馮 軼，饒正偉，馮 剛，陳 琛，李正剛，冉權(quán)芳

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州563100）

自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及置管技術(shù)臨床應(yīng)用*

馮 軼，饒正偉，馮 剛，陳 琛，李正剛，冉權(quán)芳

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州563100）

目的 探討自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及置管技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取該院2011年2月至2015年5月采用自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及經(jīng)胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗介入下經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的26例患者作為研究對(duì)象。采用2支一次性使用胃管連接、消毒后在胃鏡及附件介入下將自制空腸營(yíng)養(yǎng)管置入十二指腸降段以下。結(jié)果

腸道營(yíng)養(yǎng)； 導(dǎo)管，留置； 導(dǎo)管插入術(shù)； 自制空腸營(yíng)養(yǎng)管

營(yíng)養(yǎng)支持在長(zhǎng)期進(jìn)食障礙和因疾病需長(zhǎng)時(shí)間禁食患者的治療中已成為重要的基礎(chǔ)治療方法，對(duì)需營(yíng)養(yǎng)支持的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識(shí)?？漳c營(yíng)養(yǎng)需將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接注入空腸，因此，空腸營(yíng)養(yǎng)管置管簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快捷、安全，患者耐受性好，無(wú)并發(fā)癥，是實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必備條件。本院采用自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及經(jīng)胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗介入下置管，順利完成26患者的空腸置管及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月至2015年5月采用自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及經(jīng)胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗介入下經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的26例患者作為研究對(duì)象，其中男16例，女10例；年齡13～77歲，平均（63.48±6.97）歲。急性胰腺炎18例，十二指腸球部潰瘍穿孔4例，胃竇潰瘍穿孔3例，胃排空障礙1例。

1.2 方法

1.2.1 自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管

1.2.1.1 材料 18號(hào)一次性使用胃管2支（揚(yáng)州江揚(yáng)特種橡塑制品有限公司生產(chǎn)、蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0534號(hào)）、一次性使用注射器針冒1枚、502粘膠、一次性使用手術(shù)刀片、剪刀等。

1.2.1.2 制作方法 （1）將一支18號(hào)一次性使用胃管用剪刀將最后1個(gè)側(cè)孔的地方剪掉（距離第1刻度25.0 cm處約13.0 cm），棄掉有側(cè)孔的段，修整斷端使其光滑、整齊；將另一支18號(hào)一次性使用胃管接頭去掉。（2）用手術(shù)刀片將一次性注射器針冒盲端切掉，再將針帽的光滑與有條狀交界處切斷保留光滑段（長(zhǎng)1.5～1.7cm），修整兩斷端使其光滑、整齊。（3）將剪掉側(cè)孔的胃管的斷端與另一支去掉接頭的胃管用修整好的針帽（光滑段）連接起來，兩端對(duì)接快合攏時(shí)擠壓涂上502粘膠使針帽、胃管空隙處填滿粘膠后盡快合攏兩胃管斷端。（4）進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，兩胃管連接處抗?fàn)坷Χ葢?yīng)大于或等于2 kg。將已制備好的空腸營(yíng)養(yǎng)管距離接頭10.0cm處的一端固定，另一端距離接頭10.0 cm處用20.0 cm長(zhǎng)雙股牽拉線系牢營(yíng)養(yǎng)管并打死結(jié)，打結(jié)處用502粘膠粘牢防止?fàn)坷瓡r(shí)滑脫，再用彈簧秤鉤住使用2 kg力度水平牽拉和垂直牽拉。（5）進(jìn)行注水試驗(yàn)，兩胃管連接處管腔內(nèi)抗注水壓力應(yīng)大于或等于2 kg：①將50 mL一次性注射器推桿的手托部位用手電鉆對(duì)稱性鉆1個(gè)約2 mm孔，再分別用2根長(zhǎng)40.0 cm牽拉線的一端經(jīng)推桿的小孔系牢，再將牽拉線另一端打結(jié)形成約直徑1.0 cm大小的套，便于牽拉時(shí)使用，打結(jié)處用502粘膠粘牢；②將50 mL注射器抽滿0.9%氯化鈉溶液，接上空腸營(yíng)養(yǎng)管；③將空腸營(yíng)養(yǎng)管的另一端距離接頭10.0 cm處用止血鉗鉗住，使空腸營(yíng)養(yǎng)管密閉，保證推注時(shí)不漏氣、漏水；④將連接好空腸營(yíng)養(yǎng)管抽滿0.9%氯化鈉溶液50 mL的注射器水平放置操作臺(tái)上并固定套筒，在套筒兩側(cè)分別固定1個(gè)定滑輪，將系住推桿的2根牽拉線分別從下方繞過兩側(cè)相對(duì)應(yīng)的定滑輪，再用彈簧秤鉤住2根牽拉線反向使用2 kg力度水平牽拉。（5）將自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管清洗、打包、消毒備用。

1.2.2 置管方法 （1）置管前用20 mL注射器將20 mL胃鏡潤(rùn)滑膠漿注入空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)，再將腸活檢鉗或黃斑導(dǎo)絲用胃鏡潤(rùn)滑膠漿潤(rùn)滑，然后置入空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)。（2）采用麻醉胃鏡下置管，置管前先行胃鏡檢查了解食管、胃及十二指腸情況，清除口腔、咽部、食管及胃內(nèi)液體及分泌物，對(duì)胃內(nèi)食物潴留較多患者無(wú)法吸盡應(yīng)行氣管插管后再置管，以防止反流引起窒息及吸入性肺炎。（3）用胃鏡潤(rùn)滑膠漿濕潤(rùn)后的紗布潤(rùn)滑鼻腔及空腸營(yíng)養(yǎng)管全段，從較寬大一側(cè)鼻腔插入空腸營(yíng)養(yǎng)管至咽部，在胃鏡指導(dǎo)下插入食管至胃竇，在胃鏡直視下用異物鉗鉗夾空腸營(yíng)養(yǎng)管的第1個(gè)側(cè)孔處，推送胃鏡帶空腸營(yíng)養(yǎng)管到十二指腸降部，固定胃鏡不動(dòng)，再推送異物鉗有阻力感后松

開異物鉗緩慢退至可視范圍內(nèi)閉合異物鉗并退入活檢管道內(nèi)，緩慢退出胃鏡至胃體，體外回拉黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗至胃體，再用異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管管身，再次推送胃鏡送營(yíng)養(yǎng)管到降部，按上述步驟操作，通常1～2次可將營(yíng)養(yǎng)管送至Trize韌帶（又稱為屈氏韌帶）以下空腸，見圖1。

圖1 黃斑導(dǎo)絲介入置管腹部立位片

2 結(jié) 果

自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管取材容易，制作簡(jiǎn)單，價(jià)廉實(shí)用，置管容易，對(duì)胃腸黏膜損傷小，置管時(shí)間1.30～8.25 min，平均（3.20±0.33）min，26例患者均一次性放置成功，術(shù)后未發(fā)生空腸營(yíng)養(yǎng)管移位，營(yíng)養(yǎng)液注入容易，不易堵管，患者耐受性好，最長(zhǎng)放置時(shí)間35 d，無(wú)鼻、咽部、食管及胃腸道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持在長(zhǎng)期進(jìn)食障礙和因疾病需長(zhǎng)時(shí)間禁食患者的治療中已成為重要的基礎(chǔ)治療方法，長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致細(xì)菌移位，腸黏膜通透性增加，使小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系活性退化。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可提供全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)，符合生理狀態(tài)，且可防止腸道菌群移位，維持和改善腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，對(duì)循環(huán)干擾少，有利于降低應(yīng)激狀態(tài)的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，增加內(nèi)臟血流和肝臟灌注，維持膽汁腸肝循環(huán)，改善肝功能[1]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的感染率降低57.0%，病死率降低60.0%[2]。對(duì)需營(yíng)養(yǎng)支持治療患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識(shí)，急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、胃排空障礙患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接注入空腸，避免營(yíng)養(yǎng)液刺激促胃液素、胰泌素、膽囊收縮素釋放導(dǎo)致胰液分泌增加、營(yíng)養(yǎng)液漏入腹腔、營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留而使病情加重，因此，空腸營(yíng)養(yǎng)管的置入是解決上述患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，空腸營(yíng)養(yǎng)管放置方法有X射線透視下超滑導(dǎo)絲輔助法[3]、床旁盲查法[4]、超聲輔助法[5]、電磁導(dǎo)航定位法[6]、內(nèi)鏡輔助置入法等，內(nèi)鏡輔助置入法是目前較安全、直觀、常用的方法，成功率為97.5%～97.7%[7]。本院最初參照歐希龍等[8]的方法，采用“復(fù)爾凱”螺旋形鼻腸管置管法，用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端，推送胃鏡將鼻腸管送至降部，保持夾住鼻腸管頭端的異物鉗位置不動(dòng)，緩慢退出胃鏡至胃腔，松開異物鉗后退至胃腔，但該法在異物鉗退出時(shí)鼻腸管將一同帶出，無(wú)法將鼻腸管放置于空腸，同時(shí)有發(fā)生十二指腸穿孔的可能[9]。束慶文等[9]用黑色棉線拴住管頭和距頭端40.0 cm的管身置管，胃鏡直視下用活檢鉗夾住黑色棉線并將活檢鉗退入活檢鉗孔道內(nèi)推送胃鏡帶營(yíng)養(yǎng)管到十二指腸降部的方法，作者曾采用該法用異物鉗或活檢鉗置管，異物鉗或活檢鉗均不容易夾住黑色棉線游離端，異物鉗松開時(shí)黑色棉線易纏繞在異物鉗上，且在退出時(shí)將鼻腸管一同帶出而導(dǎo)致置管失敗，“復(fù)爾凱”螺旋形鼻腸管容易折回、打圈、堵管，食物勻漿不易注入。本研究采用自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗的介入下順利完成26例患者的空腸營(yíng)養(yǎng)管置管，取得較好臨床效果。

自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及置管的優(yōu)點(diǎn)：（1）經(jīng)濟(jì)、取材容易、制作方法簡(jiǎn)單；（2）置管容易，時(shí)間短，空腸營(yíng)養(yǎng)管具有一定的可塑性，硬度適宜，置入黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗后達(dá)到內(nèi)固定作用，置入空腸后不隨退胃鏡時(shí)一同退出；（3）操作時(shí)間短，通常1～2次即可將營(yíng)養(yǎng)管送至Trize韌帶以下空腸，降低了置管過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；（4）根據(jù)營(yíng)養(yǎng)管在胃內(nèi)的刻度標(biāo)記即可判斷是否到達(dá)空腸，胃管刻度在胃竇部30.0 cm或胃體部40.0 cm，也可根據(jù)兩胃管接頭處在食管距門齒18.0 cm以下判斷；（5）操作安全，首次置管時(shí)異物鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管的第1個(gè)側(cè)孔，營(yíng)養(yǎng)管遮擋了異物鉗的前端，防止損傷胃腸黏膜，第2次鉗夾營(yíng)養(yǎng)管時(shí)因營(yíng)養(yǎng)管的管徑大，異物鉗只能夾住營(yíng)養(yǎng)管的一部分，未夾住的部分保護(hù)了異物鉗的前端，防止其損傷胃腸黏膜；（6）置管成功率高，營(yíng)養(yǎng)管直徑大，管腔內(nèi)有黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗，具有一定可塑性，不易折回、打圈，推送營(yíng)養(yǎng)管時(shí)營(yíng)養(yǎng)管接觸胃腸黏膜面積大，減輕了營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃腸黏膜的損傷；（7）營(yíng)養(yǎng)液注入容易，不易堵管，即使天然營(yíng)養(yǎng)制劑、食物勻漿也容易注入；（8）可長(zhǎng)時(shí)間放置，耐受性好，并發(fā)癥少，本組患者放置時(shí)間多達(dá)2周以上，最多達(dá)35 d，無(wú)一例因不能耐受而拔除，無(wú)一例因放置營(yíng)養(yǎng)管發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及置管的注意事項(xiàng)：（1）連接兩胃管的接頭不能太長(zhǎng)，否則不易通過鼻腔，易損傷鼻黏膜。（2）連接兩胃管時(shí)加用502粘膠，可避免兩胃管從接頭處脫落。本組有2例患者置管未用粘膠連接，堵管后采用盲目加大注水壓力的方法疏通營(yíng)養(yǎng)管，導(dǎo)致兩胃管接頭處脫落。（3）兩胃管用接頭連接時(shí)縫隙不能太寬，否則涂上502粘膠后不易合攏。（4）置管時(shí)用胃鏡潤(rùn)滑膠漿潤(rùn)滑營(yíng)養(yǎng)管管腔及表面，置入的異物鉗及黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗也應(yīng)潤(rùn)滑，否則置管成功后不易將其拉出。（5）推送胃鏡帶空腸營(yíng)養(yǎng)管到空腸時(shí)體外護(hù)士應(yīng)根據(jù)推送胃鏡的速度配合營(yíng)養(yǎng)管的插送。（6）第2次推送營(yíng)養(yǎng)

管時(shí)異物鉗應(yīng)在胃體、胃底交界處鉗夾營(yíng)養(yǎng)管。此處營(yíng)養(yǎng)管與異物鉗成角較大，有胃壁的支撐，異物鉗容易夾住營(yíng)養(yǎng)管。異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管時(shí)力度不能太大，如用力太大，營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)的腸活檢鉗可能損壞異物鉗。（7）潰瘍穿孔患者置管術(shù)中因大量氣體進(jìn)入腹腔引起腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致胃腸腔變形或膈肌上抬導(dǎo)致心、肺功能障礙無(wú)法置管。作者在置管過程中就遇到1例潰瘍穿孔因大量氣體進(jìn)入腹腔后胃腔壓迫賁門導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)鏡，心、肺功能障礙，心率160次/分以上，脈搏血氧飽和度50.0%以下，患者面色、口唇發(fā)紺，立即用注射針頭腹腔穿刺放氣后病情緩解，置管成功；置管過程中盡量少注氣多吸氣，并注意腹部體征及生命體征，如氣腹較重，應(yīng)穿刺放氣。（8）置管成功后將胃鏡退至胃體部，然后將營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)的黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗在胃鏡直視下退至胃體部，固定營(yíng)養(yǎng)管及內(nèi)置的導(dǎo)絲或腸活檢鉗，將胃鏡退出體外，拉出置入的黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗，在鼻孔外側(cè)用膠布標(biāo)記置入時(shí)位置，再用扁的棉帶固定營(yíng)養(yǎng)管，并將帶子系于枕后。（9）注意患者半清醒時(shí)易將營(yíng)養(yǎng)管自行拔出。（10）防止堵管，護(hù)士自身原因[10]是主要因素，輸注營(yíng)養(yǎng)液后未及時(shí)沖管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入前后均以大于60 mL的溫0.9%氯化鈉溶液沖洗管道；阻塞后可用導(dǎo)絲疏通，并用溫0.9%氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液沖洗，切勿采用盲目加大注水壓力的方法疏通，疏通失敗則要拔出重新置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。

總之，采用自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及置管方便簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快捷、安全，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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B

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2016-07-06）

遵義市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（遵市科合社字[2014]53）。

自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管取材容易，制作簡(jiǎn)單，價(jià)廉實(shí)用，置管容易，操作時(shí)間短，26例患者均一次性置管成功，營(yíng)養(yǎng)液注入容易，不易堵管，患者耐受性好，無(wú)鼻、咽部、食管及胃腸道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 采用自制簡(jiǎn)易空腸營(yíng)養(yǎng)管及置管技術(shù)具有方便簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快捷、安全，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。