楊勇 肖駿

膝關(guān)節(jié)置換引流管理的研究進(jìn)展

楊勇 肖駿

膝關(guān)節(jié)置換被譽(yù)為20世紀(jì)最成功的手術(shù)之一，稱(chēng)為世紀(jì)性手術(shù)。近年來(lái)隨著快速康復(fù)理念的推廣，膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期管理問(wèn)題再度成為焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。其中膝關(guān)節(jié)置換的引流問(wèn)題就是焦點(diǎn)之一，出血多、引流量大一直是膝關(guān)節(jié)置換引流的主要問(wèn)題，隨之引起傷口感染、假體周?chē)腥?、康?fù)困難等一系列并發(fā)癥。因此如何減少出血，減少引流量，促進(jìn)快速康復(fù)是膝關(guān)節(jié)置換引流管理的重點(diǎn)。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換的引流問(wèn)題還沒(méi)有一個(gè)清晰的臨床指導(dǎo)，本文旨在回顧文獻(xiàn)，提供引流管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，主要包括術(shù)中止血、止血帶使用、氨甲環(huán)酸的使用、引流管夾閉與放置時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、抗凝藥物的使用等。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；引流；管理；綜述

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期常常伴隨大量的血液丟失，有研究顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總失血量可達(dá)1 400m l［1］，包括隱性失血和引流管引流的傷口局部出血。隱性失血包括患肢青紫淤斑，膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)は卵[等。引流管引流量也是失血的重要來(lái)源，有研究表明膝關(guān)節(jié)引流量達(dá)500～900m l［1，2］。這些失血往往來(lái)源于膝關(guān)節(jié)截骨面和傷口創(chuàng)面軟組織。為了補(bǔ)充丟失的血液，術(shù)后患者往往需要約2個(gè)單位紅細(xì)胞的補(bǔ)充。但在我國(guó)由于獻(xiàn)血觀(guān)念及體制等問(wèn)題，血制品一直存在短缺難題；同時(shí)輸血也會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)增加、住院費(fèi)用增加、輸血免疫反應(yīng)、免疫抑制、感染風(fēng)險(xiǎn)等一系列問(wèn)題［3］。膝關(guān)節(jié)置換引流是膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期常用的手術(shù)策略，其目的是將血腫和滲出物引流出來(lái)，防止感染，減輕軟組織水腫。研究表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流能明顯減少傷口周?chē)[形成，減少深部感染的發(fā)生；但這種觀(guān)念近年來(lái)也產(chǎn)生了爭(zhēng)議，認(rèn)為引流放置增加傷口出血，增加總失血量，還可能增加感染的機(jī)會(huì)，建議不放置引流。

膝關(guān)節(jié)置換到底要不要放置引流？放置引流該如何管理？不放置引流是不是就意味著不用管理？為回答以上問(wèn)題，本文就膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，旨在提供圍手術(shù)期相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，如術(shù)中止血、止血帶使用、氨甲環(huán)酸使用、引流管夾閉與放置時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、抗凝藥物使用等。

一、歷史與爭(zhēng)論

1961年，Waugh等［4］發(fā)現(xiàn)引流能減少傷口局部血腫的形成及繼發(fā)感染，進(jìn)而首先提出在骨科手術(shù)中應(yīng)該常規(guī)放置引流，這些手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換手術(shù)、關(guān)節(jié)截骨矯形手術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)等。之后的數(shù)十年間，髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)

中都推薦常規(guī)放置引流。Kim等［5，6］通過(guò)對(duì)96例髖關(guān)節(jié)置換的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)放置引流能明顯減少血腫和淤斑的形成，減少傷口周?chē)浗M織腫脹，因此推薦髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)該常規(guī)放置引流；同樣，他們對(duì)膝關(guān)節(jié)也做了觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)未放置引流組的傷口滲出量會(huì)明顯增加，傷口周?chē)懈嗟难[及淤斑形成，還出現(xiàn)2例繼發(fā)性感染。因此作者推薦在膝關(guān)節(jié)置換常規(guī)放置引流，以減少膝關(guān)節(jié)深部感染的發(fā)生率。

但引流的放置同樣帶來(lái)新的問(wèn)題。Walmsley等［7］對(duì)577例髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)放置引流會(huì)增加關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后輸血率。Saleh等［8］通過(guò)20年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的引流是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的重要因素之一。Patel等［9］認(rèn)為在髖關(guān)節(jié)置換每增加1d的引流，感染概率將增加42%，而在膝關(guān)節(jié)置換每增加1 d的引流，感染率將增加29%。可見(jiàn)放置引流也有弊端，因此有學(xué)者提出在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不需要常規(guī)放置引流。

近幾年由于對(duì)術(shù)中、術(shù)后止血的控制，很多學(xué)者都提出在關(guān)節(jié)置換中不需要常規(guī)放置引流。Watanabe等［10］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流組和不放置引流組在出血量、傷口感染、患者疼痛、功能評(píng)分、輸血率等方面均無(wú)顯著差異。同樣，Si等［11］的Meta分析也表明無(wú)論是否放置引流，患者的失血量、傷口愈合及感染率、疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分等方面均無(wú)顯著性差異。Wang等［12］通過(guò)觀(guān)察80例膝關(guān)節(jié)置換患者發(fā)現(xiàn)，放置引流不僅沒(méi)有好處，還會(huì)給患者帶來(lái)不利影響，不放置引流組的康復(fù)時(shí)間更短，效果更佳。

從各項(xiàng)研究結(jié)果可以看出，最初是推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流的，但近幾年更多的文獻(xiàn)報(bào)道可以不放置引流，甚至認(rèn)為放置引流不利于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的快速康復(fù)，這其中的原因有醫(yī)生對(duì)引流管理認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，也基于術(shù)中、術(shù)后止血措施的應(yīng)用明顯減少了出血。

二、減少出血和引流量的措施

（一）引流量與解剖結(jié)構(gòu)

各研究中對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換引流量的報(bào)道不一，差別較大（表1），這與術(shù)者手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后血液管理、術(shù)后引流管理等密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道中，研究者通過(guò)不同的干預(yù)措施可以明顯減少總失血量和引流量，例如冰敷、引流管夾閉、關(guān)節(jié)腔封閉式縫合、應(yīng)用氨甲環(huán)酸等，這些措施都不同程度地減少了術(shù)中、術(shù)后出血。由此可見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)引流量同圍手術(shù)期管理存在很大關(guān)聯(lián)，可以通過(guò)各種干預(yù)措施減少引流量，甚至不放置引流。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血是減少出血的第1步，有多個(gè)容易出血的血管需要高度注意：在髕骨周?chē)邢ド贤鈧?cè)動(dòng)脈、膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝下外側(cè)動(dòng)脈和膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等血管術(shù)中應(yīng)該注意止血；在外側(cè)半月板由于在靠近關(guān)節(jié)囊側(cè)有血管，在切除時(shí)應(yīng)該保留邊緣部分，減少出血；在關(guān)節(jié)囊后方也是易出血的部位，需要仔細(xì)止血。

（二）止血帶的使用

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常應(yīng)用止血帶，但張琦等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明不使用止血帶可能更好，他們共納入166例因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，隨機(jī)分為止血帶組（n=84）及非止血帶組（n=82），結(jié)果顯示止血帶組總體失血量及術(shù)后輸血率無(wú)明顯差異，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度及血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，這表明止血帶的使用有可能增加并發(fā)癥并不利于早期康復(fù)。Yavarikia等［20］研究比較了在膝關(guān)節(jié)置換中不使用止血帶，使用止血帶至假體安裝完畢骨水泥凝固，使用止血帶至傷口包扎完畢等不同情況，研究共納入96例患者，結(jié)果顯示使用止血帶并不能減少出血量、傷口引流量，僅減少了手術(shù)時(shí)間。Tarwala等［21］將79例膝關(guān)節(jié)置換病例分為兩組，一組從切皮至假體骨水泥凝固使用止血帶，另一組只在安裝假體并骨水泥凝固時(shí)使用止血帶，結(jié)果顯示兩組的總失血量、引流量等無(wú)明顯差異；同時(shí)亦有研究表明術(shù)中松止血帶不減少術(shù)后出血和引流量［22］。可見(jiàn)通過(guò)調(diào)節(jié)止血帶的方法或使用止血帶并不能減少引流量和失血量。與此同時(shí)，止血帶的使用還可能存在弊端，Jawhar等［23］研究表明止血帶的使用會(huì)誘導(dǎo)股四頭肌缺血；Guler1等［24］研究表明止血帶使用后股四頭肌肉會(huì)萎縮，這增加了康復(fù)的難度；同時(shí)止血帶的使用明顯改變血流動(dòng)力學(xué)，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［25］。所以止血帶的使用不能減少引流量，且有增加血栓風(fēng)險(xiǎn)和減緩康復(fù)等問(wèn)題，但止血帶的使用對(duì)于維持清晰手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間有幫助。應(yīng)盡可能減少止血帶的使用及使用時(shí)間。

（三）引流管夾閉及夾閉時(shí)間

Charalambides等［26］研究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)止血帶松解后關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力變化，結(jié)果顯示在止血帶松弛后，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)

的壓力從32mmHg（28～35mmHg）開(kāi)始上升，20～25min后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力上升到57mmHg（52～62mmHg），60min后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力為56mmHg（53～59mmHg），在此后的30min內(nèi)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力沒(méi)有明顯變化。傷口閉合后局部壓力的增高會(huì)抑制出血，所以一部分學(xué)者認(rèn)為夾閉引流管可以抑制出血。Shen等［27］將89例初次行膝關(guān)節(jié)置換患者隨機(jī)分為兩組：引流管夾閉組（n=43）和不夾閉組（n=46），夾閉組術(shù)后夾閉引流管4 h后開(kāi)放，結(jié)果顯示夾閉組引流量明顯減少［夾閉組為（514.85±378.0）m l，不夾閉組為（843.4±366.4）m l］，不僅引流量減少，總出血量也減少；Madadi等［28］選取了50例同時(shí)行雙膝關(guān)節(jié)置換的患者，研究組引流管夾閉12 h，對(duì)照組不夾閉，觀(guān)察引流量、傷口并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度等指標(biāo)，結(jié)果顯示引流管夾閉組引流量明顯減少，在傷口并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面無(wú)明顯差異；可見(jiàn)夾閉引流管使傷口局部形成密閉的腔能明顯減少引流量，減少出血量。

表1 近5年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)中膝關(guān)節(jié)置換引流量的統(tǒng)計(jì)

但是對(duì)于引流管夾閉的時(shí)間目前還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，關(guān)于夾閉的方法文獻(xiàn)報(bào)道也有多種：引流管不夾閉，間斷夾閉/開(kāi)放，持續(xù)夾閉數(shù)小時(shí)等。Pornrattanamaneewong等［17］采用引流管夾閉12 h的方法觀(guān)察引流量變化，通過(guò)100例患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明，在引流的第1個(gè)24 h內(nèi)，12 h的夾閉能夠明顯減少引流量；Yamada等［29］比較了夾閉1 h和夾閉24 h兩種情況，結(jié)果顯示夾閉24 h引流量為35ml，而夾閉1 h的引流量為247m l，作者認(rèn)為夾閉引流管24 h能夠更好地減少引流。Tai等［30］通過(guò)文獻(xiàn)回顧及Meta分析發(fā)現(xiàn)，如果以4 h為界限，引流管夾閉大于4 h組能有效減少引流量，夾閉時(shí)間大于或小于4 h在輸血率、傷口感染率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及血栓等方面無(wú)顯著差異。Pornrattanamaneewong等［17］的研究中發(fā)現(xiàn)，在患者術(shù)后的24～48 h，引流管夾閉組和不夾閉組引流量無(wú)顯著差異，這表明引流管的夾閉可能只在術(shù)后的第1個(gè)24 h內(nèi)發(fā)揮作用，延長(zhǎng)引流管夾閉可能是沒(méi)有益處的。我們常常采用引流管夾閉12～18 h（術(shù)后第1天早上打開(kāi)引流管），臨床統(tǒng)計(jì)也能夠明顯減少引流量。

（四）加壓包扎

繃帶包扎或彈力繃帶加壓包扎被廣泛用于圍手術(shù)期的傷口周?chē)?，以減少出血和組織水腫，其作用主要是對(duì)軟組織起到填塞效應(yīng)以減少出血和組織水腫。Charalambides等［26］研究表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力在止血帶松解后的半小時(shí)左右達(dá)到峰值，為52～62mmHg。他同時(shí)研究了加壓包扎（從足跟到大腿中段），普通繃帶包扎（從小腿中段到大腿中段）和普通繃帶包扎（從小腿中段到大腿中段）加引流管三種情況，結(jié)果顯示：使用加壓包扎的患者恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，在住院期間能獲得更大的屈曲角度，更少的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)腔積液。但在出血、輸血率等方面沒(méi)有差異。作者同時(shí)指出使用28、32mm Hg的加壓包扎能控制關(guān)節(jié)出血。但作者試驗(yàn)未涉及到加壓包扎是否減少引流管引流量的情況。Pinsornsak等［31］觀(guān)察了60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加壓包扎的療效，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括失血量、患肢水腫情況、輸血率、疼痛等，結(jié)果表明加壓包扎組較對(duì)照組并無(wú)明顯區(qū)別。Madarevic等［32］研究了147例加壓包扎患者，但與對(duì)照組相比，患者在引流量、血色素降低水平等方面并無(wú)差異，因此作者認(rèn)為加壓包扎可能無(wú)效。

加壓包扎的效果受很多因素的影響，其加壓包扎的壓力在21～67mmHg間變化，受肢體表面柔韌度，使用的繃帶張力，繃帶使用的層數(shù)以及包扎的經(jīng)驗(yàn)等影響［31，33］。盡管對(duì)使用繃帶是否減少出血及引流量的報(bào)道較少，其作用也存在爭(zhēng)論，但作為一種廉價(jià)的手段可能會(huì)減少傷口引流并不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。

（五）局部冰敷

局部冰敷被廣泛用于骨科手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，研究表明冰敷可以減少手術(shù)后軟組織水腫，促進(jìn)傷口愈合，減輕局部疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)等。Li等［34］在一項(xiàng)420位患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用冷刺激能明顯改善患者的睡眠，降低患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分，減少傷口引流量。Levy等［35］探討了局部冰敷對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量、疼痛緩解及關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面的影響，結(jié)果表明局部冰敷能夠明顯減少傷口引流（冰敷組548m l，對(duì)照組807m l），減少總的失血量，減少術(shù)后止痛藥物的使用量，冰敷組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯增加。冰敷作為一種廉價(jià)并可常規(guī)使用的手段可以減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量及引流量，促進(jìn)患者康復(fù)，應(yīng)該常規(guī)使用。

（六）氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用始于1995年，Hiippala等［36］首先報(bào)道了氨甲環(huán)酸能夠明顯減少膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血。近年來(lái)氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的使用再度成為熱點(diǎn)，大量研究表明氨甲環(huán)酸能明顯減少?lài)中g(shù)期患者總的失血量和傷口引流量。Xie等［37］比較了靜脈使用氨甲環(huán)酸對(duì)圍手術(shù)期失血的影響，他們將151例患者隨機(jī)分為3組：第1組切皮前按照20mg/kg靜脈滴注氨甲環(huán)酸，第2組在3 h后按照10mg/kg追加1次，第3組分別在切皮后的3 h和6 h按照10mg/kg各追加1次。以總失血量、輸血率、肢體腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、深靜脈血栓發(fā)生率等為觀(guān)察指標(biāo)，結(jié)果顯示術(shù)后兩次靜脈使用氨甲環(huán)酸更能有效減少出血，減輕患肢腫脹，促進(jìn)患肢康復(fù)。Wang等［15］觀(guān)察了關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用1 g氨甲環(huán)酸對(duì)傷口引流及總體失血的情況，結(jié)果顯示引流量由（796.3±212.6）m l降低至（389.15±108.83）m l，輸血率由對(duì)照組的18%降低至4%。Jain等［38］采用局部關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合靜脈注射氨甲環(huán)酸和單純靜脈使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行比較，結(jié)果顯示聯(lián)合使用組失血更少，輸血率更低，且兩組的血栓形成情況無(wú)顯著差異?？梢?jiàn)氨甲環(huán)酸能明顯減少?lài)中g(shù)期出血及傷口引流，且不增加血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。故氨甲環(huán)酸應(yīng)該作為圍手術(shù)期傷口引流管理的手段之一。

三、引流管的管理

（一）是否需要放置引流管

雖然各研究中報(bào)道的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量差異明顯，但隨著多元性止血手段的應(yīng)用，傷口引流量明顯減少，其隱形失血量也明顯減少。Omonbude等［39］于術(shù)后第4天通過(guò)膝關(guān)節(jié)腔B超檢查，發(fā)現(xiàn)引流組和非引流組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)

節(jié)內(nèi)積液并無(wú)顯著差異。這表明不放置引流并不會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔積液增加，同時(shí)他們發(fā)現(xiàn)非引流組血腫形成略高于對(duì)照組；雖然血腫形成是膝關(guān)節(jié)置換感染的重要危險(xiǎn)因素，但氨甲環(huán)酸的使用明顯減少量血腫及淤斑的形成。Wang等［15］和Shen等［40］研究表明局部或者靜脈使用氨甲環(huán)酸能明顯減少出血及局部淤斑，可見(jiàn)放置或不放置引流并不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是做好止血，減少?lài)中g(shù)期出血。

（二）引流管放置與拔除時(shí)間

引流管的放置時(shí)間問(wèn)題一直存在爭(zhēng)論。Saleh等［8］通過(guò)20年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)引流是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素。感染組術(shù)后的引流時(shí)間平均為5.5 d，非感染組術(shù)后的平均引流時(shí)間為2 d，引流5 d以上，感染風(fēng)險(xiǎn)增加12.7倍。Patel等［9］回顧性研究了1 226例膝關(guān)節(jié)置換患者，認(rèn)為延長(zhǎng)引流時(shí)間是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一，引流每增加1 d其感染風(fēng)險(xiǎn)將增加29%?？梢?jiàn)引流管應(yīng)該盡早拔除。

引流管何時(shí)拔除？拔除的標(biāo)準(zhǔn)是什么？Zamora?Navas等［41］對(duì)12、24、48 h的引流量進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示87%的引流量是在12 h內(nèi)流出的；Senthil Kumar等［42］的研究也證實(shí)在膝關(guān)節(jié)置換病例84%的引流量是在第1個(gè)12 h內(nèi)完成的；Willemen等［43］證實(shí)即使引流48 h，第1個(gè)24 h的引流量可達(dá)總引流量的85%。Ares?Rodriguez等［44］對(duì)124例膝關(guān)節(jié)置換病例24 h內(nèi)的引流量及引流速度進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示如果以每小時(shí)出血0ml為標(biāo)準(zhǔn)，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后18 h，其出血風(fēng)險(xiǎn)為23.4%，術(shù)后20 h的出血風(fēng)險(xiǎn)為7.4%；如果以每小時(shí)20m l的出血量為標(biāo)準(zhǔn)，18 h后的出血風(fēng)險(xiǎn)為9.6%，20 h后的出血風(fēng)險(xiǎn)為4.3%，為小概率事件，因此作者認(rèn)為手術(shù)后18～20 h拔除引流管是非常安全的。所以考慮到延長(zhǎng)引流時(shí)間將增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后18～20 h出血的風(fēng)險(xiǎn)極低，建議術(shù)后20 h左右拔除引流管。

（三）不放置引流管的管理

不放置引流并不意味著不管理，不放置引流管其實(shí)是對(duì)手術(shù)技術(shù)、傷口出血、隱性失血、傷口滲出、患者疼痛、功能鍛煉等綜合方面的考量，能夠做到更短的手術(shù)時(shí)間，更少出血和隱性失血，更好的疼痛管理及康復(fù)等就可以不放置引流。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的引流管理是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，術(shù)后放置引流與不放置引流均可。關(guān)鍵是做好止血，減少出血，其主要方法有：重要血管的充分止血，引流管夾閉，局部冰敷，加壓包扎，氨甲環(huán)酸局部或靜脈使用等。若放置引流，應(yīng)該夾閉引流管大于4 h，引流管最好于術(shù)后24 h內(nèi)拔除，延長(zhǎng)拔除可能會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。

［1］Jung WH,Chun CW,Lee JH,et al.No difference in total blood loss,haemoglobin and haematocritbetween continuesand intermit?tent wound drainage after total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,21(12):2831?2836.

［2］Sa?Ngasoongsong P,Wongsak S,Chanplakorn P,etal.Efficacy of low?dose intra?articular tranexamic acid in total knee replacement; a prospective triple?blinded randomized controlled trial［J］.BMC MusculoskeletDisord,14:340.

［3］GombotzH,Rehak PH,Shander A,etal.Blood use in elective sur?gery:the Austrian benchmark study［J］.Transfusion,2007,47(8): 1468?1480.

［4］Waugh TR,Stinchfield FE.Suction drainageoforthopaedicwounds［J］.JBone JointSurg Am,1961,43?A:939?946.

［5］Kim YH,Cho SH,Kim RS.Drainage versus nondrainage in simul?taneous bilateral total hip arthroplasties［J］.JArthroplasty,1998, 13(2):156?161.

［6］Kim YH,Cho SH,Kim RS.Drainage versus nondrainage in simul?taneous bilateral total knee arthroplasties［J］.Clin Orthop Relat Res,1998(347):188?193.

［7］Walmsley PJ,Kelly MB,HillRM,etal.A prospective,randomised, controlled trial of the use of drains in total hip arthroplasty［J］.J Bone JointSurg Br,2005,87(10):1397?1401.

［8］Saleh K,Olson M,Resig S,etal.Predictors ofwound infection in hip and knee joint replacement:results from a 20 year surveillance program［J］.JOrthop Res,2002,20(3):506?515.

［9］Patel VP,Walsh M,Sehgal B,et al.Factors associated with pro?longed wound drainage after primary total hip and knee arthro?plasty［J］.JBone JointSurg Am,2007,89(1):33?38.

［10］Watanabe T,Muneta T,Yagishita K,etal.Closed suction drainage is not necessary for total knee arthroplasty:a prospective study on simultaneous bilateral surgeries of amean follow?up of 5.5 years［J］.JArthroplasty,2016,31(3):641?645.

［11］SiHB,Yang TM,Zeng Y,etal.No clear benefitor drawback to the use of closed drainage after primary total knee arthroplasty:a sys?tematic review and meta?analysis［J］.BMCMusculoskelet Disord, 2016,17:183.

［12］Wang D,Xu J,ZengWN,etal.Closed suction drainage isnotasso?ciated with faster recovery after total knee arthroplasty:a prospec?tive randomized controlled study of 80 patients［J］.Orthop Surg, 2016,8(2):226?233.

［13］Liu XH,Fu PL,Wang SY,et al.The effect of drainage tube on bleeding and prognosis after total knee arthroplasty:a prospective cohortstudy［J］.JOrthop Surg Res,2014,9:27.

［14］Zhang Y,Li ZJ,Zheng YF,et al.Delayed drainage versus auto?transfusion drainage and routine drainage after total knee arthro?plasty:a comparative study［J］.JOrthop Surg Res,2013,8:39.

［15］Wang G,Wang D,Wang B,et al.Efficacy and safety evaluation of intra?articular injection of tranexamic acid in total knee arthro?plasty operationwith temporarily drainage close［J］.Int JClin Exp Med,2015,8(8):14328?14334.

［16］Li B,Liu ZT,Shen P,et al.Comparison of therapeutic effects be?tween drainage blood reinfusion and temporary clamping drainage after total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis［J］.Clinics(Sao Paulo),2015,70(3):202?206.

［17］Pornrattanamaneewong C,Narkbunnam R,Siriwattanasakul P,et al.Three?hour intervaldrain clamping reducespostoperativebleed?ing in total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled trial［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(7):1059?1063.

［18］Sa?Ngasoongsong P,Channoom T,Kawinwonggowit V,et al.Post?operative blood loss reduction in computer?assisted surgery total knee replacementby low dose intra?articular tranexamic acid injec?tion togetherwith 2?hour clamp drain:a prospective triple?blinded randomized controlled trial［J］.Orthop Rev(Pavia),2011,3(2): e12.

［19］張琦,董紀(jì)元,龔科,等.應(yīng)用止血帶對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的

影響研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2016,30(4):421?425.

［20］Yavarikia A,Am jad GG,Davoudpour K.The influence of tour?niquet use and timing of its release on blood loss in total knee arthroplasty［J］.Pak JBiolSci,2010,13(5):249?252.

［21］Tarwala R,Dorr LD,Gilbert PK,et al.Tourniquet use during ce?mentation only during total knee arthroplasty:a randomized trial［J］.Clin Orthop RelatRes,2014,472(1):169?174.

［22］HersekliMA,Akpinar S,Ozkoc G,et al.The timing of tourniquet release and its influence on blood loss after total knee arthroplasty［J］.IntOrthop,2004,28(3):138?141.

［23］Jawhar A,Hermanns S,Ponelies N,etal.Tourniquet?induced isch?aemia during total knee arthroplasty results in higher proteolytic activities within vastusmedialis cells:a randomized clinical trial［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015 Nov 14.［Epub ahead ofprint］.

［24］Guler O,MahirogullariM,IsyarM,etal.Comparison ofquadriceps muscle volume after unilateral total knee arthroplasty with and without tourniquet use［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 24(8):2595?2605.

［25］Chiu FY,Hung SH,Chuang TY,et al.The impact of exsanguina?tion by Esmarch bandage on venoushemodynamic changes in total knee arthroplasty?A prospective randomized study of 38 knees［J］.Knee,2012,19(3):213?217.

［26］Charalambides C,Beer M,Melhuish J,et al.Bandaging technique after knee replacement［J］.Acta Orthop,2005,76(1):89?94.

［27］Shen PC,Jou IM,Lin YT,et al.Comparison between 4?hour clamping drainage and nonclamping drainage after total knee arthroplasty［J］.JArthroplasty,2005,20(7):909?913.

［28］Madadi F,Mehrvarz AS,Madadi F,et al.Comparison of drain clamp after bilateral total knee arthroplasty［J］.JKnee Surg,23 (4):215?221.

［29］Yamada K,Imaizumi T,Uemura M,et al.Comparison between 1?hour and 24?hour drain clamping using diluted epinephrine solution after total knee arthroplasty［J］.JArthroplasty,2001,16 (4):458?462.

［30］Tai TW,Yang CY,Jou IM,et al.Temporary drainage clamping after total knee arthroplasty:ameta?analysis of randomized con?trolled trials［J］.JArthroplasty,25(8):1240?1245.

［31］Pinsornsak P,Chumchuen S.Can a modified Robert Jones ban?dage after knee arthroplasty reduce blood loss?A prospective randomized controlled trial［J］.Clin Orthop Relat Res,471(5): 1677?1681.

［32］Madarevic T,Tudor A,Sestan B,et al.Postoperative blood loss management in total knee arthroplasty:a comparison of four dif? ferentmethods［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,19(6): 955?959.

［33］Melhuish JM,Clark M,Williams R,et al.The physics of sub?bandage pressure measurement［J］.JWound Care,2000,9(7): 308?310.

［34］Li Z,Liu D,Dong J,etal.Effects of cold irrigation on early results after total knee arthroplasty:a randomized,double?blind,con?trolled study［J］.Medicine(Baltimore),95(24):e3563.

［35］Levy AS,Marmar E.The role of cold compression dressings in the postoperative treatment of total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop RelatRes,1993,(297):174?178.

［36］Hiippala S,Strid L,Wennerstrand M,et al.Tranexamic acid (Cyklokapron)reduces perioperative blood loss associated with totalkneearthroplasty［J］.Br JAnaesth,1995,74(5):534?537.

［37］Xie J,Ma J,Yao H,et al.Multiple boluses of intravenous tranexamic acid to reduce hidden blood loss after primary total knee arthroplasty without tourniquet:a randomized clinical trial［J］.JArthroplasty,2016,May 6.［Epub ahead ofprint］

［38］Jain NP,Nisthane PP,Shah NA.Combined administration of sys?temic and topical tranexamic acid for totalknee arthroplasty:can it be a better regimen and yet safe?A randomized controlled trial［J］.JArthroplasty,31(2):542?547.

［39］Omonbude D,El Masry MA,O'Connor PJ,et al.Measurement of joint effusion and haematoma formation by ultrasound in assessing the effectiveness of drains after total knee replacement:a prospec?tive randomised study［J］.JBone JointSurg Br,92(1):51?55.

［40］Shen PF,Hou WL,Chen JB,et al.Effectiveness and safety of tranexamic acid for total knee arthroplasty:a prospective ran?domized controlled trial［J］.Med SciMonit,21:576?581.

［41］Zamora?Navas P,Collado?Torres F,de la Torre?Solís F.Closed suc?tion drainage after knee arthroplasty.A prospective study of the effectiveness of the operation and of bacterial contamination［J］. ActaOrthop Belg,1999,65(1):44?47.

［42］Senthil KumarG,Von Arx OA,Pozo JL.Rate ofblood lossover 48 hours following totalknee replacement［J］.Knee,2005,12(4):307?309.

［43］Willemen D,Paul J,White SH,etal.Closed suction drainage fol?lowing knee arthroplasty.Effectiveness and risks［J］.Clin Orthop RelatRes,1991,(264):232?234.

［44］Ares?Rodriguez O,Martinez AH,Fernandez AH,et al.Survival curve and factors related to drainage during the first 24 h after total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008,16(6):585?589.

Research progress on drainagemanagement of total knee arthrop lasty.

YANG Yong,XIAO Jun.Depart?ment ofOrthopaedics,TongjiHospital,TongjiMedical College,Huazhong University ofScience and Technology, Wuhan 430030,China

XIAO Jun,E?mail:xiaojun0312@gmail.com

Knee arthroplasty is praised as one of the 20th century’smost successful surgery,known as“Century Surgery”.In recent years,with the development of the concept of rapid recovery,perioperative managementof knee arthroplasty is considered as the focus once again.While the drainage is one of the focus with the possibility ofexcessivebleedingand drainage,which could result in complicationssuch aswound infec?tion,periprosthetic infection,and rehabilitation problems.So how to reduce bleeding and the amoutof drainage, and facilitate rapid recovery is the key in themanagement of drainage during knee arthroplasty.Currently there are no clear clinical guidelines of drainage problems during knee arthroplasty,while we aim to review the literature,and provide drainage management experience including hemostasis,the use of tourniquet and tranexamic acid,the time pointof occlusion and removementof the drainage tube,and the use of anticoagulant drugs.

Arthroplasty,replacement,knee;Drainage;Management;Review

2016?08?31）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.008

國(guó)家自然科學(xué)基金（81272058、81572200）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科

肖駿，E?mail：xiaojun0312@gmail.com