華絨利，陳 輝

?

·臨床研究·

全視網膜光凝術對重度NPDR與早期PDR患者視盤周圍視網膜RNFL厚度的影響

華絨利，陳 輝

?METHODS: Fifty-six cases were diagnosed as diabetic eye disease in our hospital from Jan.2014 to Dec.2015. According to the actual condition, the patients were divided into early PDR group and severe NPDR group. The two groups were given the whole retinal photocoagulation.

?RESULTS: The upper part of the severe NPDR group was (114.26±18.26)μm, which significantly higher than that of postoperative (105.55±11.73)μm (t=2.085,P=0.042). The lower part was (118.85±20.16)μm, which significantly higher than that of (107.37±16.38)μm (t=2.296,P=0.026). Preoperative nasal side, the temporal side was slightly higher than the postoperative, but the difference was not statistically significant (P>0.05). The average thickness was (90.16±14.81)μm, which significantly lower than that of (99.85±17.28)μm (t=2.212,P=0.031). The upper part of the PDR group was significantly lower than that before operation, and the difference was statistically significant (P<0.01). At the nasal side, the temporal side was slightly lower than the preoperative, the difference between two groups was not statistically significant (P>0.05). The average thickness was (87.58±16.08)μm, which significantly lower than that before operation (97.17±13.46)μm (t=2.463,P=0.017). There was no significant difference in the average thickness of the temporal and the early PDR group (P>0.05) in the upper and lower sides of the severe group NPDR after 6mo. The nasal side of severe NPDR group was (66.29±9.36)μm, which significantly higher than that in early PDR group (59.88±11.71)μm, and the difference was statistically significant (t=2.252,P=0.028).

?CONCLUSION: Laser photocoagulation has a significant influence on the thickness and the average thickness of the upper and lower quadrant of the retina, which leads to the thinning of retinal RNFL, and the clinical attention should be paid to the injury of retinal nerve cells.

目的：研究全視網膜光凝術(PRP)對重度非增生性糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)與早期增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者的視盤周圍視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度影響。

方法：選取我院2014-01/2015-12門診部確診為糖尿病眼病患者56例，根據實際病情分為早期PDR組和重度NPDR組，兩組均給予PRP。

結果：重度NPDR組術前上方為114.26±18.26μm，明顯高于術后的105.55±11.73μm，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.085，P=0.042)；術前下方為118.85±20.16μm，明顯高于術后的107.37±16.38μm，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.296，P=0.026)；術前鼻側、顳側略高于術后，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后平均厚度為90.16±14.81μm，明顯低于術前(99.85±17.28μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.212，P=0.031)；早期PDR組術后上方、下方均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后鼻側、顳側均略低于術前，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后平均厚度為87.58±16.08μm，明顯低于術前(97.17±13.46μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.463，P=0.017)；重度NPDR組術后6mo的上方、下方、顳側與平均厚度與早期PDR組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度NPDR組術后6mo鼻側為66.29±9.36μm，明顯高于早期PDR組(59.88±11.71μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.252，P=0.028)。

結論：PRP對視網膜上下象限厚度及平均厚度影響較為顯著，導致視網膜RNFL變薄，臨床應注意PRP對視網膜神經細胞的損傷。

全視網膜激光光凝術；糖尿病視網膜病變；重度非增生性DR；早期增生性DR

引用：華絨利，陳輝.全視網膜光凝術對重度NPDR與早期PDR患者視盤周圍視網膜RNFL厚度的影響.國際眼科雜志2016;16(12):2261-2263

0引言

糖尿病眼病為糖尿病常見并發(fā)癥之一，嚴重糖尿病眼病常為視網膜病變，可造成視力衰退甚至失明，糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)已成為僅次于老年性視網膜變性之后的四大致盲因素之一[1]。目前全視網膜光凝術(panretinal photocoagulation，PRP)為治療DR的有效方案，然而PRP對患者視力的影響可能是負面的，據報道有部分患者為中心視力損害，原因為視網膜神經節(jié)細胞軸突受激光刺激損傷，引起視網膜外層纖維損傷減少[2]。現(xiàn)實驗研究PRP對重度非增生性DR(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)和早期增生性DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的療效，為臨床治療DR提供一定參考依據，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象 選取我院2014-01/2015-12門診部確診為糖尿病眼病患者56例78眼，年齡38～75(平均54.63±8.21)歲；糖尿病病程為6～21(平均8.64±6.32)a。包括27例49眼重度NPDR患者，男14例25眼，其中左眼患病13眼，右眼患病12眼，女13例24眼，其中左眼患病12眼，右眼患病12眼；29例49眼早期PDR患者，男15例26眼，其中左眼患病12眼，右眼患病14眼，女14例23眼，其中左眼患病11眼，右眼患病12眼。實驗對象排除因性別比例而存在視盤周圍視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度差異。由兩位有經驗的眼底病醫(yī)師對PRP術前眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)檢查結果進行判讀，分歧協(xié)商解決，將病例按照眼別分為重度NPDR和早期PDR組。兩組術前血壓、血糖、病程等一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗為前瞻性實驗，獲得院倫理協(xié)會批準。納入與排除標準[3]：納入標準：(1)經散瞳后眼底檢查及FFA確診，NPDR：在4個象限中有出血和或微血管瘤，或者靜脈串珠狀占2個以上象限；PDR：新生血管, 視乳頭新生血管(neovascularization at the disc，NVD)<1/3～1/2視盤區(qū)，無視乳頭新生血管或玻璃體或視網膜前出血，無象限出現(xiàn)視網膜內微血管異常；(2)治療期間血糖穩(wěn)定；(3)無高度近視；(4)患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)玻璃體積血或纖維增生、彌漫性黃斑水腫、晶狀體混濁、青光眼及視神經病變等疾??；(2)眼周圍新生血管及視網膜疾病史；(3)曾接受任何眼底激光治療或玻璃體腔內注射藥物的病史。藥品與器械：50g/L復方托品酰胺，50g/L鹽酸丙美卡因滴眼液，雙氯芬酸鈉滴眼液，VISULAS 532s眼科激光治療機。

1.2方法

1.2.1 檢查[4]使用國際標準視力檢測表，對所有患者均評估最佳矯正視力。進行屈光間質檢查及眼前節(jié)檢查，采用50g/L復方托品酰胺進行散瞳，待瞳孔散大至6mm以上在暗室進行裂隙燈前置鏡眼底檢查及眼底熒光素血管造影檢查；PRP前及術后6mo對所有患者使用cirrus HD-OCT,型號：400，選擇Fast RNFL Thickness掃描模式對雙眼視盤周圍視網膜進行2～3次重復性較好的圖像進行優(yōu)化，選取出信號最好的一組圖像進行RNFL thickness average圖像分析，得出以視盤為中心、直徑3.4mm范圍的RNFL平均厚度。同時計算出圖像上下方及鼻側顳側四個象限的RNFL厚度。

1.2.2激光治療 所有患者給予50g/L復方托品酰胺滴眼液進行散瞳，當瞳孔散大后給予50g/L鹽酸丙美卡因滴眼液急性麻醉，調整位置置于裂隙燈下，并安置三面鏡或全視網膜鏡[5]。將激光機波長調至532nm，能力為250～350mW，近黃斑血管弓中間光斑直徑調至300μm，后極部調至200μm，強度調至3級，曝光時間統(tǒng)一為0.23s。所有患者均分4次完成PRP，首次光凝部位為后極部，剩余3次均在中間部操作，根據眼底病變實際情況，光凝點數(shù)通常選取400～500，光斑間距約為0.5～1個光斑直徑，光斑界限為視盤周圍1～1.5個視盤直徑處。對于輕度或局限性黃斑水腫采取“C”性光凝，直徑縮短至72μm，曝光時間縮減至0.1s，曝光強度減弱至2級[6]。術后4d內給予雙氯芬酸鈉滴眼液治療，4次/d。

1.2.3術后觀察 術后1wk，3、6mo均進行裸眼隨訪、最佳矯正視力及眼壓眼底檢查，在術后第3mo檢查FFA，根據無血管灌注區(qū)(non-perfusion area，NP) 消退及視網膜新生血管(neovascularization elsewhere，NVE)消退的情況判定治療的效果，對于未消退或者新發(fā)生的NP和NVE進行追加激光治療1～2次[7]，追加治療病例納入數(shù)據內。

2結果

2.1重度NPDR組術前術后視盤周圍各象限及全周RNFL平均厚度 術前上方為114.26±18.26μm，明顯高于術后(105.55±11.73μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.085，P=0.042)；術前下方為118.85±20.16μm，明顯高于術后的107.37±16.38μm，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.296，P=0.026)；術前鼻側為67.70±12.42μm，略高于術后(66.29±9.36μm)，術前顳側為78.62±15.81μm，略高于術后(75.11±17.23μm)，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后平均厚度為90.16±14.81μm，明顯低于術前(99.85±17.28μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.212，P=0.031)。

2.2術前及術后早期PDR組視盤周圍各象限及全周RNFL平均厚度 術前上方為113.88±16.71μm，明顯高于術后(102.36±14.31μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.820，P=0.007)；術后下方為104.18±13.56μm，明顯低于術前的119.40±9.73μm，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.911，P<0.01)；術后鼻側為59.88±11.71μm，略低于術前(61.56±13.25μm)，術后顳側為78.73±10.89μm，略低于術前(79.34±14.25μm)，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后平均厚度為87.58±16.08μm，明顯低于術前(97.17±13.46μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.463，P=0.017)。

2.3重度NPDR組與早期PDR組術后6mo視盤周圍各象限及全周RNFL平均厚度比較 重度NPDR組術后6mo的上方、下方、顳側與平均厚度與早期PDR組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，重度NPDR組術后6mo鼻側為66.29±9.36μm，明顯高于早期PDR組(59.88±11.71μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.252，P=0.028)，見表1。

3討論

隨著現(xiàn)代生活水平不斷提升，我國糖尿病患者數(shù)量也日益增高，國際糖尿病研究調查報告顯示伴隨其他并發(fā)癥的糖尿病患者比例高達56.4%[8]，糖尿病眼病因早期無明顯疼痛異常而容易被忽視，往往隨著出現(xiàn)病情加重及眼底異常明顯時才選擇就醫(yī)，導致出現(xiàn)重度NPDR及早期PDR。上世紀中期國外率先采用氙弧激光治療糖尿病，隨著幾十年不斷研究改進，PRP在糖尿病眼病的治療成為重要手段[9]。視網膜色素上皮細胞及感受器為高耗氧組織，通過破壞導致視網膜瘢痕化，降低了其耗氧量。降低了血管內皮生長因子的生成，抑制新血管生成且避免已生成的血管衰退，從而對視網膜的脫落及虹膜牽拉等病變有良好療效[10]。PRP不僅能改變血管分布，同時能確保黃斑區(qū)的供養(yǎng)情況，對視力的維護有顯著作用。臨床常以藥物止血治療糖尿病眼底出血患者，而激光通過在視網膜色素上皮某一點產生一個激光凝固斑，促使熱量輻射到周圍的脈絡膜和視網膜色素上皮及脈絡膜，進行燒灼而引發(fā)細胞內蛋白質凝固變性，起到封閉病變的效果[11]。所以PRP能有效預防視力下降，對重度NPDR和早期PRD來講有顯著療效。

表1 重度NPDR組與早期PDR組術后6mo視盤周圍各象限及全周RNFL平均厚度

(±s,μm)

由實驗研究數(shù)據可知，重度NPDR組術前上方、下方均明顯高于術后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前鼻側、顳側與術后差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后平均厚度為90.16±14.81μm，明顯低于術后(99.85±17.28μm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.212，P=0.031)。PDR組術后上方、下方均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后鼻側、顳側平均厚度與術前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后平均厚度明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.463，P=0.017)。結論顯示上下側損傷較為嚴重，而顳側與鼻側較輕，猜測與視盤上下象限RNFL密集程度較高有關，當損傷時密集程度更高，而鼻側及顳側神經纖維相對較為稀疏，所以受損程度較輕[12]。OCT為新型橫截面成像技術，分辨率較高，其測量精準度在目前儀器中亦較為滿意。RNFL的厚度反映了視神經及傳導功能的好壞，其生理機制取決于神經節(jié)細胞及軸突的數(shù)量，當神經節(jié)細胞死亡較多時則導致傳導受阻，從而引起RNFL變薄。相關資料表明黃斑區(qū)視網膜結構較為特殊，可導致大量液體進入視網膜在黃斑區(qū)聚集，從而導致神經上皮增厚，形成黃斑水腫，所以在激光治療后應注意炎性反應和毒性作用參與黃斑水腫的形成[13]。

總結國內外相關研究后可知，RNFL的受損可能由以下3個方面引起：(1)PRP術中光斑溫度過高，對視網膜造成損傷，加劇了視網膜神經節(jié)的損傷，導致視盤周圍RNFL厚度進一步變薄[14]；(2)視網膜神經細胞分泌了多種生長因子，其中包括VEGF和胰島素，當視網膜受損時生長因子的分泌也相應受阻，從而因生長因子的缺少而導致神經退行性病變，相關研究對PDR患者進行PRP后發(fā)現(xiàn)患者VEGF顯著減少[15]；(3)PRP對視網膜周圍神經均造成不同程度傷害，破壞了視網膜血管，引起局部循環(huán)障礙，使得視網膜缺血和缺氧情況加重，從而增加了對RNFL的損害[16]。

綜上所述，視網膜神經細胞的病變是引起糖尿病眼病的重要因素，PRP對RNFL的損傷不能忽視，保護視網膜神經細胞對治療糖尿病眼病有著極為重要的意義[17]。在治療過程中，應進行定期眼底檢查，對不同期的糖尿病患者應嚴格使用不同激光光凝，在有效治療眼病的同時盡量保護視網膜神經細胞，必要時可以采取減低曝光時間強度、增加次數(shù)的方式進行治療。

1李建國,李鶴一,張秋雁，等.經濟欠發(fā)達地區(qū)糖尿病眼病的防盲治盲初步實踐.國際眼科雜志2013；13(5)：1023-1026

2 Yilmaz I, Perente I, Saracoglu B,etal. Changes in pupil size following panretinal retinal photocoagulation: conventional laser vs pattern scan laser (PASCAL).Eye(Lond) 2016；12(2)：10-13

3 Tyagi M，Ambiya V，Rani PK.Hypopyon uveitis following panretinalphotocoagulation.BMJCaseRep2016；18(4)：112-115

4何麗琴,張寶琴,夏瓊，等.上饒地區(qū)中度非增殖期糖尿病性視網膜病變次全視網膜光凝治療觀察.中國實用眼科雜志2014；32(9)：1086-1089

5 Arevalo JF, Lasave AF, Wu L,etal.Intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy：results from the pan-american collaborative retina study group (pacores) at 24 months of follow-up.Retina2016；12(2)：102-104

6孟晶,張旭,張日佳，等.TA聯(lián)合全視網膜光凝治療糖尿病性黃斑水腫的效果評價.中國實用眼科雜志2012；30(8):966-969

7 Ho M, Yip WW, Chan VC，etal.Successful treatment of refractory proliferative retinopathy of incontinentia pigment by intravitreal ranibizumab as adjunct therapy in a 4-year-old child.RetinCasesBriefRep2016；17(7)：123-125

8 Guo WC, He XF, Li YH,etal. The use of optical coherence tomography (OCT) to evaluate the efficacy of different photo-coagulations in diabetic macular edema treatment.EurRevMedPharmacolSci2016；20(14)：2993-2998

9賈洪強,劉敏,劉玉軍，等.全視網膜PRP對糖尿病視網膜病變視網膜神經纖維層厚度的影響.中國實用眼科雜志2014；32(2)：175-178

10 Lin J, Chang JS, Smiddy WE. Cost Evaluation of Panretinal Photocoagulation versus Intravitreal Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy.Ophthalmology2016；122(2)：23-25

11 Saeger M, Heckmann J, Purtskhvanidze K,etal. Variability of panretinal photocoagulation lesions across physicians and patients. Quantification of diameter and intensity variation.GraefesArchClinExpOphthalmol2016；34(5)：12-14

12陳煒,張立,張亞，等.彩色多普勒超聲對糖尿病眼球后血管血流動力學的研究.國際眼科雜志 2014；14(9)：1644-1645

13 Roohipoor R, Dantism S, Ahmadraji A,etal. Subfoveal Choroidal Thickness after Panretinal Photocoagulation with Red and Green Laser in Bilateral Proliferative Diabetic Retinopathy Patients: Short Term Results.JOphthalmol2016；2016:9364861

14 van Overdam KA, Missotten T, Spielberg LH. Updated cannulation technique for tissue plasminogen activator injection into peripapillary retinal vein for central retinal vein occlusion.ActaOphthalmol2015；93(8)：739-744

15 Kuehlewein L, Sadda SR.Rod-cone dystrophy associated with williams syndrome.RetinCasesBriefRep2015；9(4)：298-301

16高建偉,景善雨,張阿芳，等.全視網膜PRP對糖尿病視網膜病變患者視盤周圍神經纖維層厚度的影響.山東醫(yī)藥2013；53(34)：79-80

17 Ziemssen F，Lemmen K，Bertram B，etal.National guidelines for treatment of diabetic retinopathy：Second edition of the national guidelines for treatment of diabetic retinopathy.Ophthalmologe2016；113(7)：623-638

Changes of peripapillary RNFL thickness of panretinal photocoagulation for severe NPDR and early PDR patients

Rong-Li Hua, Hui Chen

Department of Ophthalmology, Cixi People’s Hospital, Cixi 315300, Zhejiang Province, China

Rong-Li Hua. Department of Ophthalmology, Cixi People’s Hospital, Cixi 315300, Zhejiang Province, China. 188586829@qq.com

?AIM: To study the panretinal photocoagulation on severe peripapillary RNFL thickness NPDR and early PDR patients.

panretinal photocoagulation; diabetic retinopathy; non-proliferative diabetic retinopathy; proliferative diabetic retinopathy

(315300)中國浙江省慈溪市人民醫(yī)院眼科

華絨利，畢業(yè)于浙江寧波大學，本科，主治醫(yī)師，研究方向：視網膜、淚道疾患。

華絨利.188586829@qq.com

2016-08-09

2016-11-09

:Hua RL, Chen H. Changes of peripapillary RNFL thickness of panretinal photocoagulation for severe NPDR and early PDR patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2261-2263

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.23

Received：2016-08-09 Accepted：2016-11-09