楊祖清 薛穎 趙宙 王偉 李錦華 左康康 周鷹飛

過(guò)伸位經(jīng)皮椎體成形術(shù)與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松椎體骨折的療效觀察

楊祖清 薛穎 趙宙 王偉 李錦華 左康康 周鷹飛

目的 比較過(guò)伸位經(jīng)皮椎體成形術(shù)（hyperextension reduction percutaneous vertebroplasty, HRPVP）與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的臨床效果。方法 選擇2012年10月至2014年6月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科收治的OVCF患者97例（119椎），其中男25例，女72例；平均年齡為（73.40±5.16）歲。本組患者隨機(jī)分為兩組，HRPVP組52例，采用HRPVP治療；PKP組45例，采用PKP治療。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2 d及術(shù)后第3、6個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visualanalogue scales,VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、椎體高度、Cobb角等臨床和影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果。結(jié)果 兩組患者術(shù)后腰背部疼痛癥狀均明顯緩解。術(shù)后2 d，術(shù)后3、6個(gè)月的腰背痛VAS評(píng)分、ODI、椎體高度、Cobb角等均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 HRPVP與PKP治療OVCF，兩種方法都能夠迅速緩解腰背部疼痛、很好地矯正后凸畸形，而HRPVP操作簡(jiǎn)單易行，實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣。

骨質(zhì)疏松性骨折；椎體后凸成形術(shù)；骨折，壓縮；老年人

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨科臨床的常見病、多發(fā)病，由此帶來(lái)的傷椎高度丟失、脊柱后凸畸形、劇烈的腰背痛或下腰痛等導(dǎo)致患者活動(dòng)能力下降，常出現(xiàn)胃腸道蠕動(dòng)減弱并影響心肺功能。為提高OVCF老年患者的生活質(zhì)量，及時(shí)、快捷、有效的治療非常重要［1］。

傳統(tǒng)的保守治療需要絕對(duì)臥床休息4～8周，而后佩戴支具逐步下床活動(dòng)，療效緩慢，并且老年人多有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床非常不利于

血糖、血壓的控制，并容易出現(xiàn)墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥［2］。而且，長(zhǎng)期臥床本身也會(huì)進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松，使骨折愈合的難度加大，形成惡性循環(huán)［2］。而切開復(fù)位內(nèi)固定因手術(shù)損傷較大，且可能因椎體骨質(zhì)疏松使內(nèi)固定裝置松動(dòng)，加之術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，亦有骨質(zhì)疏松加重的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）因在脊柱惡性腫瘤的姑息治療中取得較好的臨床效果而被廣泛應(yīng)用，該方法治療OVCF，能起到強(qiáng)化傷椎的作用，有效緩解椎體壓縮性骨折患者的腰背部疼痛，但多報(bào)道在局部麻醉下進(jìn)行，不能松弛腰背部肌肉、恢復(fù)責(zé)任椎體的高度及矯正后凸畸形［3，4］。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）能較好地恢復(fù)椎體高度，恢復(fù)脊柱的正常序列，矯正脊柱后凸畸形，但因其專用器械價(jià)格昂貴，不易被患者接受，無(wú)法廣泛開展［5］。

我院自2012年10月至2014年6月，開展全身麻醉下行過(guò)伸位椎體成形術(shù)（hyperextension reduction percutaneous vertebroplasty,HRPVP）治療OVCF，與PKP治療進(jìn)行對(duì)比，探討HRPVP治療OVCF的安全性及有效性。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲以上，無(wú)外傷或輕度外傷史；②突發(fā)腰背部疼痛或腰背痛加重≤14 d；③臨床檢查所有患者均無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷的癥狀體征；④傷椎部位在腰段或胸腰段，術(shù)前CT檢查明確傷椎后壁完整，傷椎無(wú)椎弓根骨折及椎弓根發(fā)育異常，MRI檢查在脂肪抑制像顯示傷椎均呈高信號(hào)，提示傷椎為新鮮骨折；⑤應(yīng)用雙能X線骨密度測(cè)定儀（Hologic QDR4500，美國(guó)）測(cè)定骨密度，骨密度檢查示T≤-2.5SD；⑥術(shù)前檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等導(dǎo)致臟器功能異常而不能耐受手術(shù)者；②患有血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致凝血功能異常者；③CT檢查提示傷椎后壁不完整或椎管內(nèi)有壓迫者；④病變椎體為血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤等非骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折患者；⑤椎體嚴(yán)重塌陷，塌陷程度超過(guò)椎體前緣3/4的患者。

本研究共納入97例（119椎），其中男25例，女72例；年齡為65～88歲，平均（73.40±5.16）歲；病程1～23 d，平均2周；單個(gè)椎體骨折者78例，2個(gè)椎體骨折者16例，3個(gè)椎體骨折者3例。傷椎部位：T106個(gè)，T1112個(gè)，T1236個(gè)，L129個(gè)，L223個(gè)，L37個(gè)，L46個(gè)。術(shù)中所用骨水泥為注射型聚甲基丙烯酸甲酯。

采用隨機(jī)數(shù)字生成器生成隨機(jī)數(shù)，根據(jù)末位數(shù)字的奇偶性將患者隨機(jī)分為兩組，52例奇數(shù)者納入HRPVP組，45例偶數(shù)者納入PKP組。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前詳盡告知患者手術(shù)方式，與患者充分溝通并征得患者理解、同意。兩組患者的性別、年齡、傷椎分布、骨密度T值、椎體壓縮程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

二、治療方法

（一）HRPVP組手術(shù)方法

本組患者均采用全身麻醉，取俯臥位，胸部及髂前上嵴處墊橫枕，橫枕高度15～20 cm，使腹部懸空、脊柱過(guò)伸，必要時(shí)通過(guò)腰橋調(diào)整過(guò)伸的程度，使身體上段和下部呈近30°過(guò)伸位。術(shù)者站于患者側(cè)方，雙手交叉重疊，于傷椎棘突處持續(xù)施加適當(dāng)?shù)拇怪蓖饬?，助手抱雙踝縱向牽拉，并在“C”型臂X線機(jī)下觀察傷椎復(fù)位情況，逐步使傷椎復(fù)位滿意?！癈”型臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位傷椎，消除雙邊雙凹影，正位透視下棘突位于正中，兩側(cè)椎弓根影（貓眼）對(duì)稱。

在皮膚上標(biāo)記傷椎棘突和雙側(cè)椎弓根外側(cè)緣及上緣邊界，以椎弓根上緣與外側(cè)緣切線交點(diǎn)的外側(cè)1～2 cm為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，穿刺點(diǎn)的位置因患者胖瘦、椎體解剖等不同需有所調(diào)整，確定解剖位置及影像學(xué)位置后，消毒鋪巾。將穿刺針固定在椎弓根左側(cè)10點(diǎn)（右側(cè)2點(diǎn)）位置上，用尖刀縱行刺破皮膚，矢狀面上穿刺針與脊柱中線成15°～20°夾角，將穿刺針從皮膚切口中刺入，正位透視下針尖應(yīng)位于椎弓根外

側(cè)（左側(cè)10點(diǎn)，右側(cè)2點(diǎn)），側(cè)位透視穿刺針在椎弓根后方且與椎弓根在同一直線；用錘子敲擊穿刺針并逐漸進(jìn)入，當(dāng)側(cè)位透視穿刺針到達(dá)椎體后緣時(shí)，正位透視穿刺針不能超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)壁，繼續(xù)將穿刺針向椎體內(nèi)擊入，穿刺針到達(dá)椎體前1/3處時(shí)退出針芯，將穿刺針外管留在體內(nèi)（兩側(cè)可同時(shí)穿刺）。當(dāng)調(diào)制好的骨水泥達(dá)到拉絲期時(shí)在“C”型臂X線機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視下用壓力注射器通過(guò)兩側(cè)穿刺針外管緩慢注入椎體內(nèi)，注意監(jiān)測(cè)血壓及脈搏。一邊注入骨水泥一邊逐步后退穿刺針外管，當(dāng)骨水泥擴(kuò)散至椎體后緣時(shí)停止注射，以防止骨水泥滲漏入椎管，待骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)穿刺針外管并逐步拔出。按壓、縫合穿刺傷口，繼續(xù)過(guò)伸位觀察10min。記錄骨水泥的注射量。

表1 兩組患者一般資料比較

（二）PKP組手術(shù)方法

脊柱無(wú)需過(guò)伸，不行手法復(fù)位。麻醉方法、體位以及傷椎定位方法及椎弓根穿刺過(guò)程與HRPVP組相同。穿刺針通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體，當(dāng)越過(guò)椎體后緣約3mm時(shí)需移除穿刺針針芯，將穿刺針外管留在體內(nèi)，從穿刺針外管中植入導(dǎo)引絲并移除穿刺針外管，在導(dǎo)引絲引導(dǎo)下插入擴(kuò)張器和外鞘（緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入），擴(kuò)張器進(jìn)入椎體后緣3mm，取出擴(kuò)張器，外鞘留在體內(nèi)，建立工作通道。通過(guò)工作通道用骨鉆在椎體內(nèi)鉆一骨性通道，骨鉆進(jìn)入的理想深度為正位透視下不超過(guò)棘突中線，側(cè)位透視下鉆頭尖端距椎體前緣骨皮質(zhì)3～5mm為宜，拔出鉆頭。同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)操作。把可擴(kuò)張球囊導(dǎo)管抽取真空后通過(guò)兩側(cè)工作通道插入椎體內(nèi)，根據(jù)球囊的放射標(biāo)志了解球囊進(jìn)入椎體內(nèi)的位置，逐步擴(kuò)張球囊，并檢查球囊內(nèi)壓力及造影劑的容量，X線透視下觀察椎體復(fù)位情況，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)停止加壓（球囊壓力一般不超過(guò)250 psi），維持?jǐn)?shù)分鐘后拔出球囊擴(kuò)張器。在骨水泥拉絲期，將裝有骨水泥的填充器沿工作通道進(jìn)入椎體內(nèi)至椎體前緣5～10mm時(shí)開始注入骨水泥，注意事項(xiàng)及移除骨水泥填充器步驟與HRPVP相同。術(shù)后記錄擴(kuò)張球囊時(shí)的壓力及骨水泥填充量。

三、術(shù)后處理

患者術(shù)后給予長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療（給予阿倫膦酸鈉片、阿法骨化醇軟膠囊、碳酸鈣D3片口服以及依降鈣素肌肉注射）。術(shù)后第1天臥床休息，第2天開始腰圍保護(hù)后下地活動(dòng)，給予腰圍保護(hù)1個(gè)月，盡量離床戶外活動(dòng)，減輕臥床并發(fā)癥。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)前1 d、術(shù)后2 d及術(shù)后第3、6個(gè)月，采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scores,VAS）及Os?westry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）進(jìn)行評(píng)分。

術(shù)前1 d，術(shù)后2 d及術(shù)后第3、6個(gè)月，行胸腰椎或腰椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查（根據(jù)責(zé)任椎體的部位確定），測(cè)量椎體高度和Cobb角。椎體高度采用責(zé)任椎前緣高度和椎體中部高度；壓縮椎體Cobb角即矢狀位X線片上壓縮椎體的上終板與下終板延長(zhǎng)線所呈的夾角。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者的腰背痛VAS評(píng)分、ODI、椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb角等指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，兩組各有1例患者出現(xiàn)椎體前方骨水泥滲漏，HRPVP組出現(xiàn)1例椎間隙滲漏，術(shù)后患者未訴不適。術(shù)中無(wú)骨水泥反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后無(wú)脊髓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)穿刺部位感染。

兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間均大于6個(gè)月，患者術(shù)后腰背疼痛癥狀均明顯緩解。術(shù)后2 d及術(shù)后3、6個(gè)月的腰背痛VAS評(píng)分、ODI、椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb角等指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2、3），同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2、3）。

典型病例為70歲女性患者，L2椎體骨質(zhì)疏松性椎體骨折，其影像學(xué)資料見圖1。

討論

一、MRI準(zhǔn)確判斷責(zé)任椎體

OVCF大多沒(méi)有外傷史或有輕微外傷，嚴(yán)重時(shí)咳嗽或打噴嚏即可發(fā)生。患者就診時(shí)多有新鮮骨折與陳舊性骨折并存的現(xiàn)象，X線片上出現(xiàn)多個(gè)椎體楔形變；新鮮骨折椎體才是導(dǎo)致就診時(shí)腰背部劇烈疼痛的責(zé)任椎體，而楔形變最嚴(yán)重的椎體不一定是新鮮骨折，有時(shí)胸腰段椎體壓縮性骨折出現(xiàn)下腰痛，而腰椎骨折有時(shí)出現(xiàn)背痛。因此，OVCF的治療關(guān)鍵是正確判斷責(zé)任椎體。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腰背痛VAS評(píng)分與ODI比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腰背痛VAS評(píng)分與ODI比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

分組PKP組HRPVP組t值P值例數(shù)45 52腰背痛VAS評(píng)分（分）ODI（%）--術(shù)前8.67±2.41 8.70±2.39 -0.06 0.31術(shù)后2 d 2.33±1.10*2.30±1.14*0.13 0.19術(shù)后3個(gè)月0.99±0.63*1.02±0.51*-0.25 0.10術(shù)后6個(gè)月1.29±0.65*1.37±0.59*-0.64 0.13術(shù)前80.82±7.51 81.76±8.83 -0.56 0.33術(shù)后2 d 32.61±6.29*34.36±7.75*-1.20 0.14術(shù)后3個(gè)月21.48±5.98*23.22±6.34*-1.38 0.09術(shù)后6個(gè)月24.27±3.41*25.46±8.08*-0.92 0.10

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的椎體高度與Cobb角比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的椎體高度與Cobb角比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

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圖1 患者，女，70歲，主訴：反復(fù)腰背部疼痛6年余，再發(fā)加重10余天 a：術(shù)前X線側(cè)位片提示L2椎體壓縮性骨折，壓縮約為椎體的1/3；b、c：術(shù)前CT和MRI均提示L2OVCF，椎體前緣皮質(zhì)不連續(xù)；d、e：行體位過(guò)伸復(fù)位，傷椎高度基本恢復(fù)后行HRPVP；f、g：術(shù)后X線正側(cè)位片提示L2椎體高度基本恢復(fù)，后凸畸形基本消失

臨床工作中通過(guò)詢問(wèn)病史，根據(jù)患者癥狀、體征以及X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查來(lái)確定責(zé)任椎。在影像學(xué)檢查中，CT對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值，但CT不能確診。在MRI成像中，陳舊性骨折在T1加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，壓脂像（STIR）為低信號(hào)。陳舊性骨折的信號(hào)與鄰近正常椎體基本一致。新鮮骨折在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，而STIR為高信號(hào)則更有特異性。MRI能及時(shí)反映骨折愈合的不同時(shí)期，準(zhǔn)確判斷椎體是陳舊性骨折還是新鮮骨折［6］。再者，MRI對(duì)椎體、椎旁、髓內(nèi)、髓外占位性病變的診斷、鑒別診斷也具有高分辨率，所以，MRI對(duì)于OVCF的診斷以及明確責(zé)任椎體具有十分重要的意義。本研究中兩組患者術(shù)前均行MRI檢查以判斷是否為OVCF并明確責(zé)任椎體，排除椎體占位性病變。因CT對(duì)判斷責(zé)任椎體后壁的完整性有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)前仍作為常規(guī)檢查。

二、HRPVP治療OVCF的應(yīng)用

治療胸腰椎OVCF應(yīng)盡可能恢復(fù)椎體的高度，恢復(fù)脊柱的正常序列，穩(wěn)定脊柱，降低后期發(fā)生胸背部疼痛的概率，提高生活質(zhì)量。PVP手術(shù)過(guò)程中骨水泥的撐開作用十分有限，只能加固傷椎，強(qiáng)化傷椎的即刻承重能力，無(wú)法有效恢復(fù)椎體的高度；臨床多采用PKP來(lái)恢復(fù)傷椎高度，就是在PVP的基礎(chǔ)上經(jīng)工作通道植入球囊擴(kuò)張器，通過(guò)球囊擴(kuò)張器的擴(kuò)張作用使壓縮的椎體復(fù)位。有研究發(fā)現(xiàn)［7］傷椎經(jīng)球囊擴(kuò)張，退出球囊后有部分椎體高度再次丟失，本研究中PKP組也發(fā)生了此類現(xiàn)象，我們認(rèn)為：球囊在傷椎椎體內(nèi)擴(kuò)張，擠壓骨折部位周圍的松質(zhì)骨骨小梁，導(dǎo)致骨小梁再發(fā)骨折，應(yīng)力被壓縮變形的骨小梁吸收，無(wú)法充分被傳導(dǎo)至椎體上下終板，只能使壓縮的椎體部分復(fù)位；再者球囊擴(kuò)張后椎體內(nèi)形成的空腔導(dǎo)致椎體外部壓力大于空腔內(nèi)壓力，椎體再次壓縮，導(dǎo)致椎體高度部分丟失。球囊擴(kuò)張后注入骨水泥，骨水泥在椎體內(nèi)不是沿著骨質(zhì)疏松骨折的裂隙進(jìn)入，而是呈團(tuán)塊狀，遠(yuǎn)期團(tuán)塊狀的骨水泥在椎體內(nèi)有松動(dòng)、移位的可能性，因骨水泥的硬度與松質(zhì)骨的硬度差異很大，有發(fā)生椎體內(nèi)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)［8，9］；且球囊擴(kuò)張器價(jià)格昂貴，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

張?jiān)茟c等［10］發(fā)現(xiàn)全身麻醉后，在過(guò)伸狀態(tài)下，利用韌帶、椎間盤的牽拉作用，可使椎體壓縮后增加的骨密度降低或恢復(fù)正常，甚至在壓縮區(qū)形成較大的裂隙，使傷椎高度得以恢復(fù)。我們?cè)?jīng)嘗試局部浸潤(rùn)麻醉，因麻醉程度、范圍局限，患者疼痛，腰部肌群、韌帶處于痙攣收縮狀態(tài)，體位很難呈過(guò)伸位。本研究中HRPVP組采用全身麻醉后取過(guò)伸體位，腹部懸空，在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下針對(duì)責(zé)任椎體持續(xù)施加垂直壓力，使壓縮的傷椎逐步恢復(fù)高度。其復(fù)位原理是椎體骨質(zhì)、椎間盤上下軟骨板與前縱韌帶緊密相連，在復(fù)位過(guò)程中，利用脊柱的最大程度的過(guò)伸，使前縱韌帶拉緊，從而使椎體壓縮的部分被帶回原位，即復(fù)位椎體。椎體復(fù)位的效果，取決于前縱韌帶、椎間盤上下軟骨板對(duì)傷椎的牽拉程度。因本研究患者均為新鮮骨質(zhì)疏松骨折，骨折部位在腰段或胸腰段，全身麻醉后通過(guò)體位過(guò)伸、垂直施加壓力，可使前縱韌帶的牽拉程度最大化，術(shù)中“C”型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)全身麻醉下經(jīng)體位復(fù)位后椎體高度明顯恢復(fù)，基本都能達(dá)到滿意復(fù)位。手法復(fù)位后椎體骨折區(qū)裂隙加大，比較容易注射骨水泥加固傷椎。本研究中，所有患者術(shù)后腰背疼痛癥狀均得到明顯緩解。兩組患者術(shù)后2 d，術(shù)后3、6個(gè)月的腰背痛VAS評(píng)分、ODI、椎體高度、Cobb角等均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

三、推注骨水泥時(shí)機(jī)及劑量的體會(huì)

近年來(lái)，PVP、PKP技術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的推廣應(yīng)用，治療OVCF具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕微、風(fēng)險(xiǎn)較小、能即刻穩(wěn)定傷椎、迅速緩解疼痛、患者可早期下地等優(yōu)點(diǎn)［5，11］。文獻(xiàn)報(bào)道PVP對(duì)疼痛的緩解率為80%～95%［12］。PVP的缺點(diǎn)是恢復(fù)傷椎高度不理想，術(shù)中骨水泥滲漏率較高，而PKP通過(guò)球囊的擴(kuò)張作用，能較好地恢復(fù)椎體高度，骨水泥滲漏的發(fā)生率也較低；滲漏部位多見硬膜外、椎旁、椎間隙，如果滲漏的骨水泥進(jìn)入椎管和神經(jīng)根管，可能產(chǎn)生永久性損傷［13?15］，國(guó)內(nèi)報(bào)道滲漏的發(fā)生率和嚴(yán)重性較國(guó)外輕，可能與國(guó)內(nèi)開展骨水泥注射較晚，已充分認(rèn)識(shí)到骨水泥滲漏的原因有關(guān)［15］。

椎體成形的目的是強(qiáng)化、加固椎體前柱并充填椎體內(nèi)的骨折裂縫［16］。在骨水泥注射過(guò)程中，要掌握好骨水泥的注射時(shí)機(jī)，推注過(guò)早會(huì)因?yàn)楣撬噍^稀而容易出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，推注過(guò)晚則會(huì)因?yàn)楣撬噙^(guò)于黏稠導(dǎo)致推注困難甚至無(wú)法注入。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在骨水泥拉絲期時(shí)推注，可使骨水泥較好地滲透到骨折裂隙中?！癈”型臂X線機(jī)全程監(jiān)視下，當(dāng)出現(xiàn)骨水泥滲透到椎體后1/3或接近終板時(shí)立即停止注射，然后向后退針一定距離后再繼續(xù)推注，如椎體后壁不完整，應(yīng)在退針后暫停1～2min，使拉絲期的骨水泥過(guò)渡到黏稠面團(tuán)期后再推注，這樣能有效解決

骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的問(wèn)題。停止注射后，將穿刺針外管旋轉(zhuǎn)360°使之與骨水泥離斷，務(wù)必注意防止出現(xiàn)骨水泥拖尾情況。

在PVP、PKP的手術(shù)過(guò)程中，骨水泥的灌注劑量存在爭(zhēng)議。如骨水泥的灌注量不足，會(huì)影響傷椎的強(qiáng)度（椎體發(fā)生塌陷之前所能承受的最大應(yīng)力）和剛度（椎體在外力作用下抵抗變形的能力）的恢復(fù)；而骨水泥灌注過(guò)量，則不但增加了骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)因傷椎強(qiáng)度和剛度過(guò)高，而增加與鄰近節(jié)段的力學(xué)梯度。在確保恢復(fù)傷椎強(qiáng)度和剛度的前提下，椎體雙側(cè)前2/3灌注是較為理想的骨水泥分布狀態(tài)，約為6ml［17］。臨床上目前對(duì)于提供傷椎適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度和剛度所需要的骨水泥灌注劑量沒(méi)有一個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、傷椎部位、骨質(zhì)疏松的輕重、椎體壓縮的程度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。本研究中骨水泥灌注劑量為胸椎4～5ml，腰椎6～7m l，術(shù)后臨床癥狀均得到明顯緩解。術(shù)中出現(xiàn)椎體前方骨水泥滲漏2例（HRPVP組、PKP組各1例）、椎間隙滲漏1例（HRPVP組），是否為骨水泥過(guò)量所致需在今后的進(jìn)一步研究中佐證。

HRPVP與PKP治療OVCF，都能夠迅速緩解腰背部疼痛，較好地矯正椎體的后凸畸形，即刻穩(wěn)定傷椎，減少臥床時(shí)間，改善生活質(zhì)量。兩種方法都獲得了滿意的臨床療效，而HRPVP治療OVCF操作簡(jiǎn)單易行，全身麻醉后體位過(guò)伸手法復(fù)位能很好地恢復(fù)椎體高度，有效地矯正椎體的后凸畸形，且較PKP費(fèi)用相對(duì)低廉，實(shí)用性強(qiáng)，是一種很好的治療方法，值得推薦。

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Efficacy of hyperextension reduction percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphop lasty in treatment of patients w ith osteoporotic vertebral compression fractures.

YANG Zuqing*,XUE Ying, ZHAO Zhou,WANGWei,LI Jinhua,ZUO Kangkang,ZHOU Yingfei.*Department of Orthopaedics,Shiyan Renmin Hospital,HubeiUniversity ofMedicine,Shiyan 442000,China

XUEYing,E?mail:yyxx666999@126.com

Objective To compare the effectof hyperextension reduction percutaneous vertebroplasty (HRPVP)and percutaneous kyphoplasty(PKP)in the treatmentof osteoporotic vertebral compression fractures. M ethods Between October 2012 and June 2014,97 patients(119 vertebrae)with osteoporotic vertebral compression fractureswere collected.Therewere 25males and 72 femalewithmean age of(73.40±5.16)years old.The patientswere random ly divided into HRPVP group(52 cases)and PKP group(45 cases).The visual analogue scale scores(VAS),Oswestry disability index(ODI),vertebral height,Cobb angle and other clinical and imaging examinationswere used to assess the effect of the treatment at 1st day of preoperation,and 2nd day and 3rdmonth,6thmonth of postoperation.Results Two groups of patientswith back pain were signifi?cantly relieved.The VAS,ODI,vertebral height and Cobb angle at 2nd day and 3rd month,6th month of postoperation were significantly better than those before operation(P＜0.05 for all).Therewas no significant difference between the two groups at the same time(P＞0.05 for all).Conclusion HRPVP and PKP for the treatmentofOVCF can quickly relieve the back pain,and are good correctionsof the kyphosis,but the HRPVP operation is simple,practical,and worthy ofpromotion.

Osteoporotic fractures;Kyphoplasty;Fractures,compression;Aged

2016?01?08）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.010

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科（楊祖清、趙宙、王偉、李錦華、左康康、周鷹飛）；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院（薛穎）

薛穎，E?mail：yyxx666999@126.com