王延軍，妙定坤，牛 剛，張小衛(wèi)

（1.陜西省西安市大興醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061

2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061）

不同手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折臨床療效比較

王延軍1，妙定坤1，牛 剛1，張小衛(wèi)2

（1.陜西省西安市大興醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061

2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061）

目的：探討不同手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效的影響。方法：回顧性研究復(fù)雜脛骨平臺骨折患者60例，根據(jù)電腦生成的隨機數(shù)字表將所有患者隨機分為鎖定鋼板組和雙鋼板組，每組各30例，雙鋼板組患者使用雙切口雙鋼板進(jìn)行固定，鎖定鋼板組患者使用單側(cè)鎖定鋼板法進(jìn)行固定。對比分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、1年后膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥的發(fā)病情況，并以此為為依據(jù)評價兩組患者的臨床療效。結(jié)果：對比分析兩組患者各觀察指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板組患者出血量少，手術(shù)時間及住院時間較短，并發(fā)癥發(fā)病率較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；雙鋼板組患者完全負(fù)重時間、骨折愈合時間較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；兩組患者1年后膝關(guān)節(jié)活動度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；兩組患者優(yōu)良率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)論：兩種手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折各有優(yōu)缺點，臨床上可根據(jù)患者的實際情況選擇不同的手術(shù)方案。

單側(cè)鎖定鋼板； 雙切口雙鋼板法； 復(fù)雜脛骨平臺骨折

本文通過對脛骨平臺骨折兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、1年后膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)病情況的分析研究，以期為治療復(fù)雜脛骨平臺骨折提供可能的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2012年11月至2015年11月于我院進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者60例，男性42例，女性18例，患者年齡22～66歲，平均年齡（37.43±4.73）歲。受傷原因：車禍致傷患者28例，高空墜物致傷患者22例，運動損傷患者5例，重物致傷患者5例；受傷部位：右膝損傷患者32例，左膝損傷患者28例。按照患者的就診順序?qū)⒒颊哌M(jìn)行1～60號編號，然后利用電腦生成的隨機數(shù)字表進(jìn)行分組，其中鎖定鋼板組30例，男性21例，女性9例，年齡22～65歲，平均年齡（37.24±4.53）歲；雙鋼板組30例，男性21例，女性9例，年齡22～66歲，平均年齡（37.53±4.88）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、受傷原因及受傷部位等一般情況相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），一般資料具有可比性。本實驗經(jīng)我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確定為復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者；②患者年齡22～66；③受傷部位首次出現(xiàn)骨折；④患者積極配合實驗。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折部位嚴(yán)重感染患者；②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者；③合并嚴(yán)重的心腦血管疾病，不能使用麻醉進(jìn)行手術(shù)的患者；④合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病的患者；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.4 治療方法：雙鋼板組：采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法：將患者麻醉后使其處于仰臥位，使用手術(shù)刀將患者骨折部位進(jìn)行切口，顯露出骨折端后清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及骨折碎片，然后使用復(fù)位鉗將骨折端復(fù)位，并使用克氏針進(jìn)行臨時固定。使用C型臂對復(fù)位的部位進(jìn)行觀察，復(fù)位滿意后利用人工異體骨進(jìn)行填塞植骨、壓實，并根據(jù)骨折的實際情況選擇長度適宜的T型及L型鋼板固定兩側(cè)。鎖定鋼板組：采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法：將患者麻醉后使其處于平臥位，切口后清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及骨折碎片，然后進(jìn)行復(fù)位處理，并使利用克氏針進(jìn)行固定，使用C型臂觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后使用單側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行固定。

1.5 觀察指標(biāo)及臨床療效判定：詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、1年后膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)病情況，包括傷口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷型關(guān)節(jié)炎等。臨床療效判斷：優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)無功能性障礙，活動無異常，無疼痛感；良：患者膝關(guān)節(jié)功能基本正常，但在一定負(fù)重時會有疼痛版走路不適的感覺；可：患者膝關(guān)節(jié)功能略有改善，能夠適應(yīng)基本的日常生活，但不能從事較重的體力勞動；差：患者膝關(guān)節(jié)功能無顯著改善，在日常生活中有許多不便，如走路時可有明顯的跛行，手提重物時膝關(guān)節(jié)疼痛明顯。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良＋可）/總例數(shù)×100％。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：以SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較（±s)

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較（±s)

組別　　術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）住院時間（d）鎖定鋼板組　224.85±24.65　97.65±12.65　19.24±2.51雙鋼板組　278.64±35.84　135.95±18.27　26.17±3.24 t 6.7731　9.4401　9.2612 P 0.0000　0.0000　0.0000

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較：與雙鋼板組相比，鎖定鋼板組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間及住院時間更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后膝功能比較：與鎖定鋼板組相比，雙鋼板組患者完全負(fù)重時間及骨折愈合時間較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），1年后膝關(guān)節(jié)活動度水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝功能比較（±s)

表2 兩組患者術(shù)后膝功能比較（±s)

組別　　全負(fù)重時間（d）　　骨折愈合時間（d）1年后的膝關(guān)節(jié)活動（度）鎖定鋼板組　102.65±12.15　93.54±10.06　85.61±9.32雙鋼板組　87.68±9.57　82.65±8.73　83.15±9.30 t 5.3015　4.4781　1.0234 P 0.0000　0.0002　0.3190

2.3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況比較：研究結(jié)果顯示，與雙鋼板組相比，鎖定鋼板組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較雙鋼板組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況比較n（％)

2.4 治療后兩組患者臨床療效比較：研究結(jié)果顯示，經(jīng)過系統(tǒng)治療后對比分析兩組患者優(yōu)良率，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)良率水平相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.0425，P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者療效比較n（％)

3 討 論

復(fù)雜脛骨平臺骨折也被稱為雙髁脛骨平臺骨折，通常是在脛骨平臺骨折的基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重的軟組織損傷，脛骨位于小腿內(nèi)側(cè)，是小腿主要的負(fù)重骨，可分為一體兩端，脛骨的上端與股骨的下端組成膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)是全身活動頻率高、功能要求高的負(fù)重關(guān)節(jié)[1]，而脛骨上端與股骨下端接觸的面即為脛骨平臺，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受內(nèi)、外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等高能量損傷均可導(dǎo)致脛骨平臺骨折，在1979年有一位外國學(xué)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗將復(fù)雜脛骨平臺骨折分為6類，分別為外側(cè)平臺劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷、外側(cè)平臺的劈裂和壓縮骨折、單純外側(cè)平臺的壓縮骨折、內(nèi)側(cè)平臺骨折（既可以是劈裂性的也可以是劈裂壓縮性的）、包括內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折、關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端和脛骨干完全分離。由于該骨折的致殘率較高，因此及時采取有效的措施進(jìn)行治療，以促進(jìn)患者康復(fù)、改善患者生活質(zhì)量就顯得尤為重要。一般的手術(shù)方法包括單側(cè)鎖定鋼板法與雙切口雙鋼板法，單側(cè)鎖定鋼板法通過單一弧形切口即可顯露脛骨踝的內(nèi)外側(cè)[2]，而雙切口雙鋼板法是從脛骨外側(cè)髁上緣，向內(nèi)下弧形延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方做第一個切口，另從脛骨內(nèi)側(cè)平臺的內(nèi)后側(cè)緣做一縱弧形切口，兩個切口寬度要求在8cm以上，通過內(nèi)外兩側(cè)交叉的螺釘來固定骨折的矢狀面與冠狀面。本實驗中，筆者通過對患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、1年后膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)病情況的分析，來研究單側(cè)鎖定鋼板法與雙切口雙鋼板法這兩種手術(shù)方法哪一種更利于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的恢復(fù)。

我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與雙鋼板組相比，鎖定鋼板組患者的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間及住院時間更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明了單側(cè)鎖定鋼板法較雙切口雙鋼板法在手術(shù)過程中更有利于患者，因為雙切口雙鋼板法在手術(shù)的過程中，需要剝離大量的軟組織，這對于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者是極其不利的，會對已經(jīng)嚴(yán)重受損的軟組織造成進(jìn)一步損傷，且該法照比單側(cè)鎖定鋼板法切口過大，鋼板與螺絲釘較多，不但使得手術(shù)時間過長[3]，術(shù)中出血量增多，更不利于患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間。

鎖定鋼板的每個鎖定孔螺釘與鋼板的角度并不完全垂直，存在5度的偏差，這樣的設(shè)計降低了對骨膜的損傷，并減少了骨折端血運的破壞，該法切口較雙切口雙鋼板法的切口明顯小，降低了因切口而引發(fā)并發(fā)癥的概率，從我們的研究結(jié)果可以看出，治療后與雙鋼板組相比，鎖定鋼板組患者的并發(fā)癥發(fā)病率較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明了單側(cè)鎖定鋼板法較雙切口雙鋼板法感染的機率更低。

對復(fù)雜脛骨平臺骨折得治療情況會對患者日后膝關(guān)節(jié)的運動有較大影響，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此我們通過比較兩組患者術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間以及1年后膝關(guān)節(jié)活動度，來觀察患者膝功能的恢復(fù)情況，以此來判定手術(shù)效果，從結(jié)果來看，與鎖定鋼板組相比，雙鋼板組患者完全負(fù)重時間及骨折愈合時間較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實了雙切口雙鋼板法對患者的膝功能有較好的效果。對比分析兩組患者的1年后膝關(guān)節(jié)活動度，發(fā)現(xiàn)其活動角度相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者經(jīng)治療后的優(yōu)良率相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

[1]王馭愷，羅從風(fēng)，翟啟麟.脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷治療研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2014，35（3)：147～150.

[2]王海泉，葉正云，師克寧.LISS與單切口雙鋼板支撐內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4)：398～399.

[3]馬慶利，陳春海.復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者不同手術(shù)方式療效對比[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41（22)：16～18.

吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項資助課題基金，（編號：320－2745－16－105）

1006－6233（2016)10－1691－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.045