4]；（4）髓內(nèi)釘固定多為閉合復(fù)位，使骨折斷端周圍血腫得以保留，減少剝離骨膜及血腫刺激纖維組織增生，加速骨生長(zhǎng)的活性，有利于骨折的愈合[5]；（5）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對(duì)骨膜及軟組織剝離較少，對(duì)血運(yùn)破壞小，同時(shí)避免了對(duì)骨折斷端的二次損傷[2]，有利于骨折的早期愈合。因此，髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折已成為臨床首選的治療方案。

3.2 髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連原因分析 隨著髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用術(shù)后發(fā)生骨不連的報(bào)道也逐漸增多。股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的發(fā)生確切原因尚不清楚，全身及局

部因素均發(fā)揮了作用，主要有以下方面：（1）患者因素。主要是患者的日常生活習(xí)慣，如長(zhǎng)期大量吸煙、長(zhǎng)期口服激素或非甾體類抗炎藥、長(zhǎng)期大量飲酒等。（2）骨折類型及受傷機(jī)制。骨折所受暴力情況與術(shù)后愈合有很大關(guān)系，如高能量暴力所致的嚴(yán)重、粉碎性及復(fù)雜骨折與簡(jiǎn)單骨折，閉合性與開放性骨折術(shù)后愈合情況均有一定差異；骨折術(shù)后不愈合與術(shù)前骨折分型有很大關(guān)系，骨折不愈合率隨骨折分型的加重而增加。（3）手術(shù)相關(guān)因素。骨折術(shù)后發(fā)生骨不連與手術(shù)具有密不可分的關(guān)系：①主要表現(xiàn)在術(shù)中操作不當(dāng)，如術(shù)中操作粗暴、骨膜剝離過多而影響骨折斷端血供，骨折處軟組織損傷重、骨折斷端清創(chuàng)不徹底，致污染物及壞死組織殘留于骨折斷端傷口內(nèi)，導(dǎo)致骨折部位長(zhǎng)期持續(xù)炎性反應(yīng)，金屬固定物長(zhǎng)期處在炎性環(huán)境發(fā)生電解反應(yīng)，最終造成破壞的骨折端吸收而產(chǎn)生間隙[6]；在手術(shù)過程中對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折或骨塊缺失較大患者未充分植骨或術(shù)中操作不當(dāng)致使骨塊分離或產(chǎn)生新的骨折等。②髓內(nèi)釘選擇不當(dāng)，髓內(nèi)釘直徑小或長(zhǎng)度不足，術(shù)后易引起骨折端的不穩(wěn)。③手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的推廣，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸被擴(kuò)大，如對(duì)骨折線太靠近股骨遠(yuǎn)端的骨折采用髓內(nèi)釘固定易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘控制旋轉(zhuǎn)及短縮能力減弱，趙剛等[7]認(rèn)為，骨折斷端的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是導(dǎo)致股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的最主要原因。李衡等[8]認(rèn)為，急診手術(shù)或24 h內(nèi)手術(shù)患者不愈合率高于傷后7～10 d手術(shù)患者，主要因?yàn)榧痹\手術(shù)后骨折血腫未機(jī)化，術(shù)中清創(chuàng)血腫及術(shù)后引流從而導(dǎo)致術(shù)后不能形成新的血腫。④患者術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)也是導(dǎo)致骨不連的一個(gè)重要因素，如過早負(fù)重、使用暴力進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)或術(shù)后未能正確地進(jìn)行功能鍛煉等。（4）其他因素。骨折局部轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β2缺乏、局部感染、創(chuàng)傷等也可導(dǎo)致骨折術(shù)后骨不連[9]。

3.3 單皮質(zhì)鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連相關(guān)因素分析 股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后發(fā)生骨不連不僅加重了患者負(fù)擔(dān)，也可能會(huì)使緊張的醫(yī)患關(guān)系更進(jìn)一步加重，因此，對(duì)臨床醫(yī)生而言，處理類似疾病也充滿了挑戰(zhàn)。臨床上處理股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的方法很多，主要有更換髓內(nèi)釘、取出髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定“動(dòng)力化”、取出髓內(nèi)釘更換鋼板、保留原髓內(nèi)釘同時(shí)植骨等。作者的經(jīng)驗(yàn)是在保留原髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上聯(lián)合單皮質(zhì)鎖定鋼板及自體髂骨取骨植骨，其基本原理為保留原髓內(nèi)釘可使骨折在軸向穩(wěn)定性和彎曲穩(wěn)定性兩方面均得到良好保證，附加鋼板則顯著增強(qiáng)了骨折端斷的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，為端斷處骨痂生長(zhǎng)提供了穩(wěn)定的機(jī)械學(xué)要素[10]；而自體髂骨植骨生物活性好，自體骨移植是骨不連的理想材料，與受體有良好的親和性，具有骨誘導(dǎo)性，能充分發(fā)揮成骨活性。該手術(shù)的要點(diǎn)在于首先需徹底刮除斷端失活或硬化的骨組織，同時(shí)徹底清除骨折斷端瘢痕組織，將自體髂骨骨顆粒植入骨折斷端，選取長(zhǎng)度適宜的鎖定鋼板，單皮質(zhì)螺釘固定，最后采用髂骨松質(zhì)骨骨板包裹骨折斷端，可吸收線捆綁固定，這樣能進(jìn)一步為骨折斷端提供連續(xù)的結(jié)構(gòu)性支持及提高植骨促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)的作用。該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、術(shù)中出血及輸血量少；（2）價(jià)格相對(duì)便宜，減輕了患者負(fù)擔(dān)；（3）附加鋼板在骨折斷端處有加壓作用，能顯著提高斷端穩(wěn)定性，能促進(jìn)骨折快速愈合[10]；（4）該手術(shù)方式能確切地消除不良應(yīng)力，穩(wěn)定骨折斷端，有利于骨折愈合，同時(shí)自體髂骨移植能充分發(fā)揮成骨活性[11]；（5）內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后療效確切。

本研究20例患者均采取上述手術(shù)方法，術(shù)后骨不連均得到良好愈合，患者滿意度高。由于多數(shù)患者受傷初次診治并未在四川省攀枝花市中心醫(yī)院，對(duì)患者受傷當(dāng)時(shí)的情況及手術(shù)情況不甚了解，同時(shí)本研究病例數(shù)較少，缺乏與其他手術(shù)方式的臨床療效對(duì)照。但從四川省攀枝花市中心醫(yī)院收治患者的目前療效來看，該法臨床療效確切，可作為臨床推廣應(yīng)用的一種重要方法。

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1009-5519（2016）22-3490-03

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