王俊峰 付玉東闞強波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學 賈國華 趙章勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

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·臨床研究·

全胸腔鏡解剖性肺段切除術30例

王俊峰 付玉東*闞強波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學 賈國華 趙章勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

目的 探討全胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期肺癌、肺轉移瘤和肺良性疾病的可行性。 方法 2011年1月～2016年1月我院行VATS肺段切除術30例，采用全胸腔鏡三切口，用推結器絲線結扎或鈦夾夾閉肺段動、靜脈，切割縫合器閉合切斷支氣管，惡性腫瘤最后系統(tǒng)清掃區(qū)域淋巴結。 結果 30例成功施行全胸腔鏡解剖性肺段切除術，無中轉開胸，其中切除左上肺舌段8例、尖前段1例、左下肺背段9例、基底段2例、右下肺基底段1例、背段9例，無圍術期死亡。術后病理：ⅠA期肺癌20例，肺轉移瘤2例，肺良性疾病8例(其中肺結核4例，支氣管擴張2例，炎性假瘤2例)。ⅠA期肺癌手術時間(151.2±31.3)min，術中出血量(139.5±102.4)ml，術后拔胸管時間(4.6±1.3)d，術后住院時間(5.3±1.4)d。肺良性疾病手術時間(143.2±38.3)min，術中出血量(132.5±102.6)ml，術后拔胸管時間(4.1±1.4)d，術后住院時間(5.2±1.3)d。1例結腸癌肺轉移手術時間150 min，術中出血量136 ml，術后拔胸管時間5 d，術后住院時間6 d。1例直腸癌肺轉移手術時間141 min，術中出血量128 ml，術后拔胸管時間4 d，術后住院時間5 d。30例術后隨訪3～12個月，平均7.1月，均無復發(fā)及死亡。 結論 VATS解剖性肺段切除術安全可靠，在最大限度保留肺功能的前提下應用于ⅠA期肺癌、不易行肺楔形切除術的肺轉移瘤和肺良性疾病患者，尤其適用于老年低肺功能患者，適合臨床推廣應用。

電視胸腔鏡手術； 解剖性肺段切除術； 肺癌； 肺轉移瘤； 肺良性疾病

1939 年Churchill等[1]首次報道肺段切除術治療支氣管擴張，隨后又有治療肺癌的報道[2]。近年來,隨著電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的不斷進步，越來越多的胸外科醫(yī)師將VATS解剖性肺段切除應用于臨床[3]。2011年1月～2016年1月我院行VATS解剖性肺段切除治療30例早期肺癌、肺轉移瘤和肺良性疾病，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡(59.0±12.4)歲。10例因咳嗽、咯痰、胸痛就診，20例體檢發(fā)現。30例均為單發(fā)病灶，病灶位置：左肺下葉背段9例、基底段2例，左肺上葉舌段8例、尖前段1例；右肺下葉背段9例、基底段1例。術前常規(guī)胸部增強CT提示腫瘤大小0.5～2 cm，平均1.5 cm，無明顯縱隔淋巴結腫大。術前常規(guī)頭顱CT、腹部彩超、骨掃描、肺功能檢查等，懷疑肺癌者排除遠處轉移。5例年齡70～75歲，平均72.1歲，其中4例有吸煙史, 3例合并慢性肺部感染、肺氣腫、原發(fā)性高血壓等疾病，2例術前心電圖提示竇性心動過速，2例提示不完全右束支傳導阻滯, 5例術前肺功能檢測分鐘最大通氣量的實測值/預計值百分比(MVV%)均<50%,第1秒用力呼吸容積的實測值/預計值百分比(FEV1%)均<40%。30例臨床診斷：肺毛玻璃樣變或小結節(jié)20例，結腸癌術后肺轉移瘤1例， 直腸癌術后肺轉移瘤1例， 良性疾病8例(臨床表現為咳嗽、咯痰、肺部感染和咯血等)。

病例選擇標準：①肺外周1/3的低度惡性病灶(如術前肺穿刺活檢診斷原位癌、轉移瘤等)，直徑≤2 cm，術中病檢淋巴結無轉移；②惡性腫瘤切緣距腫瘤≥2 cm；③肺外周1/3的良性病灶；④老年低肺功能(MVV%<50%或FEV1%<40%)，不能耐受肺葉切除者。排除標準：①惡性腫瘤直徑>2 cm；②惡性腫瘤切緣距腫瘤<2 cm；③中心型病灶；④拒絕肺段切除者。

1.2 方法

采用全麻下雙腔氣管插管，健側臥位、單肺通氣。取三孔操作，觀察孔取腋中線第7肋間，大小約1.5 cm，主操作孔取腋前線第4或5肋間，大小3～4 cm，副操作孔取肩胛下角線第8肋間，大小約1.5 cm。術中先探查確認肺段切除可行后，先切除第10、11、13組淋巴結送術中冰凍，結果示淋巴結均為陰性，遂均行肺段切除術?？拷螌嵸|處解剖游離，做到“骨骼化”，用電凝鉤及超聲刀解剖分離靶段靜脈、動脈及支氣管，用推結器絲線結扎或鈦夾夾閉或Endo-GIA+白釘閉合切斷肺段動、靜脈，用Endo-GIA+綠釘閉合切斷支氣管，保證切緣距離腫瘤≥2 cm。惡性腫瘤最后系統(tǒng)清掃區(qū)域淋巴結。左側清掃第5、6、7、9、10、11、13組淋巴結，右側清掃第2、4R、7、9、10、11、13組淋巴結。用溫碘伏鹽水沖洗胸腔，檢查肺創(chuàng)面無漏氣后，留置1根胸管至胸頂引流，逐層關閉胸腔。

2 結果

30例手術均順利完成，無中轉開胸，切除左上肺舌段8例、尖前段1例、左下肺背段9例、基底段2例、右下肺基底段1例、背段9例，無圍術期死亡。不同病理類型的手術時間、術中出血、術后拔胸管時間、術后住院時間見表1。術后肺漏氣1例, 經3 d持續(xù)胸腔沖洗引流治愈；肺不張2例，經床旁支氣管鏡吸痰及持續(xù)負壓吸引后肺復張。術后病理：ⅠA期腺癌12例，鱗癌8例，肺轉移瘤2例(結腸癌肺轉移1例，直腸癌肺轉移1例)，良性疾病8例(肺結核4例，支氣管擴張2例，炎性假瘤2例)。30例術后隨訪3～12個月，平均7.1月，均無復發(fā)及死亡。

表1 不同病理類型的手術數據

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術由于創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀等特點，在國內外已廣泛開展應用[4～8]，現已成為治療早期非小細胞肺癌的標準術式[9～14]。VATS解剖性肺段切除術治療早期肺癌是最精準的切除腫瘤，體現了精準手術治療腫瘤。與VATS肺葉切除相比，VATS解剖性肺段切除具有住院時間短、肺功能保存好、恢復快等優(yōu)勢[15,16]。肺段切除比肺葉切除保留更多的肺組織，當肺楔形切除無法完整切除轉移性腫瘤和肺良性病灶而肺段切除可行時，肺段切除就成為首選[17～19]。

結合美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南，我們總結VATS解剖性肺段切除術的適應證如下：①肺外周1/3的低度惡性病灶(如原位癌、微浸潤性腺癌等)，直徑≤2 cm，術中冰凍病理檢查淋巴結無轉移；②腫瘤切緣距離腫瘤≥2 cm；③肺外周1/3的良性病灶；④老年并低肺功能，不能耐受肺葉切除者。本組5例老年低肺功能，不能耐受肺葉切除，行VATS解剖性肺段切除。VATS解剖性肺段切除因肺段動脈較細小，我們術中用Endo-GIA+白釘處理血管時，造成血管扭轉、受牽拉破裂出血，我們的經驗是用推結器絲線結扎或用鈦夾夾閉血管較安全。術中冰凍切片示惡性腫瘤者，給予常規(guī)清掃肺門、縱隔淋巴結，結果均為陰性。Shapiro等[15]報道VATS肺葉切除和肺段切除可獲得相同的淋巴結清掃效果。

VATS肺段切除術常用于左上肺舌段、保留舌段的左上肺固有段、雙下肺背段及基底段切除[20]。本組切除左上肺舌段8例、尖前段1例、左下肺背段9例、基底段2例、右下肺基底段1例、背段9例。肺段切除的難點在于如何準確判斷肺段之間的邊界，也是確認肺實質切除范圍、切緣距離和手術成功的關鍵所在。由于肺段之間界限不清楚，術中我們先夾閉肺段支氣管，采用低潮氣量低壓力鼓肺，此時其他肺段會迅速膨起，需切除的肺段則膨起較慢，我們據此來確定需切除肺段的邊緣。肺段切除的難點還在于術中準確定位肺結節(jié)。我們首先術前胸部CT三維成像檢查，根據CT判斷肺結節(jié)在肺部的具體位置。術中觀察胸膜有無糾集、凹陷或凸起，輔助手指伸進胸腔直接探查，也可用肺鉗在相應肺段表面探查，發(fā)現肺結節(jié)后用電凝鉤在肺表面做標記，楔形切除肺結節(jié)，并保證切緣距腫瘤有足夠距離，并送冰凍切片。

綜上所述，我們認為VATS解剖性肺段切除術可靠安全，在最大限度保留肺功能的前提下應用于IA期肺癌、不易行肺楔形切除術的肺轉移瘤和肺良性疾病患者，尤其適用于老年低肺功能患者，適合臨床推廣應用。

1 Churchill ED, Belsey R. Segmental pneumonectomy in bronchiectasis: The lingula segment of the left upper lobe. Ann Surg,1939,109(4):481-499.

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(修回日期：2016-07-05)

(責任編輯：李賀瓊)

Total Thoracoscopic Anatomic Pulmonary Segmentectomy in 30 Patients

WangJunfeng,FuYudong,KanQiangbo,etal.

DepartmentofCardio-thoracicSurgery,FirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

Correspondingauthor:FuYudong,E-mail:wjf541100@sina.com

Objective To investigate the feasibility of total thoracoscopic atatomic pulmonary segmentectomy for the treatment of early-stage lung cancer, pulmonary metastasis and benign lung diseases. Methods There were 30 cases of total thoracoscopic atatomic pulmonary segmentectomy in our hospital from January 2011 to January 2016. The surgery was performed by using three totally thoracoscopic incisions. Segmental artery and vein were managed with node pushing silk ligature or titanium clipping. The bronchus was cut and closed with the cutter stapler. The malignant tumor in the end system was managed with cleaning regional lymph nodes. Results Thirty patients successfully underwent total thoracoscopic atatomic pulmonary segmentectomy, including 8 cases of left upper lobe lingular segment and 1 case of apical and anterior segment, 9 cases of left lower lobe dorsal segment and 2 cases of basal segment, 1 case of right lower lobe basal segment and 9 cases of dorsal segment. There was no conversion to thoracotomy or perioperative mortality. Postoperative pathological examinations showed 20 cases of stage ⅠA lung cancer, 2 cases of lung metastases, and 8 cases of benign diseases (including 4 cases of pulmonary tuberculosis, 2 cases of bronchiectasis, and 2 cases of inflammatory pseudotumor). For stage ⅠA lung cancer, the operation time was (151.2±31.3) min, the amount of bleeding during the operation was (139.5±102.4) ml, the postoperative time of chest tube drainage was (4.6±1.3) d, and the time of postoperative hospital stay was (5.3±1.4) d. For benign lung diseases, the operation time was (143.2±38.3) min, the amount of bleeding during the operation was (132.5±102.6) ml, the postoperative time of chest tube drainage was (4.1±1.4) d, and the time of postoperative hospital stay was (5.2±1.3) d. For 1 case of plumonary metastasis of colon carcinoma, the operation time was 150 min, the amount of bleeding during the operation was 136 ml, the postoperative time of chest tube drainage was 5 d, and the time of postoperative hospital stay was 6 d. For 1 case of plumonary metastasis of rectal carcinoma, the operation time was 141 min, the amount of bleeding during the operation was 128 ml, the postoperative time of chest tube drainage was 4 d, and the time of postoperative hospital stay was 5 d. All the patients were followed up for 3-12 months (mean, 7.1 months). No recurrence or death occurred. Conclusions Total thoracoscopic atatomic pulmonary segmentectomy is safe and reliable. With the maximum retention of pulmonary functions, it can be applied to stage ⅠA lung cancer, and lung metastatic tumors and benign diseases inapplicable to pulmonary wedge resection operation, especially suitable for the elderly patients with low pulmonary functions. It is suitable for clinical application.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Atatomic pulmonary segmentectomy; Lung cancer; Plumonary metastasis; Benign lung disease

A

1009-6604(2016)11-1013-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.015

2016-04-17)

* 通訊作者， E-mail：wjf541100@sina.com