■ 夏 冕裴麗昆

我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度研究

■ 夏 冕①裴麗昆②

薪酬制度 人事制度改革 激勵機制 公立醫(yī)院

以公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的概念框架為基礎(chǔ)，分析了目前國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的現(xiàn)狀、存在的問題及其導(dǎo)致的行為結(jié)果；進一步分析了醫(yī)生薪酬制度與其他衛(wèi)生政策之間相互依賴、相互影響的關(guān)系；同時借鑒公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度及激勵機制的國際經(jīng)驗，對國內(nèi)醫(yī)院薪酬制度設(shè)計提出了政策建議。

Author’s address：School of Political Science and Public Administration of Wuhan University, No.299, Bayi Road, Wuchang District, Wuhan, 430072, Hubei Province, PRC

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院改革的步伐也在逐漸加快。建立和完善醫(yī)院激勵制度是公立醫(yī)院各項改革的關(guān)鍵點，而醫(yī)生的薪酬制度對公立醫(yī)院激勵機制的設(shè)計以及激勵醫(yī)生診療行為起著直接的杠桿作用。

長期以來，大部分公立醫(yī)院在現(xiàn)行衛(wèi)生制度下采取獎金機制刺激醫(yī)生的積極性，不同程度地影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾等問題。隨著《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》等文件的印發(fā)，公立醫(yī)院薪酬制度改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)之一?；诖耍狙芯繉⑨t(yī)院薪酬制度設(shè)計進行了探討，在闡述了公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀及存在問題的基礎(chǔ)上，深入分析了其與衛(wèi)生體制之間的關(guān)系。同時借鑒國際經(jīng)驗，對我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的設(shè)計提出了政策建議。

1 我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度現(xiàn)狀及其存在問題

本研究認為公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的概念框架應(yīng)涵蓋醫(yī)生薪酬來源、醫(yī)生薪酬如何支付和醫(yī)生薪酬內(nèi)部激勵機制設(shè)計。

1.1 公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬籌資現(xiàn)狀

從各國醫(yī)生收入來源看，公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬主要來自于稅收和醫(yī)療服務(wù)項目收費兩個渠道。西方國家公立醫(yī)院醫(yī)生同時也可以是私人醫(yī)生，因此公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬來源多數(shù)為復(fù)合方式，既有來自于政府的稅收，也有依靠按服務(wù)項目的收費。其中，來源于稅收的醫(yī)生薪酬，與提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量不存在直接關(guān)系。很多發(fā)達國家的衛(wèi)生體制通過明確政府對醫(yī)療衛(wèi)生的職責及公立醫(yī)院功能定位，配合全民醫(yī)療保障制度，確保公立醫(yī)院醫(yī)生合理的薪酬來源，而非鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生單純通過提供醫(yī)藥服務(wù)來增加醫(yī)院的收入。

1.1.1 我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬來源與結(jié)構(gòu)。目前，我國公立醫(yī)院資金來源主要包括政府投入和服務(wù)收費兩個方面。其中，政府直接投入（即醫(yī)院的財政補助收入）包括基本支出補助收入和項目支出補助收入。政府對公立醫(yī)院的平均投入占醫(yī)院總收入比例8%～10%。以2009年為例，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占總收入的比例達到91.2%，而財政補助只占其總收入8.5%，人員支出占總支出26%[1]。換言之，政府對公立醫(yī)院的總體投入水平僅為人員支出的1/3，醫(yī)生薪酬的2/3來源于醫(yī)療服務(wù)收費。2006年，世界衛(wèi)生組織通過對具有代表性的43個國家的統(tǒng)計分析認為，政府和非政府平均支付給衛(wèi)生工作人員的支出占全部衛(wèi)生支出的平均比例應(yīng)接近50%[2]。相比之下，我國政府對公立醫(yī)院人力的投入比例較低，醫(yī)療服務(wù)收費成為醫(yī)院支付人力成本的主要來源。由于政府職責不到位導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬來源保障性差。

1.1.2 以醫(yī)療服務(wù)收費為主要來源的

醫(yī)生薪酬制度導(dǎo)致的負效應(yīng)。在政府投入不足的背景下，公立醫(yī)院的人力成本補償取決于對患者的醫(yī)療服務(wù)收費，即醫(yī)生收入的高低取決于其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和價格。在醫(yī)療服務(wù)定價控制的前提下，加之“以藥補醫(yī)”、按項目付費等制度安排，就醫(yī)的患者越多，消耗的醫(yī)療材料和藥品越多，醫(yī)院的收入越高，醫(yī)生的收入水平也就越高。在政府對公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模缺乏嚴格控制的背景下，這種經(jīng)濟利益杠桿不僅催生醫(yī)生開“大處方”的行為，也促使公立醫(yī)院通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”、規(guī)模擴張等途徑來實現(xiàn)收支平衡。最終導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理和老百姓“看病難”、“看病貴”問題。

同時，由于公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬主要來源于服務(wù)收費，導(dǎo)致了醫(yī)生薪酬水平差異性加大。這種差異性主要體現(xiàn)在農(nóng)村和城市、區(qū)域間以及不同級別公立醫(yī)院。以上海為例，2012年上海市衛(wèi)生計生委統(tǒng)計調(diào)查顯示，市級醫(yī)院在職職工年均收入、區(qū)縣醫(yī)院在職職工年均收入中位數(shù)、社區(qū)在職職工年均收入中位數(shù)分別相當于當年從業(yè)人員平均工資的3.2倍、2.3倍和1.9倍。2010年上海市衛(wèi)生計生委典型調(diào)查結(jié)果顯示，同級別醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模不同，收入也存在差異[3]。這種收入的差異性進一步加劇了衛(wèi)生人力資源配置的不合理性。

1.2 公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬支付模式

傳統(tǒng)醫(yī)生薪酬支付方式主要有工資制、按服務(wù)支付和按人頭付費。醫(yī)生薪酬支付方式極大地影響著供給誘導(dǎo)需求行為、過分專業(yè)化和非必要技術(shù)使用，最終導(dǎo)致醫(yī)療支出難以為繼地增加[4]。上述三種方式各有利弊：年薪制的優(yōu)勢在于醫(yī)生收入固定，不受醫(yī)院業(yè)務(wù)量和收入多少的影響，對醫(yī)生不產(chǎn)生為了追逐經(jīng)濟利益而誘導(dǎo)服務(wù)的激勵機制，但醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的正向激勵；按服務(wù)項目支付報酬在某種程度上可刺激醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，但極易導(dǎo)致醫(yī)生提供額外醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)需求；按人頭付費可以通過控制服務(wù)量從而控制醫(yī)療成本，但是可能會導(dǎo)致醫(yī)生醫(yī)療行為方式改變，出現(xiàn)醫(yī)生推諉高風險病人等風險選擇和服務(wù)不足的問題。很多發(fā)達國家采取復(fù)合式支付方式，并建立了一套完整的機制，通過科學(xué)合理的籌資制度、服務(wù)定價、支付機制等來保障醫(yī)生薪酬的合理性。

1.2.1 公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬支付模式。目前我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬有兩種主流支付方式，即工資制和按服務(wù)支付。從薪酬結(jié)構(gòu)上看，我國目前公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度。公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬收入由崗位工資、薪級工資、國家規(guī)定的津貼補貼和績效工資四部分組成。其中，崗位工資和薪級工資為基本工資，由國家統(tǒng)一規(guī)定?；竟べY按照事業(yè)單位工資標準核定，屬于醫(yī)生工資收入中“死”工資部分。這部分由政府投入，具有工資制的性質(zhì)?？冃ЧべY在上級人力資源與社會保障和主管部門核定總量的基礎(chǔ)上進行自主分配。津貼補貼主要包括國家統(tǒng)一規(guī)定的津貼補貼和工作性津貼、生活性補貼、離退休人員補貼、改革性補貼等構(gòu)成。績效工資是醫(yī)生薪酬的主要來源，屬于醫(yī)生薪酬收入中“活”的部分，主要按照醫(yī)師的業(yè)績和貢獻大小來支付?？冃ЧべY主要體現(xiàn)是按服務(wù)支付，體現(xiàn)“多勞多得”。如2013年公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資總收入中基本工資占15.6%，津貼占12.3%，績效工資和獎金占46.9%（表1）。總體來看，目前醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)中基本工資比重較低，與“創(chuàng)收”和科室效益掛鉤的績效薪酬占50%以上。

1.2.2 以績效獎金為主的薪酬支付方式導(dǎo)致的行為和結(jié)果。從薪酬支付模式對醫(yī)生行為影響的角度分析，薪酬激勵效果可以從三個層面來反映：（1）是否保持醫(yī)生的專業(yè)獨立性，切斷個人收入與業(yè)務(wù)收入的關(guān)聯(lián)性；（2）是否使醫(yī)生具有控制成本動機以實現(xiàn)對醫(yī)療費用的約束；（3）是否有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全和滿意度。這三個層面目標的實現(xiàn)并非依賴于某種單一的制度設(shè)計。例如，年薪制從最大程度上保證醫(yī)生專業(yè)性，使醫(yī)生的處方行為基于患者利益考慮而非自身利益。但是，當醫(yī)生的收入來自于機構(gòu)收益時，醫(yī)生又不可能完全無視醫(yī)院的利益[5]。因此，薪酬支付模式僅僅是醫(yī)生薪酬制度的一部分，單一的支付模式無法實現(xiàn)上述三個層面目標。

表1 2013年我國公立醫(yī)院醫(yī)療工資福利支出

目前，我國公立醫(yī)院薪酬支付模式實際上極大地影響了醫(yī)生一系列的行為方式。首先，醫(yī)生薪酬收入過渡依賴于績效工資。而績效工資多半是與醫(yī)生所提供的服務(wù)量相關(guān)，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員過渡用藥和檢查的行為。當醫(yī)生薪酬與醫(yī)生處方行為掛鉤時，醫(yī)生難以保持專業(yè)獨立性。從另一個

層面，這種薪酬制度也實際上構(gòu)成了我國醫(yī)療行業(yè)職業(yè)精神缺失的助力。其次，醫(yī)生是否具有控制成本的動機呢？在年薪制支付模式下，醫(yī)生不必過度關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本。在目前公立醫(yī)院的績效工資制下，醫(yī)生的績效工資部分以科室效益（即科室的收支結(jié)余）為基礎(chǔ)計算所得。從計算方式來看，醫(yī)生的收入與成本相關(guān)。但是，醫(yī)院成本核算內(nèi)容復(fù)雜，涉及醫(yī)院公共支出、固定資產(chǎn)折舊的成本分攤等等，醫(yī)生從微觀角度難以控制也無動力控制成本。因此，當前績效工資制下醫(yī)生實際是沒有控制成本動機的。最后，目前的薪酬制度是否有利于患者安全和服務(wù)質(zhì)量提高呢？這取決于績效指標的設(shè)計，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全相對較難量化于具體的工資標準中。因此，目前公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬設(shè)計很難達到上述三個目標。

1.3 公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生薪酬激勵機制

除了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬來源和支付模式可以影響醫(yī)生的行為外，醫(yī)院內(nèi)部的薪酬激勵機制設(shè)計也從微觀層面影響著醫(yī)生的行為，而全成本績效核算是醫(yī)生薪酬重要激勵機制之一。

目前我國大多醫(yī)院還未建立起科學(xué)合理的績效管理體系，全成本績效核算是目前國內(nèi)公立醫(yī)院績效獎金核算和分配的主流模式[6]。全成本績效核算一般以收入減去成本再提成的方式來確定獎金?？冃И劷鹬饕c科室創(chuàng)收相關(guān)，與個人的工作績效基本沒關(guān)系。這種績效工資模式在設(shè)計之初就未將醫(yī)生的薪酬納入醫(yī)療機構(gòu)的成本預(yù)算中，其實際操作方法具有激勵醫(yī)生創(chuàng)收的潛在動力。

公立醫(yī)院薪酬分配制度以收支結(jié)余為主要分配依據(jù)，其微觀可取之處在于增加效益和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。基于這樣一種薪酬設(shè)計，公立醫(yī)院實現(xiàn)了微觀效率。但是，這種核算方式進一步使醫(yī)生薪酬與科室效益掛鉤，加劇了對醫(yī)生的經(jīng)濟刺激，導(dǎo)致醫(yī)療成本增加、衛(wèi)生資源浪費和利用效率低下等宏觀層面的問題。因此，要規(guī)避這方面的負作用，則需要打破“收入減支出，提取可分配資金”的傳統(tǒng)薪酬分配模式。

2 公立醫(yī)院薪酬制度體制的背景

公立醫(yī)院薪酬制度不是孤立存在的，而是在一定歷史條件下形成，并受到宏觀衛(wèi)生政策環(huán)境的影響。

2.1 衛(wèi)生籌資制度

醫(yī)生的處方行為表面看與薪酬制度的設(shè)計相關(guān)，實則關(guān)系國家對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入結(jié)構(gòu)。自1990年以來，我國政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重持續(xù)下降，到2000年下降到谷底(15.5%)。自2000年以來，政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重開始上升。在2013年衛(wèi)生總費用中，政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別占到30.1%、36.0%和33.9%[7]。我國衛(wèi)生籌資模式接近于“7+3”模式，即包括政府預(yù)算支出與公立醫(yī)療保險籌資在內(nèi)的公共支出比例接近七成，個人支出約為三成。在此衛(wèi)生籌資框架下，盡管政府對醫(yī)療保障制度的投入大幅增加，但是公立醫(yī)院的直接財政投入在其收入總額中所占比例僅為10%，只相當于人員支出的1/3。另外，公立醫(yī)院大量的公共投入是通過“醫(yī)保購買服務(wù)”的方式進入醫(yī)院。因此，盡管我國衛(wèi)生籌資中公共支出比例逐年增加，但公立醫(yī)院的人員工資、基礎(chǔ)建設(shè)投入等主要通過醫(yī)院提供服務(wù)來獲取，服務(wù)成本越高，得到的補償就越多。

2.2 組織制度

醫(yī)生薪酬制度與醫(yī)療機構(gòu)組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。雖然從籌資角度政府對公立醫(yī)院的投入逐年減少，但是從整個社會的組織體系上看，公立醫(yī)院仍然是政府行政體系的一個組成部分。公立醫(yī)院沿襲“行政化”的事業(yè)單位身份和特點，其中關(guān)鍵的標志是政府對于公立醫(yī)院的編制約束和醫(yī)生“單位人”身份問題。盡管公立醫(yī)院實行了“政事分開”的治理結(jié)構(gòu)改革，但公立醫(yī)院醫(yī)生的基本工資仍然延續(xù)計劃經(jīng)濟時期事業(yè)單位管理模式。這是從組織制度變革上的制度慣性使然，公立醫(yī)院醫(yī)生的工資制度無法突破傳統(tǒng)的計劃體制。

2.3 醫(yī)療服務(wù)定價制度

一般來說，醫(yī)療服務(wù)定價是對醫(yī)生人力資本的定價，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)生提供服務(wù)的價值。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的諸多特殊性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格受到政府不同程度的干預(yù)。我國醫(yī)療服務(wù)定價采取的是政府定價和市場定價兩種形式。在藥品定價虛高、醫(yī)療服務(wù)定價不能夠體現(xiàn)出醫(yī)生勞務(wù)價值的情況下，必然誘導(dǎo)醫(yī)生“過度服務(wù)”“過度用藥”，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用迅速上漲。

2.4 醫(yī)療服務(wù)支付制度

相關(guān)研究表明，通過財務(wù)誘因可引導(dǎo)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為[8-9]。醫(yī)生薪酬支付制度改革能夠改進醫(yī)生效率和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[10]。在當前籌資背景下，醫(yī)療保險的支付方式成為了醫(yī)院經(jīng)濟行為和醫(yī)生成本動機的重要杠桿。例如，當醫(yī)療保險支付方式是按服務(wù)付費時，醫(yī)生是沒有動力關(guān)心醫(yī)療成本的；當服務(wù)支付方式按人頭支付時，醫(yī)生往往出現(xiàn)推諉重病和成本轉(zhuǎn)移的行為。我國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險制度仍然是采用總額預(yù)算和按服務(wù)付費的傳統(tǒng)方式。因此，在現(xiàn)行按服務(wù)項目支付為主的醫(yī)療服務(wù)支付制度下，公立醫(yī)院不僅沒有動力控制費

用，反而會把費用越推越高。

因此，當前我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度存在的問題在很大程度上是衛(wèi)生政策存在偏差導(dǎo)致，是綜合性問題。薪酬制度改革需要與其它相關(guān)領(lǐng)域改革和發(fā)展同步進行，需要在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大前提下采取綜合配套措施，才能有效實現(xiàn)政策目標。

3 政策建議

3.1 籌資模式

從國際經(jīng)驗看，由政府保障醫(yī)務(wù)人員薪酬已是各國通行做法。大多數(shù)國家建立了穩(wěn)定且水平較高的基于崗位和職務(wù)等級的基本薪酬制度，不受醫(yī)院業(yè)務(wù)收入影響。在目前的“7（公共支出）+3（私人支出）”衛(wèi)生籌資模式下，有兩條路徑可以選擇：一是擴大政府對于醫(yī)院的直接投入；二是通過醫(yī)療保險的支付方式約束醫(yī)生行為。一方面，政府應(yīng)保障公立醫(yī)院運行的基本人力成本，以財政直接投入保證公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬，使醫(yī)生的主要精力放在提高醫(yī)療技術(shù)、改進服務(wù)水平上，避免醫(yī)院和醫(yī)生片面追求經(jīng)濟利益。另一方面，在建立覆蓋全民醫(yī)療保障制度的背景下，區(qū)域性地引薦DRGs等能夠約束醫(yī)生逐利行為的支付方式，切斷處方行為與醫(yī)生收入的利益鏈條。通過兩條路徑的結(jié)合，保證在合理增加醫(yī)務(wù)人員工資的情況下，不影響患者就醫(yī)的支付能力和可及性。

3.2 支付模式

從國際經(jīng)驗看，醫(yī)生的薪酬主要是采取按服務(wù)項目和工資制（年薪）兩種形式。不過，從英國、德國、美國和日本等國家公立醫(yī)院薪酬安排看，固定工資在薪酬構(gòu)成中所占的比例最大，這與公立醫(yī)院運營目標不以經(jīng)濟利益最大化有關(guān)。這一點對我國具有很強的啟示意義。在我國公立醫(yī)院薪酬制度改革中，應(yīng)當顯著提高固定工資在總薪酬中的比例，弱化醫(yī)生的趨利行為。我國公立醫(yī)院薪酬主要與職稱、級別等掛鉤，級別劃分過粗，在未來改革中應(yīng)充分考慮到影響勞動價值的各種因素，進一步細化薪酬分配方案。在醫(yī)生薪酬分配要素設(shè)計中，全面而具體地考慮分配要素，不僅要強調(diào)知識水平因素、工作責任、工作難度和工作績效，同時還要強調(diào)與工作績效有關(guān)的其他影響因素，如工作中的人際交往、工作環(huán)境等。同時，對各個要素進行詳細界定和具體的等級劃分，將有利于在實踐中的操作和執(zhí)行。

3.3 公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬內(nèi)部激勵機制

根據(jù)醫(yī)生提供服務(wù)的特點采取多種復(fù)合式薪酬支付方式，建立穩(wěn)定且水平較高的基于崗位和職務(wù)等級的基本薪酬制度，不受醫(yī)院業(yè)務(wù)收入影響。公立醫(yī)院屬于廣義的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，必須遵循收支結(jié)余“不可分配”原則。因此，人員費用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結(jié)余中分配，也不應(yīng)與醫(yī)院經(jīng)濟收入掛鉤。當前，一方面應(yīng)提高薪酬支出占公立醫(yī)院總支出的比重，另一方面需要建立醫(yī)務(wù)人員薪酬的制度化保障機制。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價格

在提高醫(yī)生勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，建立合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系，合理提高醫(yī)務(wù)人員工資水平，從而建立健康的激勵機制，調(diào)動醫(yī)生的潛能和積極性。

醫(yī)生薪酬制度改革應(yīng)結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標，融入到衛(wèi)生籌資和支付模式改革中，并將激勵醫(yī)生行為、費用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高作為薪酬改革的主要目標。只有通過上述綜合的配套改革，才能對公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革提供有力的制度保障。

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Research on doctor payment system of public hospitals in China

/ XIA Mian, PEI Likun// Chinese Hospitals. -2016,20(4):40-43

payment system, personnel system reform, incentive mechanism, public hospital

Based on the framework of doctor compensation system in public hospital in China, the current situation, problems and the outcome resulting from their behaviors were analyzed and the relationships between doctor compensation system policy and other healthcare policy were also discussed. Referred by international experiences on doctor compensation system and incentive mechanism, suggestions on doctor's compensation system in public hospitals were presented.

2016-01-06](責任編輯 鮑文琦)

國家自然科學(xué)基金青年基金資助項目（71103134）

①武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，430072 湖北省武漢市武昌區(qū)八一路299號

②La Trobe University, Bundoora, VIC 3086 Australia

裴麗昆: 澳大利亞La Trobe大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授

E-mail：l.pei@latrobe.edu.au