彭彥平，周 平， 燕麗香

(1. 北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100041；2. 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100041;3. 北京石景山醫(yī)院，北京 100049)

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左卡尼汀聯(lián)合中藥對(duì)腹膜透析患者殘余腎功能、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況的影響

彭彥平1，周 平2， 燕麗香3

(1. 北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100041；2. 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100041;3. 北京石景山醫(yī)院，北京 100049)

目的 觀察左卡尼汀聯(lián)合中藥通絡(luò)化毒湯對(duì)腹膜透析患者殘余腎功能、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況的影響。方法 將60例慢性腎衰竭行腹膜透析患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，2組均給予左卡尼汀1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中靜脈注射，1次/d；治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥通絡(luò)化毒湯1劑/d口服。2組療程均為6個(gè)月，觀察2組殘余腎功能、炎癥指標(biāo)及營養(yǎng)狀態(tài)等。結(jié)果 治療后2組BUN、Scr水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，Ccr水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組Ccr水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及MQSGA量表評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)；2組治療后血蛋白指標(biāo)均較治療前明顯升高(P均<0.05)，但2組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 左卡尼汀聯(lián)合中藥通絡(luò)化毒湯可明顯改善腹膜透析患者殘余腎功能、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況。

慢性腎衰竭；腹膜透析；左卡尼汀；微炎癥狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；通絡(luò)化毒湯

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病終末期的共同表現(xiàn)，是因?yàn)槟I單位受損而出現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為是一種不可逆的腎損害過程。臨床主要表現(xiàn)為人體代謝廢物潴留，水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及腎臟分泌和調(diào)節(jié)激素功能失調(diào)等，并以此而引起的整個(gè)機(jī)體各系統(tǒng)的損害。腹膜透析(PD)是通過導(dǎo)管系統(tǒng)向腹腔內(nèi)注入透析液，以腹膜做透析膜，完成透析液與血液中水和溶質(zhì)的交換過程?，F(xiàn)階段，CRF的發(fā)病率逐年上升，需要進(jìn)行PD治療的患者數(shù)量明顯增加[1]。雖然PD已成為CRF的有效治療手段，但如何提高透析患者的生存質(zhì)量目前受到廣泛關(guān)注。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)行PD治療的CRF患者殘余腎功能、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月—2015年2月在北京康復(fù)醫(yī)院腎病康復(fù)中心行維持性PD的CRF患者60例，均符合2003年第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的CRF診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合2005年全國腎臟病專家協(xié)作組制定的CRF腹膜透析適應(yīng)指征[3]；患者病情穩(wěn)定，接受維持性PD治療≥3個(gè)月；年齡18～75歲；仍存有殘余腎功能；肝功能基本正常；對(duì)本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。排除存在腹腔感染或腫瘤所致腹膜廣泛粘連或纖維化者；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或急性呼吸衰竭者；橫隔裂孔、腹部有外科引流管者；全身性血管疾病、局限性腹膜炎、晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤者；嚴(yán)重肥胖者。按照隨機(jī)平行分組法將患者隨機(jī)分為2組：治療組30例，男18例，女12例；年齡35～74(56.2±12.3)歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎13例，多囊腎2例，原發(fā)性高血壓3例，糖尿病腎病10例，慢性腎盂腎炎2例；透析齡12～57(31.5±12.3)個(gè)月；體質(zhì)量51～78(63.8±10.5)kg。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡32～72(57.3±11.4)歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎12例，多囊腎3例，原發(fā)性高血壓5例，糖尿病腎病8例，慢性腎盂腎炎2例；透析齡14～64(32.3±11.7)個(gè)月；體質(zhì)量52～81(64.2±11.3)kg。2組年齡、性別、原發(fā)病、透析齡及體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括飲食調(diào)控、控制血壓、糾正貧血和酸堿平衡紊亂、處理各種并發(fā)癥等，同時(shí)給予腹膜透析(1.5%～2.5%PD液，2 L/次，3～4次/d)，并于每日透析結(jié)束前給予左卡尼汀1.0 g+0.9%氯化鈉注射液20 mL中靜脈注射，1次/d。治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥通絡(luò)化毒湯，組成：熟地15 g、山萸肉12 g、山藥12 g、白術(shù)12 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、丹參30 g、熟大黃6 g、桔梗6 g、枳殼6 g。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組均以連續(xù)治療6個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 殘余腎功能 于治療前后測定患者尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平。以肌酐清除率(Ccr)作為評(píng)價(jià)殘余腎功能的指標(biāo)，Ccr=[(尿Cr/血Cr)+(尿BUN/血BUN)]×24 h尿量(L)×每周透析時(shí)間/2+(腹透液Cr/血Cr)×24 h透析液排出量(L)×每周透析時(shí)間[4]。

1.3.2 微炎癥指標(biāo) 2組均于治療前后測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài) 采用改良定量主觀評(píng)價(jià)量表(MQSGA)[5]對(duì)患者治療前后的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括7項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，評(píng)分總計(jì)7～35分，得分越高表明營養(yǎng)不良越嚴(yán)重。同時(shí)測定2組治療前后血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)水平。

2 結(jié) 果

2.1 腎功能相關(guān)指標(biāo)變化比較 2組治療前BUN、SCr及Ccr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療6個(gè)月后2組BUN、SCr水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，Ccr水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組Ccr水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組BUN、SCr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 微炎癥指標(biāo)比較 2組治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后上述指標(biāo)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且同期治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化情況±s)

2.3 MQSGA評(píng)分及血蛋白指標(biāo)比較 2組治療前MQSGA量表評(píng)分及血蛋白指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后MQSGA量表評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，血蛋白指標(biāo)均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組MQSGA量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但2組間血蛋白指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療前后微炎癥指標(biāo)比較±s)

3 討 論

表3 2組治療前后MQSGA量表評(píng)分及血蛋白指標(biāo)變化比較±s)

腹膜透析是一種替代腎臟排泄部分毒素和體內(nèi)多余水分的治療手段，它并不能改變腎臟本身病變的發(fā)展，所以施行腹膜透析治療后患者腎臟病變?nèi)詴?huì)繼續(xù)發(fā)展，殘余腎功能逐漸惡化，尿量也會(huì)逐漸減少。但同時(shí)由于腹膜透析替代腎臟排泄毒素和水分，某些患者在一定時(shí)間內(nèi)，可以減輕其腎臟的負(fù)擔(dān)，消除腎間質(zhì)水腫，從而起到某些保護(hù)殘余腎功能的作用[6]。良好的殘余腎功能對(duì)長期維持性腹膜透析患者來說是十分重要的，其可增加尿毒癥毒素的消除量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減少腹膜透析劑量，改善患者的營養(yǎng)狀況、控制血壓，減少促紅細(xì)胞生成素用量以及減輕患者的心室肥厚，這對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善長期預(yù)后十分重要[7]。雖然PD治療可清除代謝毒物、廢物，減輕其對(duì)機(jī)體的不良影響，但其也是加重機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要因素，這可能與透析膜的生物不相容性、透析液微生物污染、潛在性感染及細(xì)胞因子的作用等有關(guān)[8]。近年來的研究認(rèn)為，心血管疾病、營養(yǎng)不良、貧血是行腹膜透析CRF患者高病死率和住院率的主要危險(xiǎn)因素，而炎癥與上述并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。近期有研究證實(shí)，PD治療患者體內(nèi)hs-CRP和細(xì)胞因子水平可預(yù)測血漿白蛋白濃度高低[10]，提示炎性反應(yīng)參與透析患者低蛋白血癥的發(fā)生、發(fā)展。白蛋白是評(píng)價(jià)CRF行PD治療患者營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)之一，接受PD治療患者白蛋白與hs-CRP水平呈負(fù)相關(guān)，提示行PD治療患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳可能與機(jī)體存在的慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)[11]。此外，參與CRF患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)的細(xì)胞因子還包括白細(xì)胞介素類(如IL-1、IL-6等)、TNF-α、血小板活化因子(PAF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)等，致炎因子可通過持續(xù)激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α等，其生物學(xué)作用表現(xiàn)為激活補(bǔ)體導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等受體相結(jié)合，促使淋巴細(xì)胞活化并分泌淋巴因子，從而廣泛參與機(jī)體內(nèi)各種炎性反應(yīng)[12]。

左卡尼汀可通過轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸氧化而為機(jī)體供能，可明顯改善透析后癥狀，減少心血管病變，尤其可明顯降低PD治療中肉堿丟失而引起的低血壓、肌痙攣、透析后發(fā)力、骨骼肌萎縮、貧血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善透析患者整體健康狀況，可提高促紅素敏感性也有幫助，故有利于改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[13]。但單獨(dú)應(yīng)用效果有限。

中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為CRF主因與脾腎虛損有關(guān)，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，正虛則包括氣血陰陽的虛損，實(shí)邪則主要包括濕邪、水毒和瘀血?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，本病存在虛、濁、瘀、毒四大病理機(jī)制，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，以脾腎虛衰、濁毒潴留為病機(jī)關(guān)鍵，而四大因素互為因果，形成惡性循環(huán)[14]。因此對(duì)本病的中醫(yī)治法應(yīng)以扶正、祛邪并重，治療關(guān)鍵在于益腎排毒、化瘀通腑。自擬通絡(luò)化毒湯方中熟地、上魚肉、山藥補(bǔ)益腎精，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水，桃仁、赤芍、丹參化瘀排毒，熟大黃通腑瀉濁，桔梗、枳殼一升一降，使氣機(jī)開闔自如，有助于毒邪的排除。全方共奏益腎排毒、化瘀通腑之功。臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用該方配合PD治療慢性腎衰竭有助于提高病理產(chǎn)物排除率、減少毒素在機(jī)體內(nèi)潴留。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療后2組BUN、SCr水平均較治療前明顯降低，Ccr水平均較治療前明顯升高，且治療組Ccr水平明顯高于對(duì)照組；2組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及MQSGA量表評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組較對(duì)照組降低更明顯；2組治療后血蛋白指標(biāo)均較治療前明顯升高，但2組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示左卡尼汀聯(lián)用中藥改善PD治療患者的殘余腎功能作用更強(qiáng)，更有利于改善患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)，有利于改善患者長期預(yù)后。

綜上所述，PD療法作為一種全替代性透析療法可代替慢性腎衰竭患者排除機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物，而中藥治療則可調(diào)動(dòng)患者殘余腎功能積極參與到這一過程中來，通過協(xié)調(diào)臟腑功能、平衡機(jī)體陰陽狀態(tài)，更有助于完成機(jī)體代謝過程，且可達(dá)到保護(hù)殘余腎功能、改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況的目的。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.021

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1008-8849(2016)18-1997-03

2015-09-18