張創(chuàng)良 龍登毅 李光杰 龔 勛 張 翔 周尚成

(海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570300)

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·心、腦血管及代謝性疾病·

小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米治療老年慢性心力衰竭的療效

張創(chuàng)良 龍登毅 李光杰 龔 勛1張 翔2周尚成

(海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570300)

目的 觀察和評(píng)估使用小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米對(duì)慢性心力衰竭的老年患者的治療效果。方法 將136例心力衰竭患者隨機(jī)分為聯(lián)合托拉塞米組(68例，簡(jiǎn)稱聯(lián)合組)和呋塞米組(68例，作為對(duì)照組)。聯(lián)合組給予小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米靜脈注射，對(duì)照組僅用呋塞米靜脈注射。觀察兩組患者在心衰病房(HFCU)的住院天數(shù)(心力衰竭改善的時(shí)間)、出現(xiàn)利尿劑抵抗、所需超濾或血液透析治療、腎功能惡化及死亡患者的比例。結(jié)果 HFCU平均住院天數(shù)：聯(lián)合組(3.46±1.12)d，呋塞米組(4.24±1.43)d，住院天數(shù)明顯縮短(P=0.031)；出現(xiàn)利尿劑抵抗和腎功能惡化的患者比例：聯(lián)合組(1.5%和7.4%)，對(duì)照組(20.6% 和26.5%)，顯著降低(P值均=0.000)；聯(lián)合組無(wú)需要超濾或血液透析治療，對(duì)照組為4例(P>O.05)；聯(lián)合組無(wú)死亡患者，對(duì)照組死亡2例(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米能及時(shí)有效改善患者體液潴留和心力衰竭癥狀，保護(hù)臟器，降低死亡率。

心力衰竭；多巴胺；托拉塞米；呋塞米

慢性心力衰竭(CHF)好發(fā)于老年患者，其癥狀表現(xiàn)為心臟各項(xiàng)功能的衰退，往往伴有肝腎功能異常，相互影響并制約心衰的病程和預(yù)后〔1〕。CHF患者晚期易出現(xiàn)心源性浮腫，隨病情進(jìn)展，腎功能可能因藥物副作用和臟器損傷而進(jìn)一步惡化，一旦出現(xiàn)腎功能下降或者惡化，呋塞米等常規(guī)利尿劑容易產(chǎn)生抵抗，導(dǎo)致其療效降低〔2〕。針對(duì)出現(xiàn)利尿劑抵抗，臨床上通常采取給予小劑量多巴胺的方法來(lái)改善利尿效果。本研究在選擇高效利尿劑托拉塞米聯(lián)合小劑量多巴胺治療老年CHF患者，觀察和評(píng)估其治療體液潴留和心力衰竭的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料及分組 選擇2014年1月至2015年8月在海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年CHF患者，所有患者均符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。共入選136例，男80例，女56例；年齡60～80歲，平均(66.7±5.4)歲；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的慢性心力衰竭患者78例，LVEF正常的患者58例。隨機(jī)分為聯(lián)合托拉塞米組(68例，簡(jiǎn)稱聯(lián)合組)和對(duì)照組(68例)，聯(lián)合組和對(duì)照組分別有男40例，女28例。兩組患者間的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)性疾病構(gòu)成比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。所有入選患者的基礎(chǔ)性疾病為先心病、冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病和心肌病。

表1 兩組心力衰竭患者一般資料比較〔n(%),n=68〕

1.2 治療方法 參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)的相關(guān)診療規(guī)范和2005版的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南〔3〕，兩組患者均按照心力衰竭的常規(guī)治療手段，主要采取β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進(jìn)行治療。對(duì)照組主要予呋塞米(20～40 mg/d)靜脈注射；聯(lián)合組主要予持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)聯(lián)合托拉塞米(10～20 mg/d)靜脈注射。

癥狀改善的評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者體重減少0.5～1.0 kg/d；體重測(cè)量不方便的患者計(jì)算其24 h的體液出入量，負(fù)平衡達(dá)500～800 ml/d。慢性心力衰竭的治療首要是利用利尿劑減輕水腫程度，減少利尿劑抵抗作用。在治療過(guò)程中若遇到利尿劑抵抗，聯(lián)合組主要采取小劑量多巴胺100～250 μg/min聯(lián)合托拉塞米(5～20 mg/h)持續(xù)靜脈泵入的方式進(jìn)行治療，而對(duì)照組則給以呋塞米(10～40 mg/h)持續(xù)靜脈泵入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

聯(lián)合組患者在醫(yī)院心衰病房的住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組(P=0.027),利尿劑抵抗和腎功能惡化的構(gòu)成比方面明顯低于對(duì)照組(P均=0.000)；兩組患者在超濾或血液透析、電解質(zhì)紊亂患者的比例、死亡及用藥前、后平均血壓等方面的均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者液體潴留及心力衰竭癥狀改善比較〔n(%),n=68〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

CHF老年患者晚期易出現(xiàn)液體潴留，這也是老年患者病情加重和影響其治療效果的重要原因，最易導(dǎo)致老年患者肺部瘀血和外周水腫，進(jìn)而容易造成渾身乏力感和呼吸困難〔4〕。在常規(guī)治療中，利尿劑是有效改善患者液體潴留進(jìn)而緩解慢性心力衰竭癥狀的首選藥物，但是臨床發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭患者容易出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象。因此，在診療過(guò)程中，需要對(duì)老年慢性心力衰竭患者的體液或者容量狀態(tài)及時(shí)做出評(píng)估，從患者治療和康復(fù)的質(zhì)量角度來(lái)看，這種評(píng)估對(duì)臨床一線醫(yī)生決定是否使用利尿劑以及出現(xiàn)利尿劑抵抗后如何降低疾病風(fēng)險(xiǎn)有著極其重要的作用。本研究采用監(jiān)測(cè)短時(shí)間內(nèi)體重的變化和通過(guò)(HFCU)護(hù)理人員記錄的負(fù)平衡量(對(duì)NYHA 心功能Ⅳ級(jí)的患者)這兩種方法對(duì)不同治療方案的CHF患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

根據(jù)《指南》建議〔3〕：對(duì)所有心力衰竭患者有液體潴留的均應(yīng)盡早給以袢利尿劑治療，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，尤其是老年CHF患者應(yīng)依據(jù)病情變化情況，適當(dāng)應(yīng)用增加腎臟血流的藥物，如短期內(nèi)注射小劑量的多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)。呋塞米和托拉塞米都是臨床上常用的袢利尿劑，其主要功能是高效增加尿鈉排泄和加強(qiáng)游離水清除。但托拉塞米為作用于髓袢升支粗段的磺酰脲吡啶類利尿藥，能抑制Na+、K+、Cl-重吸收，利尿溫和且藥效作用時(shí)間長(zhǎng)，在老年CHF患者的診療方面應(yīng)用較為廣泛。研究者通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，低劑量托拉塞米應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者，還具有明顯的降壓和抑制醛同酮的分泌作用，同時(shí)該藥對(duì)K+代謝影響比呋塞米小，且能有效抑制腎小管細(xì)胞胞質(zhì)中醛固酮與受體結(jié)合，降低醛固酮活性的作用，兼有呋塞米和螺內(nèi)酯等藥物的作用，是臨床治療老年心功能不全患者的首選藥物〔5，6〕。TORIC研究結(jié)果顯示小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米治療比單純應(yīng)用呋塞米在治療老年CHF過(guò)程中，其改善體液潴留和縮短診療時(shí)間等療效要好。其機(jī)制可能是：①應(yīng)用小劑量多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)主要是通過(guò)興奮多巴胺受體，可以使腎、腸系膜血管及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加腎臟灌注，有效增強(qiáng)利尿劑的利尿效果，減少體液潴留，同時(shí)增加腎血流對(duì)腎功能受損有積極的防治作用〔7，8〕。②多巴胺直接興奮心肌、增強(qiáng)心肌收縮力，心率變化不大，總外周阻力降低，與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯增加尿量，從而達(dá)到改善心功能的目的。③托拉塞米是高效利尿劑，既可以減輕心臟前負(fù)荷，又可以抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中前列腺素(E2)和前列環(huán)素(I2)濃度，拮抗血栓素A等的縮血管作用，從而降低心臟后負(fù)荷，另外，還可阻止醛固酮與其受體結(jié)合，防止心力衰竭進(jìn)展。

1 Gotsman I，Zwas D，Planer D，etal.Clinical outcome of patients with heart failure and preserved left ventricular function〔J〕.Am J Med，2008；121(11)：997-1001.

2 Cosin J.TORIC invesemide in chronic heart failure：results of the TORIC study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002；4(4)：507-13.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(5)：1076-95.

4 Kramer BK，Schweda F，Riegger GA.Diuretiec treatment and diuretic resistance in heart failure〔J〕.Am J Med，1999；106(1)：90-6.

5 趙園園，蔡 韻，鄭 偉，等.托拉塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療老年慢性心功能不全的療效分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28(10)：1707-8.

6 Cosin J,Diez J.Torasemide in chronic heart failure：results of the TORIC study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002；4(4)：507-13.

7 劉揚(yáng)河，周文珊，劉躍偉，等.?？谑欣枳謇夏耆寺圆∥ｋU(xiǎn)因素及對(duì)策〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(12)：7178-80.

8 吳 懇，張 勇，李光杰，等.?？谑?0歲以上黎族老年人慢性病危險(xiǎn)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(16)：4684-5.

〔2016-03-30修回〕

(編輯 李相軍)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助(71373091，71273083)；湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助(WJ2015Z048)；湖北省高校人文社科重點(diǎn)研究基地開(kāi)放基金資助(2015YB001)

龔 勛(1983-)，男，博士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策管理、老年人健康管理研究。

張創(chuàng)良(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管病診療研究。

R541

A

1005-9202(2016)21-5271-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.025

1 湖北省預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院