陳亞楠，王 娜

（河北省廊坊市婦幼保健中心婦產(chǎn)科，河北 廊坊 065000）

左炔諾孕酮對(duì)胚胎胎兒發(fā)育的影響

陳亞楠，王 娜

（河北省廊坊市婦幼保健中心婦產(chǎn)科，河北 廊坊 065000）

目的：研究緊急避孕藥左炔諾孕酮對(duì)胚胎胎兒發(fā)育的影響。方法：選取2010年7月至2015年1月來(lái)我院婦產(chǎn)科門(mén)診咨詢的服用左炔諾孕酮避孕失敗并要求繼續(xù)妊娠者78例作為研究組，選取同期在我院門(mén)診確定早孕并繼續(xù)妊娠者與研究組對(duì)象按1：1配對(duì)作為對(duì)照組，分別對(duì)兩組孕婦的自然流產(chǎn)率、胎兒畸形率、新生兒出生情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果：研究組的自然流產(chǎn)率高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；兩組中21－三體、18－三體及開(kāi)放性神經(jīng)管畸形發(fā)生率均無(wú)明顯差異，均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；兩組中超聲篩查胎兒畸形發(fā)生率均無(wú)明顯差異，均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；兩組新生兒阿氏評(píng)分均無(wú)明顯差異，均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)論：口服左炔諾孕酮能夠增加早期自然流產(chǎn)的幾率；但其服用史并不增加21－三體，18－三體及開(kāi)放性神經(jīng)管畸形的發(fā)生率、胎兒的畸形率以及新生兒窒息的發(fā)生率。

左炔諾孕酮； 胚胎胎兒發(fā)育； 自然流產(chǎn)率； 畸形篩查； Apgar評(píng)分

左炔諾孕酮是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的緊急避孕藥，其服用時(shí)間和服用方式依從性很大，因此許多服用緊急避孕藥的婦女未達(dá)到避孕的目的而懷孕。其中很多孕婦又要求繼續(xù)妊娠，但又擔(dān)心所服避孕藥對(duì)日后孩子生長(zhǎng)發(fā)育有影響。為此我們?cè)O(shè)計(jì)了以下的方案對(duì)緊急避孕藥左炔諾孕酮對(duì)胚胎胎兒發(fā)育的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究組：選取2010年7月至2015年1月來(lái)我院婦產(chǎn)科門(mén)診咨詢的服用緊急避孕藥失敗并要求繼續(xù)妊娠者78例，年齡24～35歲，均服用過(guò)左缺孕酮緊急避孕藥，并有繼續(xù)妊娠要求。在末次月經(jīng)前3個(gè)月均未接觸過(guò)毒物、放射線等，并未服用過(guò)左炔諾孕酮以外的其它藥物。對(duì)照組：選取同期在我院門(mén)診確定早孕并繼續(xù)妊娠者與研究組對(duì)象按1：1配對(duì)，所選對(duì)象與研究組對(duì)象年齡相差＜5歲，末次月經(jīng)相差在一周以內(nèi)，且平素月經(jīng)規(guī)律，均為自然受孕，孕產(chǎn)史相同，年齡24～35歲。在末次月經(jīng)前3個(gè)月均未接觸過(guò)毒物、放射線等，并未服用過(guò)任何藥物。

1.2 研究對(duì)象管理：兩組研究對(duì)象均同意在我院進(jìn)行定期孕檢，并建立檔案，由專人負(fù)責(zé)登記隨訪。主要對(duì)胎兒的發(fā)育情況及新生兒的出生情況進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：①停經(jīng)50d左右行超聲檢查，觀察胎心胎芽情況，統(tǒng)計(jì)早期自然流產(chǎn)率。②孕15～20＋6周產(chǎn)前篩查：21－三體，18－三體，開(kāi)放性神經(jīng)管畸形，其中高風(fēng)險(xiǎn)者行進(jìn)一步檢查。③孕20～24周系統(tǒng)超聲檢查：主要篩查畸形包括：嚴(yán)重畸形：出生后無(wú)法存活（如無(wú)腦兒、腦膨出、嚴(yán)重的開(kāi)放性脊柱裂、單心腔、內(nèi)臟外翻、嚴(yán)重的胸腹壁缺損、致命性軟骨發(fā)育不全等）。重大畸形：出生后需要復(fù)雜內(nèi)、外科矯正處理并會(huì)影響患兒生存能力的畸形。輕微畸形：出生后可經(jīng)手術(shù)矯正治療的，并不會(huì)對(duì)生活造成嚴(yán)重影響的畸形[1]。④孕30～32周系統(tǒng)超聲檢查：畸形復(fù)篩，主要是對(duì)20～24周不能篩出的畸形進(jìn)行補(bǔ)充。⑤新生兒出生情況判定：根據(jù)新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分對(duì)新生兒出生情況進(jìn)行判定。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)新生兒膚色、心率、肌張力、呼吸以及彈足底或者插鼻管反應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)分，具體如下：皮膚青紫或蒼白、心率無(wú)、肌張力松弛、呼吸無(wú)、彈足底或插鼻管無(wú)反應(yīng)均評(píng)0分；身體皮膚紅，四肢青紫、心率＜100次/分、四肢略屈曲、呼吸慢且不規(guī)則、彈足底或插鼻管有些動(dòng)作均評(píng)1分；全身皮膚紅、心率＞100次/分、四肢活動(dòng)、呼吸正?？蘼曧懥?、彈足底或插鼻管時(shí)啼哭打噴嚏均評(píng)2分。其中，Apgar評(píng)分8～10分為正常，3～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，其中，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自然流產(chǎn)率的比較：研究組的自然流產(chǎn)率高于對(duì)照組，且P＝0.035有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)口服左炔諾孕酮能夠增加早期自然流產(chǎn)的幾率，見(jiàn)表1。

2.2 兩組唐篩檢查結(jié)果比較：兩組中唐篩的結(jié)果：21－三體P＝0.892，18－三體P＝0.64及開(kāi)放性神經(jīng)管畸形P＝0.249，P值均大于0.05，說(shuō)明左炔諾孕酮的服用史并不增加21－三體，18－三體及開(kāi)放性神經(jīng)管畸形的發(fā)生率。兩組中高風(fēng)險(xiǎn)者行進(jìn)一步檢查，其中21－三體研究組2例均確診，而行引產(chǎn)，對(duì)照組中確診1例，行引產(chǎn)術(shù)；18－三體研究組1例對(duì)照組2例均確診，行引產(chǎn)術(shù)；開(kāi)放性神經(jīng)管畸形高危者并未確診，需B超篩查進(jìn)一步確診。三種疾病均為單一發(fā)病，見(jiàn)表2。

表1 兩組自然流產(chǎn)率的比較n（％)

表2 兩組唐篩檢查結(jié)果比較n（％)

2.3 兩組超聲檢查結(jié)果比較：兩組中超聲檢查嚴(yán)重畸形發(fā)生率分別為：初篩P＝0.842，復(fù)篩P＝0.284，P值均大于0.05，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明左炔諾孕酮的服用史并不明顯增加胎兒的畸形發(fā)生率，見(jiàn)表3。

表3 兩組超聲檢查嚴(yán)重畸形發(fā)生率比較n（％)

2.4 兩組新生兒阿氏評(píng)分比較：兩組新生兒阿氏評(píng)分P值均大于0.05，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明左炔諾孕酮的服用史并不增加新生兒窒息的發(fā)生率，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒阿氏評(píng)分比較（±s)

表4 兩組新生兒阿氏評(píng)分比較（±s)

組別　1min　5min　10min研究組　8.50±1.29　9.0±1.15　9.2±0.44對(duì)照組　8.75±0.95　9.0±0.82　9.2±0.84

3 討 論

3.1 左炔諾孕酮用于避孕的作用機(jī)制：左炔諾孕酮是一類能夠使育齡婦女在無(wú)保護(hù)性性行為后預(yù)防意外懷孕的應(yīng)急性避孕藥[3]。其主要作用是使月經(jīng)中期FSH和LH水平的高峰明顯降低或消失，從而抑制卵巢排卵并且能夠使宮頸粘液變稠阻礙精子穿透。

3.2 左炔諾孕酮避孕失敗的原因：左炔諾孕酮用于緊急避孕的有效率較高[4]，但仍有少數(shù)婦女避孕失敗，其原因分析如下：①藥物使用錯(cuò)誤：左炔諾孕酮的正確服用方法是：性生活≤72h，服用第1粒，間隔12h服用第2粒，共服2次，而趙虹等[5]研究顯示：89.4％婦女有藥物使用錯(cuò)誤的情況，并且其中45％的婦女是因?yàn)榉帟r(shí)間延遲而導(dǎo)致避孕失敗，有研究說(shuō)明延遲服藥會(huì)影響避孕效果，服藥越早效果越明顯。服藥第1天后，每延遲1d妊娠危險(xiǎn)性增加35％。若在性交后24h服藥，妊娠率為0.9％，而在性交后第5天再服用藥物者妊娠率則升至3.0％，因此說(shuō)明用藥效果會(huì)隨服藥時(shí)間延遲而下降。②服藥前已經(jīng)懷孕或服藥后仍然有無(wú)保護(hù)性生活有調(diào)查指出：在服藥前發(fā)生2次及2次以上無(wú)保護(hù)型性行為者占用藥失敗婦女的75.7％，而緊急避孕藥對(duì)一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)有多次無(wú)保護(hù)性性行為的有效避孕作用將明顯降低。因此，服藥后發(fā)生多次無(wú)保護(hù)性行為將明顯增加受孕幾率，且很難判定準(zhǔn)確的受孕時(shí)間[5]。③圍排卵期避孕圍排卵期雌激素分泌旺盛，宮頸口呈開(kāi)放狀態(tài)，宮頸黏液稀薄，并且量多，此時(shí)卵泡發(fā)育成熟，并隨時(shí)有發(fā)生排卵的可能，并且輸卵管蠕動(dòng)作用增強(qiáng)，為精子的運(yùn)行及獲能提供最佳的時(shí)機(jī)，拾卵、受精也是最活躍的，故妊娠概率很大。有報(bào)道顯示：左炔諾孕酮用于緊急避孕失敗者，性行為均發(fā)生在預(yù)期排卵日前1～2d。

3.3 左炔諾孕酮對(duì)胚胎胎兒發(fā)育的影響：避孕失敗的孕婦中雖然之前沒(méi)有計(jì)劃懷孕，但是仍有一些愿意繼續(xù)妊娠，但也有一些擔(dān)憂：藥物是否會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響?有研究表明：左炔諾孕酮不改變內(nèi)膜的可接受性或者阻止胚胎著床。另外，張琳等通過(guò)光學(xué)顯微鏡、電鏡觀察左炔諾孕酮避孕失敗孕婦胎盤(pán)結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)其與正常妊娠者相比較并無(wú)明顯形態(tài)學(xué)差異，且性激素受體ER、PR、AR的表達(dá)也無(wú)明顯差異，包括胎盤(pán)組織的凋亡指標(biāo)和增殖指標(biāo)在內(nèi)亦無(wú)明顯改變，因此，服用左炔諾孕酮緊急避孕失敗后妊娠并不影響胎盤(pán)功能，從而也不會(huì)影響到胎兒健康。并且孕婦一個(gè)月內(nèi)的用藥對(duì)胚胎的影響是“全”或“無(wú)”的，也就是說(shuō)如果有影響就會(huì)表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，如果沒(méi)有影響就會(huì)繼續(xù)妊娠，不影響以后胎兒的發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示：①研究組的自然流產(chǎn)率高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)口服左炔諾孕酮能夠增加早期自然流產(chǎn)的幾率；②兩組中唐篩的結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)左炔諾孕酮的服用史并不增加21－三體，18－三體及開(kāi)放性神經(jīng)管畸形的發(fā)生率；③兩組中超聲檢查嚴(yán)重畸形發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明左炔諾孕酮的服用史并不明顯增加胎兒的畸形率；④兩組新生兒阿氏評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明左炔諾孕酮的服用史并不增加新生兒窒息的發(fā)生率。

[1]胡秋云，陳常佩，鄧小艷，等.產(chǎn)前胎兒系統(tǒng)超聲檢查診斷胎兒先天性畸形[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（2)：343～346.

[2]王衛(wèi)平，毛萌，等.兒科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.104.

[3]馬培奇.緊急避孕藥的發(fā)展及選用[J].上海醫(yī)藥，2013，34（3)：52～53.

[4]馮文霄，金瑛，田晶，等.1996例左炔諾孕酮的緊急避孕情況分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（6)：979～980.

[5]趙虹，韓麗暉，等.服用緊急避孕藥物失敗原因的分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，20（4)：207～210.

Effects of Levonorgestrel on Development of Embryo or Fetal

CHEN Yanan，WANG Na

（Langfang Maternal and Child Health－Care Hospital，Hebei Langfang065000，China)

Objective：To study the effects of levonorgestrel on the development of embryo or fetal，Methods：From July 2010 to January 2015，78 cases of pregnancy taken levonorgestrel contraceptive failure and want to continue pregnancy were selected to be the study group，and at the same time，78 cases of early pregnancy that want to continue pregnancy were selected as control group according to 1：1 matched.Analyze and compare the spontaneous abortion rate，the rate of fetal malformation and neonatal born.Results：Study group of spontaneous abortion rate was higher than that of the control group and had statistical significance（P ＜0.05)；the two groups in trisomy 21 and 18 trisomy and open neural tube malformation rate had no significant difference，do not have the statistical significance（P＞0.05)；two groups of ultrasound screening for fetal malformation incidence had no significant difference，and were not statistically significant（P＞0.05)；neonatal Apgar scores of the two groups had no significant difference，and had no the statistical significance（P＞0.05).Conclusion：The levonorgestrel could increase the chance of early spontaneous abortion；but the history of taking levonorgestrel did not increase trisomy 21，trisomy 18 and open neural tube malformation rate，fetal malformation rate and neonatal asphyxia incidence.

Levonorgestrel； Development of embryo or fetal； Spontaneous abortion rate； Abnormal screening； Apgar score

1006－6233（2016)10－1632－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.019