劉顏良曹 鈞 張 楊 袁 野 吳麗媛 蔡 遜

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科，武漢 430070)

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·臨床研究·

腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術75例

劉顏良*曹 鈞 張 楊 袁 野 吳麗媛 蔡 遜

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科，武漢 430070)

目的 探討腹腔鏡下免釘合完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal, TEP)的安全性和臨床療效。 方法2012年1月～2013年12月我科行腹腔鏡下TEP 75例，術中充分游離腹膜前間隙，精索或子宮圓韌帶骨骼化，平鋪補片免釘合。 結果 均成功施行TEP，手術時間 (62.9±16.8) min，術中出血量 (18.1±5.2) ml，術后住院時間(2.8±0.7) d。術后陰囊血清腫3例，經(jīng)1周理療后陰囊血清腫逐漸吸收；手術部位腹股溝區(qū)疼痛1例，1周后自行緩解。75例隨訪6～32個月，平均 12.6月，其中隨訪>1年53例，未見復發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。 結論 免釘合TEP是一種安全可靠、復發(fā)率低的無張力疝修補術。

腹腔鏡； 腹股溝疝； 完全腹膜外疝修補術

腹股溝疝的手術方式經(jīng)歷時代發(fā)展變遷，從傳統(tǒng)無補片腹股溝疝修補術到20世紀90年代初出現(xiàn)腹腔鏡腹股溝疝修補術，腹股溝疝手術逐步微創(chuàng)化。腹腔鏡完全腹膜外疝修補 (totally extraperitoneal, TEP)不進入腹腔, 在腹膜前間隙進行修補，并發(fā)癥少，成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的首選術式[1]。我科2012年1月～2013年12月行TEP 75例，本文分析75例TEP技術難點,如空間建立、術中操作要點及并發(fā)癥處理，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例(90 側)，男72例，女 3 例。年齡(56.1±11.0)歲。均因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可復性包塊就診，查體腹股溝區(qū)可觸及可復性包塊，壓迫疝環(huán)口咳嗽伴沖擊感，平臥后包塊可消失。病程1～13個月，(9.3±2.6)月。原發(fā)疝 63 例，復發(fā)疝12例；雙側疝 15例，單側疝 60例；腹股溝斜疝 63例，直疝 12例。按照中華外科學會疝和腹壁外科學組診斷和分類標準：Ⅰ型，疝環(huán)缺損≤ 1.5 cm，腹股溝管后壁完整，24例；Ⅱ型，疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0 cm，腹股溝管后壁不完整，37例；Ⅲ型，疝環(huán)缺損≥ 3.0 cm，腹股溝管后壁缺損，12例；Ⅳ型，復發(fā)疝，2例。合并原發(fā)性高血壓10例，前列腺增生癥3例，糖尿病6例。有下腹部手術史3例，手術瘢痕均位于腹股溝疝對側。

病例選擇標準：無嚴重心、肺等基礎疾病，術前胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能及凝血功能等檢查基本正常；有接受腹腔鏡疝修補意愿，成人患者腹股溝直疝、斜疝、雙側疝。排除標準：有心、肺功能障礙，預計無法耐受氣腹患者；曾行闌尾切除等腹部手術史，患側存在手術瘢痕；成人難復性疝、術后復發(fā)疝、滑動性疝；免疫力低下或低蛋白血癥、肝硬化合并腹水；既往腹膜炎病史、重度出血傾向。

1.2 方法

采用的是1993年Mckernan等[2]報道的TEP手術方法。采用仰臥位，頭低腳高15°～30°。于臍下緣偏患側做1 cm弧形小切口，逐層切開達腹直肌前鞘，縱行剪開1 cm，采用小扁平鉤向外側牽開腹直肌顯露后鞘，置入10 mm trocar，充入 CO2氣體，將壓力控制在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腹腔鏡，進入腹膜前間隙，用鏡身推進至 Cooper 韌帶，輕柔推剝擴大恥骨后間隙(Retzius 間隙),見圖1。在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上、下各 1/3 處分別置入 5 mm trocar。電剪切斷疏松纖維組織，電凝鉤分離并擴大腹膜前的手術間隙，進一步分離出Retzius 間隙和 Bogros 間隙，并顯露腹股溝區(qū)域重要的解剖標志：恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索等(圖2、3)。確認疝囊突出部位及腹壁下動脈位置，分離疝囊和精索。充分暴露出恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，剝離回納疝囊，將精索或子宮圓韌帶腹壁化(圖4)。將善釋9 cm×13 cm 3D補片[北京天助暢運醫(yī)療技術股份有限公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準)字2012第3460855號]或善釋15 cm×15 cm大聚丙烯補片[北京天助暢運醫(yī)療技術股份有限公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準)字2013第3460528號]覆蓋全部恥骨肌孔。上緣越過弓狀緣2～5 cm，內側超過恥骨結節(jié)2 cm，下方超過股環(huán)下緣 2 cm，外側至髂骨上棘平面。腹股溝斜疝患者采用3D補片，直疝患者采用15 cm×15 cm大聚丙烯補片，直疝疝環(huán)口直徑>3 cm需考慮用醫(yī)用膠水固定補片，<3 cm可不固定，注意補片無須裁剪[3]。關閉進氣裝置，緩慢放氣即可。術區(qū)沙袋壓迫12～24 h。觀察腹股溝血清腫、術區(qū)疼痛、切口感染、疝復發(fā)等術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

圖1 Retzius間隙 圖2 腹壁下動脈 圖3 死亡冠 圖4 精索

2 結果

均成功施行TEP，手術時間 (62.9±16.8) min，術中出血量 (18.1±5.2) ml，術后住院時間(2.8±0.7) d。術后并發(fā)癥：陰囊血清腫3例，經(jīng)過1周理療后陰囊血清腫逐漸吸收；術后手術部位腹股溝區(qū)疼痛1例，1周后自行緩解。75例隨訪6～32個月，平均 12.6月，其中隨訪>1年53例，未見復發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

目前，腹腔鏡疝修補術3種主要方法為：1991年Toy等[4]報道的腹腔內法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，1992年Dion等[5]報道的經(jīng)腹腹膜前法(transabdominal preperitoneal approach，TAPP)，1993年McKernan等[2]報道的TEP，其中TEP已發(fā)展為首選術式。因為TEP完全在腹膜外操作，優(yōu)點是不進入腹腔，不干擾腹腔內正常生理狀態(tài)，又可以完整修補恥骨肌孔，缺點是手術操作空間小，難度系數(shù)大[6～8]，初學者常不易掌握，手術不易開展。我們通過75例TEP的臨床實踐，體會如下。

3.1 腹膜前間隙建立

TEP空間建立方法很多，如Mckernan法、Dulacq法、Phillips技術、手指分離法Bringman法、直接鏡推法等[9]。目前，臨床應用較為廣泛采用直接推鏡法，我們取臍下緣0.5～1.0 cm偏患側做一橫行切口(1.0 cm左右)，注意偏患側，這樣便于剪開腹直肌前鞘，因臍下正中為白線，為纖維結締組織，深淺無法把握。剪開前鞘后可見腹直肌，小鉤牽引拉開腹直肌，見后鞘置入trocar后充入CO2氣體，腹腔鏡30°鏡在腹膜前網(wǎng)狀疏松無血管區(qū)前后左右推動，建立腹膜前間隙，該方法直視下分離，層次分明，實用有效，術中發(fā)生腹膜破裂幾率小，出血少。75例采用直接推鏡法，同時電凝鉤、電剪等配合分離腹膜前間隙，凝閉并剪斷細小血管及網(wǎng)狀疏松組織，確定層次正確，避免暴力分離牽扯穿破腹膜，保證手術視野清晰。

3.2 術中操作需注意的問題

首先,術中注意“死亡冠(corona mortis)”。在腹壁下動脈和閉孔動脈間有一吻合支，其從股靜脈內側、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過，在分離時不要損傷此血管，一旦損傷，與閉孔動脈相連一端退入閉孔內，不易發(fā)現(xiàn)，術后形成巨大陰囊血腫甚至死亡；在位于輸精管和精索血管之間的“危險三角(Doom 三角)”，注意避免損傷髂外動、靜脈；在位于精索血管的外側、髂恥束的下方的“疼痛三角”處，避免分離傷及股外側皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支[10，11]。我們在75例解剖層次正確，確保術中少滲血，術中帶電電剪、電鉤操作可解剖凝閉毛細血管。另外，先解剖Retzius 間隙和 Bogros 間隙，避免各項解剖結構未顯露而誤傷重要血管。

在分離腹膜前間隙建立手術空間過程中，可能出現(xiàn)腹膜破裂風險，CO2氣體進入腹腔，手術空間進一步壓縮，手術無法進行。本組7例穿破或撕破腹膜，術中均使用氣腹針自臍孔戳入腹腔排氣，2例破口較小未予特殊處理，5例游離疝囊時腹膜撕破較大，采用可吸收夾關閉破損。術中注意腹膜破損較大處均需在放置補片前修補關閉，尤其在貼近疝補片放置范圍內，可采用可吸收夾夾閉或可吸收線縫合，避免術后出現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。另外，出現(xiàn)腹膜破損在手術結束前，一定記住腹腔鏡鏡頭再次進入腹腔內探查，確保腹膜完整性及補片是否平整。術中還需注意精索盆壁化。無論是直疝或斜疝都需要精索盆壁化，使精索血管和輸精管與腹膜充分分開，約6 cm，將補片置于腹膜反折與精索血管和輸精管之間[12]。若腹膜向腹膜反折分離空間不夠，可能出現(xiàn)補片無法鋪平或補片位置不夠低，疝易自補片下方滑入疝囊內，出現(xiàn)“疝復發(fā)”。我們的處理經(jīng)驗是在游離Retzius 間隙、Bogros 間隙及危險三角時盡可能往回游離腹膜，分離出與精索及精索血管，置入補片后可見補片“站立”在腹膜前間隙中。

疝補片固定方法有釘合、手工縫合、生物膠粘合等，目前國內多采用補片釘合固定，需要特殊的釘合器且技術要求高，容易損傷精索、生殖股神經(jīng)、股外側神經(jīng)與髂外血管，導致術后疼痛、出血的并發(fā)癥增多[13]。手工縫合存在空間狹小，操作困難，延長手術時間；生物膠粘合效果較好，但存在增加手術費用。我們采用免釘合固定疝補片，術中注意游離空間足夠，選用補片面積足夠大，完整覆蓋恥骨肌孔。補片展平后被緊貼在腹膜前間隙，術后腹壓將補片緊貼在腹壁而不會移位。手術結束前注意緩慢放氣腹，鏡頭觀察疝補片確保無移位、卷折后退鏡，注意排空CO2。

3.3 術后并發(fā)癥及處理

TEP并發(fā)癥發(fā)生率遠低于傳統(tǒng)開放手術，主要有陰囊血清腫、慢性疼痛、神經(jīng)感覺異常、尿潴留、戳孔疝等[14，15]，少見但較為嚴重的并發(fā)癥是血管和內臟損傷，術后疝復發(fā)率也是非常低的。本組陰囊血清腫3例，經(jīng)過1周理療后陰囊血清腫逐漸吸收，術后分析原因考慮患者疝囊較大，術中行疝囊橫斷，遠端疝囊出現(xiàn)滲血，術后出現(xiàn)血清腫；術后手術部位腹股溝區(qū)疼痛1例，1周后自行緩解，分析原因可能與術中過度分離疝囊，刺激股外側皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關[16]。本組未發(fā)生上述其他并發(fā)癥，也無復發(fā)。

TEP是在腹股溝區(qū)正常生理腔隙中的一種腹膜前恥骨肌孔修補，治療效果確切，具有術后疼痛少、復發(fā)率低、恢復快的等特點，是一種安全有效的手術方式，值得臨床推廣。

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16 姚琪遠．腹腔鏡腹股溝疝修補手術常見并發(fā)癥及處理．中國實用外科雜志，2007，27(9)：708-710．

(修回日期：2016-07-17)

(責任編輯：李賀瓊)

Totally Extraperitoneal Laparoscopic Repair of Hernia: Report of 75 Cases

LiuYanliang,CaoJun,ZhangYang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:LiuYanliang,E-mail: 67582226@qq.com

Objective To investigate the clinical safety and curative effect of totally extraperitoneal laparoscopic repair of hernia without mesh stapling. Methods From January 2012 to December 2013, 75 patients underwent totally extraperitoneal laparoscopic repair of hernia without mesh stapling. During the operation, the preperitoneal space was completely separated, and the spermatic cord or the round ligament was skeletonized, so that to place a patch without stapling. Results The surgery was successfully performed in all the patients. The operation time was (62.9±16.8) min, the intraoperative blood loss was (18.1±5.2) ml, and the postoperative hospital stay was (2.8±0.7) days. Postoperative scrotum seroma happened in 3 patients, and was absorbed gradually after 1 week of physical treatment. Postoperative inguinal pain was found in 1 patient and was alleviated spontaneously after 1 week. Follow-up for 6-32 months (mean, 12.6 months) in the 75 cases found no recurrence or complications. Among them, 53 cases had a follow-up period for more than 1 year. Conclusion Totally extraperitoneal laparoscopic repair of hernia without mesh stapling is a safe and feasible tension-free technique for inguinal hernia, with lower recurrence rate.

Laparoscopy; Inguinal hernia; Totally extraperitoneal inguinal hernia repair

A

1009-6604(2016)11-1002-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.012

2016-01-27)

* 通訊作者，E-mail：67582226@qq.com