柳亞南，薛俠，張四林，趙皖秋，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

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囊胚形態(tài)對凍融單囊胚移植臨床結(jié)局的影響

柳亞南，薛俠，張四林，趙皖秋，師娟子*

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

目的 探討囊胚形態(tài)對凍融單囊胚移植臨床結(jié)局的影響，以便低質(zhì)量囊胚更好地為臨床所用。 方法 回顧性分析2013年1～12月本生殖中心行凍融單囊胚移植(FET)的患者資料，高質(zhì)量凍融單囊胚移植 231例為A組，低質(zhì)量凍融單囊胚移植154例為B組。B組按年齡再次分組：≤30歲為B1組(102例)、>30歲且≤35歲為B2組(32例)、>35歲為B3組(20例)，對臨床結(jié)局進(jìn)行比較。 結(jié)果 高質(zhì)量與低質(zhì)量凍融單囊胚移植患者的臨床妊娠率(71.00% vs.42.86%)及出生率(54.55% vs.32.47%)有顯著性差異(P<0.05)，而流產(chǎn)率和多胎妊娠率無顯著性差異(P>0.05)。不同年齡組的低質(zhì)量凍融單囊胚移植患者的組間內(nèi)膜厚度、妊娠率和流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 質(zhì)量差的囊胚移植妊娠率雖低但仍有機(jī)會(huì)。

囊胚形態(tài)； 凍融單囊胚移植； 妊娠率； 流產(chǎn)率； 多胎妊娠率

Methods：A retrospective analysis of SVBT cycles including 231 high-quality SVBT cycles(group A)and 154 low-quality SVBT cycles(group B)between January 2013 and December 2013 was performed.The patients were subdivided to group B1(≤30 years，n=102)，B2(>30 and≤35 years，n=32)，and B3(>35 years,n=20).The clinical outcomes were compared among the groups.

Results：The clinical pregnancy rate(71.00% vs.42.86%)and live birth rate(54.55% vs.32.47%)were significantly different between high-quality and low-quality SVBT groups(P<0.05)，while the early miscarriage rate，the multiple pregnancy rate were comparable between the groups(P>0.05).There were no statistically differences in pregnancy rates，early miscarriage among the three groups with different ages(P>0.05).

Conclusions：Although the pregnancy rate is lower in low-quality blastocyst transfer，vitrified-warmed transfer still has a chance of pregnancy.

(JReprodMed2016，25(11)：1002-1005)

基于形態(tài)學(xué)參數(shù)，胚胎質(zhì)量是體外受精治療成功、卵裂胚胎質(zhì)量和種植率、妊娠結(jié)局之間關(guān)聯(lián)的主要預(yù)測方法[1-2]。囊胚形態(tài)和植入率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率之間有特別強(qiáng)的相關(guān)性[3-4]。多數(shù)IVF中心會(huì)選擇優(yōu)質(zhì)的囊胚移植或者凍存，對于低質(zhì)量囊胚不進(jìn)行凍存，例如比利時(shí)有中心對囊胚的凍存標(biāo)準(zhǔn)是：D5：有內(nèi)細(xì)胞團(tuán)，滋養(yǎng)外胚層A或者B級(jí)的早期或者囊胚腔充滿、擴(kuò)張和孵化囊胚；D6：內(nèi)細(xì)胞團(tuán)A級(jí)，滋養(yǎng)外胚層A或者B級(jí)的囊胚腔充滿、擴(kuò)張和孵化囊胚[5]。加拿大一生殖中心的凍存標(biāo)準(zhǔn)：3BB及其以上的囊胚才予凍存[6]。因此關(guān)于低質(zhì)量囊胚冷凍復(fù)蘇后的臨床結(jié)局研究的也比較少。然而低質(zhì)量囊胚與高質(zhì)量相比的臨床結(jié)局究竟有何不同，我們是否可以把低質(zhì)量囊胚充分利用，以達(dá)到期望的結(jié)局。

資料與方法

一、研究對象

收集2013年1～12月本院生殖中心實(shí)施凍融單囊胚移植(FET)的患者資料。年齡≤40歲，子宮內(nèi)膜正常的患者，自愿選擇凍融單囊胚移植，患者雙方簽署知情同意書。高質(zhì)量囊胚231例為A組，低質(zhì)量囊胚154例為B組。B組按年齡再次分組：≤30歲為B1組，>30且≤35歲為B2組，>35歲為B3組。

二、研究方法

1.促排卵方案、胚胎培養(yǎng)及評(píng)分：取卵周期中卵巢刺激依據(jù)患者個(gè)體差異采用長方案、短方案、超長方案、微刺激等。黃體中期開始垂體降調(diào)，達(dá)標(biāo)后啟動(dòng)促性腺激素，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及血清內(nèi)分泌情況調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當(dāng)B超監(jiān)測有2個(gè)主導(dǎo)卵泡平均直徑≥18 mm時(shí)，停用Gn，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，麗珠醫(yī)藥)5 000～10 000 U，36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，回收的卵母細(xì)胞用培養(yǎng)基置于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。根據(jù)IVF和ICSI適應(yīng)征，選擇授精方式。受精18 h觀察原核，D3觀察記錄卵裂情況及胚胎形態(tài)，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎和可用胚胎，經(jīng)患者同意后，進(jìn)行移植、冷凍或者繼續(xù)囊胚培養(yǎng)。于D5或D6，采用Gardner評(píng)分法進(jìn)行囊胚評(píng)分[7](圖1)，并將發(fā)育成囊胚的胚胎冷凍保存。本研究中，我們把3、4、5、6，AA、AB、BA、BB和AC定義為高質(zhì)量囊胚；把 3、4、5、6，BC、CB和CA定義為低質(zhì)量囊胚。

A組:4AA、4AB、4BA、4BB、6BB；B組：3CC圖1 囊胚形態(tài)及評(píng)級(jí) ×400

2.胚胎冷凍：采用Crytop玻璃化冷凍法進(jìn)行囊胚冷凍：將冷凍的囊胚室溫下移至E液(Kitazato，日本)中平衡10～13 min；然后轉(zhuǎn)移至玻璃液VS液中平衡30～60 s；迅速把囊胚放到Crytop環(huán)的前端，然后迅速浸入液氮。

3.胚胎復(fù)蘇：囊胚復(fù)蘇：囊胚于移植日上午復(fù)蘇，冷凍復(fù)蘇的胚胎進(jìn)行輔助孵化，借此提高胚胎的著床率，我中心人工輔助孵化采用的激光打孔法。Crytop玻璃化解凍法：在37℃下，將Crytop從液氮中取出，把Crytop的前端立即全部插入37℃的TS液(Kitazato，日本)中，胚胎將從載體上自動(dòng)脫落，反復(fù)洗滌1 min；迅速將胚胎移入DS液中平衡3 min后，再將胚胎移入WS1液平衡5 min；然后迅速將胚胎移入WS2液平衡5 min；最后移入囊胚培養(yǎng)液中等待移植。

4.胚胎移植：囊胚解凍后培養(yǎng)箱培養(yǎng)，觀察囊胚腔重新擴(kuò)張判斷為囊胚存活。

5.隨訪：所有患者定期進(jìn)行電話隨訪。胚胎移植后12 d根據(jù)尿妊娠試驗(yàn)判斷是否生化妊娠，移植術(shù)后21～28 d根據(jù)超聲判斷臨床妊娠，孕12～13周超聲下初次進(jìn)行胎兒畸形篩查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況

A、B兩組患者的年齡、不孕年限和移植時(shí)內(nèi)膜厚度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、高、低質(zhì)量凍融單囊胚移植結(jié)局比較

A組凍融單囊胚移植患者的臨床妊娠率為71.00%(164/231)、流產(chǎn)率為14.63%(24/164)、多胎妊娠率為1.83%(3/164)、出生率為54.55%(126/231)；B組凍融單囊胚移植患者的臨床妊娠率為42.86%(66/154)、流產(chǎn)率為15.15%(10/66)、多胎妊娠率為4.55%(3/66)、出生率為32.47%(50/154)。兩組比較臨床妊娠率和出生率有顯著性差異(P<0.05)(表2)，但低質(zhì)量單玻璃化囊胚移植也可以獲得較高的臨床妊娠率和出生幾率。

三、不同年齡組的低質(zhì)量凍融囊胚移植結(jié)局比較

低質(zhì)量凍融囊胚移植患者中，B1組臨床妊娠率為44.12%(45/102)、流產(chǎn)率為15.56%(7/45)；B2組臨床妊娠率為50.00%(16/32)、流產(chǎn)率為6.25%(1/16)；B3組臨床妊娠率為25.00%(5/20)、流產(chǎn)率為40.00%(2/5)。3組間的內(nèi)膜厚度、妊娠率和流產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 高、低質(zhì)量單玻璃化囊胚移植患者的一般情況比較(x-±s)

表2 高、低質(zhì)量單玻璃化囊胚移植的臨床結(jié)局比較[ n(%)]

注：與B組相比，*P<0.05

表3 不同年齡組的低質(zhì)量單玻璃化囊胚移植患者的臨床結(jié)局比較[(x-±s)，n(%)]

討 論

在輔助生殖技術(shù)治療中，現(xiàn)大部分中心選擇囊胚移植[8-9]，因?yàn)閺呐咛ヅ囵B(yǎng)到囊胚淘汰了具有遺傳缺陷和非整陪體率高的胚胎、囊胚和子宮內(nèi)膜更同步，能有效提高種植率和妊娠率[10-11]。因此我院將不能新鮮周期移植患者的胚胎和移植后剩余胚胎，在D5或D6發(fā)育成囊胚的進(jìn)行玻璃化冷凍保存，待患者需要時(shí)再進(jìn)行復(fù)蘇。玻璃化是液態(tài)的物質(zhì)在一定的降溫速率下，由液相直接轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N玻璃狀的固體狀態(tài)的過程，內(nèi)部沒有晶體結(jié)構(gòu)。對于保存胚胎的溶液來說，這種玻璃狀態(tài)由于內(nèi)部沒有冰晶形成，能保持其溶液狀態(tài)的分子和離子分布[12]。

我們采用回顧性分析發(fā)現(xiàn)：囊胚質(zhì)量好，妊娠率高，囊胚質(zhì)量差，妊娠率低，雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是低質(zhì)量凍融單囊胚移植也可達(dá)到42.86%的臨床妊娠率和32.47%的出生率，而兩組流產(chǎn)率和多胎妊娠率無顯著性差異?？赡苁怯捎跇颖玖枯^小引起的偏倚所致，低質(zhì)量囊胚移植的三個(gè)年齡組的妊娠率、流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但已有不少研究證實(shí)不管是相同質(zhì)量的卵裂期胚胎還是囊胚移植，其臨床妊娠率與流產(chǎn)率均與年齡相關(guān)。我們會(huì)進(jìn)一步搜集數(shù)據(jù)研究。Alfarawati等[13]研究發(fā)現(xiàn)染色體非整倍體與囊胚ICM和TE 評(píng)分相關(guān)。從形態(tài)上來講，低質(zhì)量囊胚具有高的染色體單體和異常發(fā)生率。Savio等[14]通過PGS研究發(fā)現(xiàn)染色體整倍性和正常囊胚 ICM 和 TE形態(tài)的聯(lián)系：高質(zhì)量囊胚增加整倍性，低質(zhì)量囊胚貌似低的整倍性。

囊胚的質(zhì)量能顯著影響妊娠結(jié)局，既往有關(guān)新鮮周期囊胚移植與復(fù)蘇囊胚移植的報(bào)道同樣顯示移植囊胚質(zhì)量是成功率的重要預(yù)測因子[15]，我們也得到相似的結(jié)果(71.00% 和 42.86%)。

質(zhì)量差的囊胚也有妊娠機(jī)會(huì)，不應(yīng)放棄冷凍。Oron等[6]小樣本研究的結(jié)果表明，移植質(zhì)量差的胚胎對比質(zhì)量好的胚胎，并不會(huì)增加不良產(chǎn)科和圍產(chǎn)期結(jié)局，雖然妊娠率相對低些，但是一旦臨床妊娠，可以達(dá)到和高質(zhì)量胚胎相似的活產(chǎn)率(77.8% 和80.6%)。與我們的研究目的相符。

總之，質(zhì)量差的囊胚不應(yīng)該丟棄，凍融后移植有妊娠的機(jī)會(huì)。所以不具有高質(zhì)量囊胚的患者，可以把低質(zhì)量囊胚充分利用，而不是放棄。這樣可以減少患者的移植周期，更減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于樣本量較小引起的偏倚，我們會(huì)進(jìn)一步研究。

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[編輯：侯麗]

Blastocyst morphology influences clinical outcomes of single vitrified-warmed blastocyst transfer

LIU Ya-nan，XUE Xia，ZHANG Si-lin，ZHAO Wan-qiu，SHI Juan-zi*

TheARTcenter，NorthwestWomen’sandChildren’sHospital，Xi’an710003

Objective：To investigate the influence of blastocyst morphology on the clinical outcomes of single vitrified-warmed blastocyst transfer(SVBT).

Blastocyst morphology； Single vitrified-warmed blastocyst transfer； Pregnancy rate； Early miscarriage rate； Multiple pregnancy rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.010

2016-01-18；

2016-02-15

陜西省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(2012D6)

柳亞南，女，河南許昌市人，碩士，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué).(*