楊志賓，尚 華，卜靜英，劉衛(wèi)華

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磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)宮頸癌的臨床診斷價(jià)值

楊志賓1，尚 華2，卜靜英2，劉衛(wèi)華3

(1. 中國(guó)電子科技集團(tuán)公司第五十四研究所職工醫(yī)院,河北 石家莊 050081；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3. 河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050020)

目的 探討磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)宮頸癌患者的臨床診斷價(jià)值。方法 選取87例宮頸癌患者，均先行磁共振檢查，再行磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查，對(duì)兩種檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查檢出率為94%，明顯高于磁共振成像的檢出率86%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合帶表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)與頸管內(nèi)膜比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與肌層比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)宮頸癌患者行磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查，可大大提高了病灶的檢出率，對(duì)疾病的治療提供了有力的依據(jù)，值得在臨床上推廣使用。

宮頸癌；磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像；磁共振成像

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中最為常見的一種，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，而病死率則居首位。目前臨床上宮頸癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為其發(fā)病與體內(nèi)多種分子、基因水平的變化有密切的關(guān)系[1]。宮頸癌患者多因持續(xù)感染高危型人乳頭瘤病毒而發(fā)病，因個(gè)體腫瘤之間的異質(zhì)性，導(dǎo)致患者接受治療的敏感性受到腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤分期及病理分型的影響[2]。目前，臨床常通過患者的臨床癥狀、宮頸病理學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診該病，磁共振成像檢查不僅可清楚顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，還能夠確定病變范圍，而磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像則能夠準(zhǔn)確檢查出惡性組織病變[3]。本文探討了磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)宮頸癌患者的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取五十四所職工醫(yī)院及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2013年8月—2014年12月入院治療的87例宮頸癌患者，年齡28～72歲，疾病分期：Ⅰb期25例，Ⅱa期33例，Ⅱb8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期13例?；颊呔鶠槌醮尉驮\，實(shí)行檢查前未接受放化療、其他輔助治療及抗癌治療等。

1.2 檢查方法 所有患者先行磁共振檢查，再行磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查，對(duì)兩種檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。全部患者于檢查后1～2周內(nèi)實(shí)施子宮全切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中部分患者加行單側(cè)附件或雙側(cè)附件、陰道、直腸切除，并將切除組織送病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.2.1 磁共振檢查 選用Intera Achieva 3.0T雙射頻源超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，SENSE-XL-Torso 16通道相控陣人體軀干線圈。在進(jìn)行檢查前對(duì)體內(nèi)置有節(jié)育環(huán)者先行取環(huán)術(shù)，禁食6 h左右，不必禁水，以便檢查時(shí)膀胱輕度充盈。在掃描時(shí)囑患者保持仰臥位并先進(jìn)頭，掃描整個(gè)盆腔部。常規(guī)MR掃描參數(shù)：橫斷面行T1WI及T2WI成像，矢狀位行T2WI及T2WI-SPAIR掃描；TR 3 749 ms，TE 90 ms；矩陣284×228，視野(FOV)300 mm；層厚4.0 mm，層距1.0 mm。

1.2.2 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查 掃描參數(shù)：EPI factor53，TR 3 500 ms，TE 55 ms；矩陣 128×100，F(xiàn)OV 300 mm；層厚4.0 mm，層距1.0 mm；b值選取0.1 000 s/mm2。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量與圖像分析 采用Diffusion軟件，由DWI圖像重建表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC圖。選取病灶最大層面(>30 mm2)為多形性興趣區(qū)，盡量避開囊變、壞死或出血區(qū)，因這些區(qū)域內(nèi)的信號(hào)多不均勻。選取正常宮頸肌層和病灶處的不同點(diǎn)測(cè)量3次，以其平均值作為ADC值，比較三層結(jié)構(gòu)及其之間ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果比較 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查檢出率為94%，高于磁共振成像的檢出率86%，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種方法檢出率比較 %(例/例)

注：①與磁共振比較，P<0.05。

2.2 宮頸三層結(jié)構(gòu)之間ADC值的比較 宮頸三層結(jié)構(gòu)可在磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像的矢狀位上清晰顯現(xiàn),結(jié)合帶部為明顯的低信號(hào)；子宮肌層與肌層信號(hào)相同，均為中等信號(hào)；頸管內(nèi)膜為明顯的高信號(hào)。結(jié)合帶平均ADC值(1.57±0.15)×10-3mm2/s，肌層(1.78±0.20)×10-3mm2/s，頸管內(nèi)膜(1.55±0.19)×10-3mm2/s。結(jié)合帶平均ADC值與頸管內(nèi)膜比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與肌層比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中最為常見的一種，該病富有侵襲性，可破壞宮頸管壁侵犯宮旁、宮體及陰道，向兩側(cè)累及盆壁，晚期可累及周圍臟器，如膀胱、直腸和輸尿管。宮頸癌的臨床分期多采用FIGO分期，臨床診斷主要通過婦科檢查、組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查等，難以客觀評(píng)價(jià)對(duì)宮體、宮旁、盆壁及周圍臟器受累及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且臨床分期難以準(zhǔn)確反映宮頸癌的惡化程度[4]。另外，腫瘤的治療效果與腫瘤病理類型、細(xì)胞分化與核級(jí)、腫瘤微循環(huán)與氧狀態(tài)、對(duì)放射線和藥物的敏感性等諸多因素有關(guān)。對(duì)治療敏感性的判斷及療效的預(yù)測(cè)將有助于制訂個(gè)性化治療方案并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。以往對(duì)本病化療后效果的評(píng)價(jià)多是根據(jù)腫瘤體積大小的改變及MRI強(qiáng)掃描信號(hào)減弱的程度，隨著醫(yī)療技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，DWI作為一種能夠提供形態(tài)學(xué)以外的有關(guān)腫瘤細(xì)胞構(gòu)成以及細(xì)胞膜完整性等功能參數(shù)信息的功能成像技術(shù)，有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤，描述腫瘤特征，可作為常規(guī)MRI檢查的補(bǔ)充，在評(píng)估宮頸癌患者的腫瘤分期及療效方面有巨大的應(yīng)用價(jià)值[5]。

正常宮頸在T1WI上呈均勻稍低信號(hào)，無明顯分層。在T2WI上可分清3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)帶即黏膜層，與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，呈明顯高信號(hào)；中間帶又稱基質(zhì)環(huán)，與宮體的結(jié)合帶相延續(xù)，厚度較大，為子宮肌內(nèi)層，是宮頸纖維肌肉性基質(zhì)中最致密的區(qū)域，含水量最低，明顯低信號(hào)；外帶即子宮肌外層，較薄，為疏松的纖維肌肉性基質(zhì)，呈中等信號(hào)絕經(jīng)后的老年女性宮頸在T2WI可僅表現(xiàn)為均一的低信號(hào)，分層不明顯。在T1WI上宮頸癌病灶主要為等信號(hào)，與周圍結(jié)構(gòu)之間存在著極小的差異，易造成漏診；而在T2WI上的多數(shù)病灶表現(xiàn)為稍高信號(hào)或高信號(hào)，同時(shí)病灶周圍有著低信號(hào)的宮頸基質(zhì)也增強(qiáng)了病灶的檢出概率，成為MRI檢出病灶的一種主要方法。但對(duì)處于Ⅰa、Ⅰb期的某些小病灶在T2WI上所表現(xiàn)的信號(hào)不強(qiáng)，此外由于宮頸周圍脂肪組織、宮頸管黏膜及內(nèi)分泌物等的影響，不易發(fā)現(xiàn)這些病灶，尤其是位于宮頸上段的一些小病灶[6]。

判斷腫瘤分期的一項(xiàng)重要方式為檢查陰道有無受累及受累的程度。若正常低信號(hào)的陰道壁在經(jīng)T2WI檢查時(shí)易被高信號(hào)病灶所取代，此時(shí)可視為陰道受侵。某些外生性宮頸癌可發(fā)生在宮頸口處，當(dāng)其形成的軟組織腫塊侵入至陰道腔內(nèi)時(shí)，因其與陰道壁的關(guān)系較為密切，在利用MRI平掃來判斷腫瘤是否侵犯陰道時(shí)就存在著一定的困難[7-8]。

磁共振彌散成像是在原有的脈沖序列基礎(chǔ)上添加一對(duì)梯度式脈沖序列，此外，該序列也為水分子彌散的標(biāo)記物[9]。由于不同組織中的水分子擴(kuò)散能力不同，且不對(duì)患者造成創(chuàng)傷，因此臨床多用此方法觀察患者組織的微觀病理學(xué)變化。此外，此項(xiàng)檢查技術(shù)還有成像時(shí)間短、不需使用造影劑、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，可用于腫瘤患者的跟蹤隨訪[10]。磁共振具有多序列、多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，可在盆腔內(nèi)部各個(gè)組織、器官之間因信號(hào)間的差異而表現(xiàn)出較為良好的層次感,提高了腫瘤組織的分辨率，可清晰地分辨出組織器官內(nèi)所受侵犯的范圍，且提高宮頸癌臨床分期的依據(jù)[11]。正常的子宮頸結(jié)構(gòu)在DWI圖像上清晰可見，但其主要表現(xiàn)為內(nèi)帶內(nèi)膜、中間結(jié)合帶、外帶肌層[12]。內(nèi)帶部是由子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)分泌液所形成，表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)；中間結(jié)合帶含有肌層內(nèi)1/2的靜脈血管，表現(xiàn)為明顯的低信號(hào)；外帶肌層則為子宮肌層，表現(xiàn)為稍高或中等信號(hào)，且因患者的年齡及月經(jīng)周期的不同而不同[13]。DWI檢查技術(shù)是目前唯一可以在活體中觀察組織水分子的微觀運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)檢查方法，且為無創(chuàng)技術(shù)，而引起宏觀擴(kuò)散狀態(tài)改變的主要因素為細(xì)胞外的血流灌注水分子的運(yùn)動(dòng)。由于原發(fā)性病變及轉(zhuǎn)移性惡性病變的腫瘤組織，其單位體積內(nèi)細(xì)胞的數(shù)量增多，使得細(xì)胞外水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到了一定的限制，因而在DWI上表現(xiàn)為了相對(duì)的高信號(hào)，與組織周圍表現(xiàn)為等、低信號(hào)的組織成為了鮮明的對(duì)比，從而提高了惡性腫瘤的臨床檢出率。但DWI對(duì)處于ⅠA期的宮頸癌的檢出率有著一定的限制[14]。另外，細(xì)胞內(nèi)外的水分子擴(kuò)散情況因細(xì)胞膜的限制有所不同。治療后的腫瘤細(xì)胞發(fā)生程度不一的腫脹、變性，乃至壞死，原來完整的細(xì)胞膜崩解消散，可造成局部水分子擴(kuò)散加快，而腫瘤實(shí)性細(xì)胞與液化壞死組織的水分子擴(kuò)散狀況截然不同，通過這種擴(kuò)散差異可以監(jiān)測(cè)腫瘤內(nèi)部細(xì)胞變化及對(duì)治療的反應(yīng)。

ADC值是根據(jù)磁共振彌散成像圖上信號(hào)的變化而得出的，腫瘤的臨床分期與此值無關(guān)，與腫瘤的結(jié)構(gòu)、組織的成分、微環(huán)境的改變、細(xì)胞密度、核漿比等有著密切的關(guān)系[15]。對(duì)ADC值的測(cè)量能夠?qū)λ肿訑U(kuò)散的情況進(jìn)行量化，同時(shí)還可評(píng)價(jià)組織器官結(jié)構(gòu)和功能的變化，若在疾病早期組織含水量發(fā)生變化也可進(jìn)行檢測(cè)，提高病灶的檢出率[16]。多項(xiàng)研究證實(shí)了細(xì)胞密度是影響腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的主要因素。正常組織或良性腫瘤由于細(xì)胞密度低，細(xì)胞外間隙大，擴(kuò)散曲線衰減較快而ADC 值較大；而惡性腫瘤由于細(xì)胞密度較高，擴(kuò)散曲線衰減較慢而ADC值較小。此外，ADC值可以實(shí)現(xiàn)定量分析，提供MRI所不能顯示的感興趣區(qū)，提供的參數(shù)信息有助于鑒別宮頸癌的病理類型和病灶特點(diǎn)[17]。擴(kuò)散敏感因子(b值)為磁共振彌散成像檢查的一項(xiàng)重要參數(shù)，對(duì)磁共振彌散成像的掃描時(shí)間、圖像質(zhì)量及ADC值測(cè)量有著一定的影響。b值越高，對(duì)T2的透射效應(yīng)的影響也就越弱，使得ADC值越為準(zhǔn)確，但使得掃描時(shí)間延長(zhǎng)及圖像質(zhì)量不理想；由于b值也受到了組織微循環(huán)的影響，若此值越低，受到組織微循環(huán)的影響也就越大，ADC值的準(zhǔn)確性則會(huì)降低[18]。

DWI對(duì)于ⅠA期以內(nèi)的宮頸癌診斷價(jià)值有限，原因可能為目前使用的體部線圈獲得的圖像分辨率尚不能滿足診斷IA期宮頸癌的要求，宮頸形態(tài)未發(fā)生明顯變化，此外宮頸分泌物與宮頸內(nèi)膜在DWI上表現(xiàn)的信號(hào)強(qiáng)度與宮頸癌相似，亦對(duì)診斷造成困難，利用ADC值可以定量地將宮頸癌與正常宮頸區(qū)鑒別開，有助于提高檢出率。

綜上所述，對(duì)宮頸癌患者行磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查，可顯著提高病灶的檢出率，對(duì)早期宮頸癌而言，當(dāng)宮頸管內(nèi)膜上皮與宮頸癌信號(hào)在DWI上難以區(qū)分時(shí)，可用ADC值鑒別宮頸癌與非宮頸癌組織。MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI可避免浸潤(rùn)癌的漏檢，為臨床術(shù)前提供有價(jià)值的信息，使其制定合理的治療計(jì)劃，降低臨床檢查過低或過高的判斷率，可作為宮頸癌的術(shù)前常規(guī)檢查方法。

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2015-12-05