何志湘，劉鳴江，謝松林，夏曉丹，黃新鋒

（南華大學附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南衡陽421001）

成人旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的應(yīng)用解剖研究

何志湘，劉鳴江△，謝松林，夏曉丹，黃新鋒

（南華大學附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南衡陽421001）

目的 了解成人旋髂深動脈及其穿支血管的走行規(guī)律，研究穿支血管的數(shù)目、區(qū)域分布、蒂長和外徑，為旋髂深穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的臨床應(yīng)用提供解剖學依據(jù)。方法 2010年6月對10具20側(cè)新鮮中國成人乳膠灌注標本進行解剖研究，系統(tǒng)觀測旋髂深動脈的走行、沿途分支分布、穿支血管數(shù)目、起始部外徑、穿支蒂長、穿出點體表投影和穿支供應(yīng)面積。結(jié)果 10具20側(cè)成人標本共觀測到旋髂深動脈穿支22支，每側(cè)平均1.1支，起始處外徑為（2.72±0.05）mm，髂骨瓣蒂長為（6.28±0.67）cm，穿深筋膜處外徑為（0.72±0.16）mm，穿支血管蒂長為（3.79±0.38）cm，終末段穿支血管穿筋膜點較集中于距髂前上棘水平線以上5.33 cm與距髂前上棘垂直線外側(cè)1.39 cm交點附近區(qū)域。乳膠灌注標本顯示穿支血管供應(yīng)面積為5.00 cm×7.00 cm～8.00 cm×12.00 cm。結(jié)論 旋髂深動脈終末段有較恒定的肌皮穿支血管，血管外徑理想，穿支蒂部較長，具備游離穿支皮瓣的解剖學依據(jù)，可嵌合髂骨瓣形成復合組織瓣移植。

尸體解剖； 外科皮瓣； 髂骨； 旋髂深動脈

游離髂骨皮瓣移植是臨床修復骨缺損合并皮膚軟組織缺損的重要方法之一[1]，以旋髂深動脈為蒂的游離髂骨皮瓣在創(chuàng)傷修復和整形外科應(yīng)用廣泛?？祽c林等[2]認為，嵌合旋髂深穿支皮瓣的髂骨瓣臨床應(yīng)用更為靈活。但目前對旋髂深動脈穿支血管的解剖規(guī)律相關(guān)文獻報道較少，制約了該術(shù)式的臨床推廣。本研究通過對20側(cè)成人乳膠灌注標本進行解剖研究，更進一步解剖旋髂深動脈走行及分支分布，觀察旋髂深動脈穿支血管外徑、穿支蒂長及穿筋膜點體表分布規(guī)律，探討以旋髂深動脈為蒂切取穿支皮瓣并與髂骨瓣嵌合移植的可行性，為臨床設(shè)計旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣提供解剖學依據(jù)，旨在進一步提高術(shù)中復合組織瓣設(shè)計的合理性及安全性。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2010年6月選用10具健康成人髂腹部無損傷的新鮮尸體20側(cè)標本，其中男8具，女2具。

1.2 方法

1.2.1 標本處理與灌注 清潔標本，于肢體遠端處暴露股動脈上段，逆行插入玻璃灌注導管，將配制好的紅色乳膠，持續(xù)緩慢稍加壓灌注。灌注后的標本放入-40℃深低溫冰箱保存2 d以上，待解剖時取出標本自然解凍。

1.2.2 標本解剖 旋髂深動脈起自于股動脈與髂外動脈移行處附近，以腹股溝韌帶為縱軸，先沿髂前外側(cè)切口切開皮膚，在腹股溝韌帶上方或下方分別暴露髂外及股動、靜脈，先沿旋髂淺動脈走行向髂前上棘方向逐漸解剖游離至皮膚及皮下組織；然后在深面分層切開髂嵴內(nèi)側(cè)腹肌，顯露旋髂深血管，并觀察分支走行，可見沿途有發(fā)出較大分支供應(yīng)腹壁肌層，在髂嵴內(nèi)側(cè)有分支進入營養(yǎng)髂嵴，繼續(xù)沿內(nèi)上走行的主干分離解剖，旋髂深動脈終末部分穿過腹壁肌層和深筋膜后進入皮膚及皮下組織。

1.2.3 數(shù)據(jù)記錄 記錄測量旋髂深動脈起始處外徑、髂骨瓣血管蒂長度（旋髂深動脈起點至進入髂骨的第1個分支點距離）、肌皮穿支血管數(shù)量、穿深筋膜處皮膚淺出點的血管外徑、穿支血管蒂長度（旋髂深動脈進入髂骨的最后1個分支處到穿支皮膚淺出點的長度），穿出點體表投影點與髂前上棘的位置關(guān)系，以及乳膠灌注面積，即穿支皮瓣的可切取范圍。為方便表明穿支點與髂前上棘的位置關(guān)系，以髂前上棘為坐標原點，設(shè)定水平軸為經(jīng)過髂前上棘外側(cè)水平線，以髂前上棘垂線上半部為垂直軸，建立一平面坐標圖（圖1），記錄旋髂深動脈穿支點體表投影在該坐標的水平（圖1中ab段）、垂直（圖1中ac段）距離。

圖1 以髂前上棘為坐標原點的模擬示意圖

2 結(jié) 果

2.1 旋髂深動脈分段及穿支走行情況 按旋髂深動脈行程將其分為相延續(xù)的3段（圖2），分別為腹股溝段（自起始處至髂前上棘段，即圖2中ab段）、髂骨段（髂前上棘至髂嵴上緣內(nèi)側(cè)段，即圖2中bc段）和終末段（出髂嵴上緣段，即圖2中cd段）。旋髂深動脈出髂嵴上緣后繼續(xù)轉(zhuǎn)向內(nèi)上側(cè)上行，形成穿支血管穿腹壁肌及深筋膜，分布至皮膚及皮下組織，并有分支與后方的髂腰動脈相

交通，共同營養(yǎng)髂腹部皮膚（圖3）。

圖2 旋髂深動脈走行及分段示意圖

圖3 旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣模擬手術(shù)示意圖

2.2 旋髂深動脈及穿支血管測量結(jié)果 20側(cè)成人標本中共觀測到穿支血管22支，其中出現(xiàn)1支穿支者18側(cè)，2側(cè)標本觀測到2支皮穿支，平均每側(cè)1.1支。所觀測到的穿支血管20支為旋髂深動脈的直接延續(xù)，與髂骨瓣為同一血管蒂；另2支穿支血管以交通網(wǎng)髂腰動脈側(cè)較粗大。旋髂深動脈起始處外徑為（2.72± 0.05）mm，髂骨瓣蒂長為（6.28±0.67）cm，穿深筋膜處外徑為（0.72±0.16）mm，穿支血管蒂長為（3.79±0.38）cm，其中穿深筋膜處血管外徑大于或等于0.50 mm者18支，<0.50 mm者4支。終末段穿支血管穿深筋膜部位集中于距髂前上棘水平線以上5.33 cm與距髂前上棘垂直線外側(cè)1.39 cm交點處附近區(qū)域，灌注乳膠標本顯示穿支血管供應(yīng)面積為5.00 cm×7.00 cm～8.00 cm×12.00 cm。

3 討 論

穿支皮瓣是在肌皮瓣和筋膜皮瓣基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，即指僅以管徑較細?。ㄑ芡鈴酱笥诨虻扔?.50mm）的皮膚穿支血管供血，切取僅包括皮膚及皮下組織的一種軸型皮瓣。因其可降低對供區(qū)的損傷，并改善了受區(qū)美觀，功能重建好，代表著當今顯微外科皮瓣移植微創(chuàng)化的發(fā)展方向[3]。其顯著特征是以穿支血管為蒂，按來源不同可分為肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，本研究中旋髂深動脈穿支均為肌皮穿支血管。

本研究對傳統(tǒng)切取髂骨皮瓣中皮瓣的設(shè)計進行了改進，探討以旋髂深動脈為蒂僅切取皮膚及皮下組織的穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的可能性。Geddes等[4]認為，供區(qū)是否可切取穿支游離皮瓣應(yīng)滿足以下4個基本條件：（1）該供區(qū)需有恒定存在的知名血管供應(yīng)；（2）該血管至少發(fā)出1條較粗大的穿支，穿支血管穿過深筋膜后血管外徑大于或等于0.50 mm，以滿足顯微外科血管吻合條件；（3）解剖游離后能獲得足夠長度的穿支血管蒂；（4）供區(qū)皮膚可直接拉攏，縫合后無明顯張力。

通過對成人乳膠灌注標本髂腹部進行解剖研究，本研究20側(cè)標本共觀測到穿支血管22支，平均每側(cè)1.1支，穿支出現(xiàn)較恒定。其源血管來自旋髂深動脈，穿腹外斜肌和深筋膜后營養(yǎng)皮膚及皮下組織，為典型肌皮穿支血管[5]。血管穿深筋膜處外徑為（0.72±0.16）mm，穿支血管蒂長為（3.79±0.38）cm，符合游離穿支皮瓣解剖學要求，并與髂骨瓣為同一源血管，可通過穿支血管蒂相串聯(lián)組合移植，二者之間適度分離，且無須另吻合1套血管系統(tǒng)，臨床更為便利，為臨床應(yīng)用旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣移植提供了解剖學依據(jù)。

穿支血管來源具有一定變異，本研究22支穿支血管中來自旋髂深動脈20支（90.91%），穿支起源位置較深且靠后2支（9.09%），因旋髂深動脈與髂腰動脈有相交通血管網(wǎng)，穿支蒂部近髂腰動脈側(cè)較粗大，認為其源血管為髂腰動脈較合適。同時穿支血管穿筋膜處外徑也存在個體差異，在本研究所觀測的穿支血管中穿支血管穿筋膜處外徑大于或等于0.50 mm者18支（81.82%），符合顯微解剖學要求，具有一定的臨床應(yīng)用價值；穿支血管穿筋膜外徑過于細?。?0.05 mm）4支（18.18%），臨床應(yīng)用風險較大，存在手術(shù)失敗的可能。另穿出點體表投影點出現(xiàn)的部位亦存在一定變異，但主要集中于距髂前上棘水平線以上5.33 cm與距髂前上棘垂直線外側(cè)1.39 cm交點處附近區(qū)域。臨床進行術(shù)前設(shè)計時建議先進行彩色多普勒超聲檢查，并可將旋髂深穿支皮瓣設(shè)計在髂骨瓣稍后上方，以保持穿支點在皮瓣的中心位置。

準確地測定穿支動脈的供應(yīng)范圍存在一定技術(shù)難度，本研究乳膠灌注提示穿支血管供應(yīng)皮瓣面積最大不超過8.00 cm×12.00 cm，由于實驗操作中系人為的單一灌注旋髂深動脈，周圍相交通血管網(wǎng)無灌注壓存在，導致與鄰近動脈壓力失衡，出現(xiàn)供應(yīng)范圍偏大的可能。金聯(lián)洲等[6]認為，局部灌注（141.15 cm2）高出全身動脈造影（40.10 cm2）達3.5倍，切取旋髂深穿支皮瓣不宜過大。臨床應(yīng)用中以觀察皮瓣外緣滲血活躍為依據(jù)而進行適當調(diào)整。

雖然旋髂深動脈穿支滿足切取游離皮瓣的條件，但并不主張單獨切取旋髂深穿支皮瓣游離修復單純皮膚軟組織缺損。因旋髂深動脈位置較深，游離血管費時費力，為獲得較長血管蒂，還須結(jié)扎進入髂嵴的分支血管，對供區(qū)破壞大，且髂腹前部皮膚以旋髂淺動脈供應(yīng)為主，單純旋髂深動脈穿支蒂供應(yīng)的皮膚面積不大，與股前外側(cè)皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣[7-8]等比較，無明顯優(yōu)勢可言。

綜上所述，旋髂深動脈存在較恒定穿支血管，血管外徑理想，血管蒂較長，具備游離穿支皮瓣的解剖學要

求，與髂骨瓣為同一源血管，可切取旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣進行游離移植。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.026

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1009-5519（2016）22-3488-03

2016-08-16）

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