袁星星 王炳予 楊磊 郭蕾 劉長發(fā) 張雅麗

摘要：目的 觀察芪參二蓮湯聯(lián)合恩替卡韋片治療乙型肝炎肝纖維化的臨床療效。方法 將74例乙型肝炎肝纖維化患者隨機分為治療組38例和對照組36例。對照組給予恩替卡韋片，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用芪參二蓮湯。48周為1個療程，治療結(jié)束后繼續(xù)給予恩替卡韋片，并隨訪24周。比較2組患者治療前后肝功能、HBV-DNA、血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（BMP-7）、肝纖維化指標及臨床癥狀的變化。結(jié)果 治療組剔除3例、失訪3例，對照組失訪6例。治療組治療12、24、36、48周及隨訪24周時肝功能指標、HBV-DNA均較治療前明顯下降（P<0.01），且均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。與治療前比較，2組治療后TGF-β1均下降（P<0.05），BMP-7均升高（P<0.01），TGF-β1/BMP-7比值均下降（P<0.01），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組治療后及隨訪時透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、肝臟彈性成像較治療前明顯下降（P<0.01），與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療組治療后及隨訪時乏力、肝區(qū)不適、惡心厭油及納差均明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 芪參二蓮湯聯(lián)合恩替卡韋片具有良好的保肝降酶、抗病毒及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用。

關(guān)鍵詞：芪參二蓮湯；慢性乙型病毒性肝炎；肝纖維化；臨床療效

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.008

中圖分類號：R259.752 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）11-0029-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Qishen Erlian Decoction combined with entecavir for patients with liver fibrosis of hepatitis B. Methods Totally 74 patients were divided into treatment group （38 cases） and control group （36 cases）. The control group was given entecavir， while treatment group was given Qishen Erlian Decoction combined with entecavir， 48 weeks for 1 course. Entecavir was given to both groups after treatment， and two groups were followed up for 24 weeks. The liver function， DNA-HBV， serum TGF-β1， BMP-7， liver fibrosis indexes and clinical symptom changes of the two groups were observed. Results 3 cases were excluded and 3 cases were lost during follow-up in treatment group； 6 cases were lost during follow-up in the control group. Liver function and HBV-DNA in 12， 24， 36， 48 weeks and 24 weeks in follow-up were significantly lower than those pre-treatment （P<0.01） in the treatment group， and were significantly better than those in the control group （P<0.01）. TGF-β1 decreased （P<0.05）， BMP-7 increased （P<0.01）， and the ratio of TGF-β1/BMP-7 decreased （P<0.01） in both groups after treatment. There was significant difference between the two groups （P<0.05）. HA， LN， PCⅢ， Ⅳ-C， and FS decreased significantly in treatment group after treatment and in the follow-up （P<0.01）， fatigue， discomfort in liver region， disgust oil and anorexia were improved （P<0.05）， the difference was significant compared with control group （P<0.05）. Conclusion Qishen Erlian Decoction combined with entecavir can not only protect liver and reduce aminotransferase， but also be antiviral and reverse liver fibrosis.

Key words： Qishen Erlian Decoction； chronic hepatitis B； liver fibrosis； clinical efficacy

前期研究結(jié)果顯示，芪參二蓮湯聯(lián)合恩替卡韋對慢性乙型肝炎的長期病毒應(yīng)答率可達71.89%，明顯優(yōu)于西藥治療的36.37%[1]。亦有組織學研究顯示，在確診慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的患者中，約有50%伴纖維化形成[2]。病毒復(fù)制是乙型肝炎發(fā)病的始動因素，而治療肝纖維化的首要措施是病因治療，故而抗病毒治療是乙型肝炎肝纖維化最關(guān)鍵的針對性治療措施[3]。本課題組對乙型肝炎肝纖維化患者進行了為期1年半的隨機對照研究，監(jiān)測治療前后及隨訪時的肝功能、病毒學指標及血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（BMP-7）水平、纖維化指標、肝臟超聲瞬時彈性變化，并觀察患者臨床癥狀的改善情況，探討芪參二蓮湯聯(lián)合恩替卡韋對乙型肝炎肝纖維化的臨床療效，分析其臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)黑龍江省中醫(yī)藥科學院醫(yī)學倫理委員會批準，將來源于2012年3月-2014年6月在黑龍江省中醫(yī)藥科學院南崗分院消化科門診就診的慢性乙型肝炎肝纖維化患者74例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組38例、對照組36例。治療期間治療組有3例因用藥依從性差、違反研究方案退出，3例隨訪失聯(lián)；對照組有6例隨訪失聯(lián)。2組患者年齡、性別、病程及入組時丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、HBV-DNA、肝臟彈性成像（FS）等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準及納入標準

①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[4]及《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]診斷標準；②HBV-DNA≥1×105 copies/mL；③2×正常值上限（ULN）≤ALT和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）≤4×ULN，血清總膽紅素（TBIL）≤2×ULN；④超聲檢查：肝實質(zhì)回聲增強，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，可伴有肝臟增大、脾臟增厚；⑤透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）4項血清指標有2項以上異?；蛉我?項指標高于正常值的2倍；⑥有乏力、惡心厭油、肝區(qū)不適、納差等表現(xiàn)；⑦年齡18～65歲；⑧患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并酒精性或免疫性肝病和肝硬化者；②伴有較嚴重內(nèi)科疾?。ㄐ?、腎、造血系統(tǒng)疾?。?；③伴有嚴重的消化系統(tǒng)疾病而有典型臨床癥狀（胃痛、消化系潰瘍）；④有肝細胞癌者；⑤妊娠婦女，近期使用過抗焦慮、抗抑郁藥物者；⑥半年內(nèi)應(yīng)用西藥抗病毒或抗纖維化治療者。

1.4 剔除標準

①不符合納入標準而誤納入者；②患者依從性差，自行停藥或加藥者；③資料不全影響療效，影響安全性者。

1.5 脫落標準

①患者在試驗中因各種原因不愿意繼續(xù)參加試驗者；②發(fā)生嚴重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)參加本試驗者；③未能完成隨訪者。

1.6 治療方法

對照組予常規(guī)抗病毒治療，恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號20120116，0.5 mg/片），每次0.5 mg，每日1次，口服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上口服芪參二蓮湯（黃芪20 g，西洋參20 g，當歸10 g，半邊蓮10 g，半枝蓮10 g，虎杖10 g，貓爪草10 g，石見穿10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，五味子10 g，甘草5 g），黑龍江省中醫(yī)藥科學院南崗分院煎藥室統(tǒng)一煎煮，150 mL/袋，每劑2袋，分早晚2次溫服。

2組療程均為48周，治療結(jié)束后繼續(xù)給予恩替卡韋片治療，并隨訪24周。治療期間嚴格執(zhí)行治療方案，不合并使用其他可能對乙型肝炎肝纖維化有治療作用的中西藥物。

1.7 觀察指標

1.7.1 肝功能及病毒學指標 分別于治療前、治療12周、治療24周、治療36周、治療48周及隨訪24周時檢測患者肝功能及HBV-DNA。ALT、AST、TBIL應(yīng)用日立7600020全自動生化分析儀，采用IFCC法檢測，由美國RANDOX公司提供試劑。HBV-DNA采用熒光定量PCR方法檢測，試劑盒由上海克隆生物高技術(shù)有限公司提供。

1.7.2 血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7 治療前、治療48周及隨訪24周時檢測患者血清TGF-β1、BMP-7。抽取10 mL外周血單個核細胞中的mRNA，反轉(zhuǎn)錄后加入引物進行定量PCR一步法。SYRB RT-PCR試劑盒購自TaKaRa生物工程公司，批號分別為drr041s、drr041a。檢測儀器為ABI熒光定量PCR擴增儀，型號ABI-9700。

1.7.3 肝纖維化四項 治療前、治療48周及隨訪24周時檢測患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C，采用雙抗體夾心法，檢測試劑由上海森雄試劑公司提供。

1.7.4 肝臟超聲瞬時彈性成像 治療前、治療48周及隨訪24周時使用法國愛科森公FibroScan 502進行肝臟瞬時彈性成像（FS值）評價肝臟的纖維化程度，采用50 Hz低頻脈沖振動波，分析多個部位的肝臟彈性情況，將結(jié)果轉(zhuǎn)換成彈性硬度值（kPa）。

1.7.5 臨床癥狀 采用臨床觀察記錄表，詳細觀察記錄治療前、治療48周及隨訪24周時患者乏力、肝區(qū)不適、惡心厭油、納差4項癥狀的人數(shù)[6]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用 —x±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以頻數(shù)、率描述。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肝功能及乙型肝炎病毒DNA比較

治療組治療12、24、36、48周及隨訪24周時肝功能指標、HBV-DNA均較治療前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；對照組治療12周時AST、ALT、HBV-DNA較治療前下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），TBIL較治療前未見明顯好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組治療24、36、48周及隨訪24周時AST、ALT、HBV-DNA均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），TBIL較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間比較，治療組肝功能指標、HBV-DNA均明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)果見表2。

2.2 2組血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7比較

2組治療后TGF-β1均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組治療后BMP-7均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；2組TGF-β1/BMP-7比值較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表3。

2.3 2組肝纖維化四項及肝臟超聲瞬時彈性成像比較

治療組治療后及隨訪時HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、FS較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；對照組治療后HA和IV-C較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后肝纖維化四項及FS組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

2.4 2組臨床癥狀比較

治療組治療后及隨訪時乏力（χ2=6.355，P=0.042）、肝區(qū)不適（χ2=6.197，P=0.045）、惡心厭油（χ2=6.673，P=0.036）及納差（χ2=6.182，P=0.045）癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者[7]，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌[8]。肝纖維化是各種致病因素所引起的肝臟慢性損害和炎癥，是多種慢性肝病共同的病理基礎(chǔ)，是肝臟細胞外基質(zhì)合成和降解失衡、導(dǎo)致其過度沉積的結(jié)果，也是慢性肝炎進一步向肝硬化、肝癌發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[9]。因此，對于乙型肝炎肝纖維化的治療，通過病毒清除或抑制，炎癥病變消退，組織學上肝纖維化及肝硬化可呈現(xiàn)不同程度的逆轉(zhuǎn)[10]。一項恩替卡韋治療5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，88%（50/57）獲得肝纖維化改善，40%（4/10）獲得肝硬化逆轉(zhuǎn)[11-12]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，進一步觀察芪參二蓮湯對乙型肝炎肝纖維化患者的臨床療效，結(jié)果顯示，從治療12周至隨訪結(jié)束，芪參二蓮湯聯(lián)合恩替卡韋能夠更顯著地改善患者的肝功能及HBV-DNA水平，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

本研究通過觀察外周血單個細胞中TGF-β1、BMP-7及其比值的變化，探究芪參二蓮湯對機體免疫調(diào)節(jié)方面的影響。肝星狀細胞的激活和持續(xù)活化是肝纖維化的關(guān)鍵，許多因子參與該過程調(diào)節(jié)，其中其TGF-β1/Sad途徑是最重要的信號傳導(dǎo)通路[13]。TGB-β1是該病例過程中的一個極重要的啟動因子，其可參與肝纖維過程中膠原的增生，是促纖維化的細胞因子之一，且隨著慢性肝炎病情的加重而升高[14]。BMP-7具有顯著抗炎及抗纖維化作用，體外試驗表明BMP-7具有抑制激活的的肝星狀細胞中Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白產(chǎn)生的作用，其機制為抑制細胞中促纖維化生長因子TGF-β1信號通道蛋白Samd2/3的活性，并抑制TGF-β1表達[15-16]。本研究顯示，2組治療后TGF-β1含量明顯下降（P<0.05），BMP-7含量明顯上升（P<0.01），隨著肝組織炎癥和纖維化程度的改善，TGF-β1/BMP-7比值明顯下降（P<0.01），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示芪參二蓮湯通過調(diào)整TGF-β1與BMP-7水平參與治療乙型肝炎肝纖維化。

肝臟超聲瞬時彈性成像作為一種較為成熟的無創(chuàng)檢查，其優(yōu)勢為操作簡便、可重復(fù)性好，能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和進展性肝纖維化或早期肝硬化[17-18]；有研究通過肝活檢及肝臟超聲瞬時彈性成像對肝臟硬度值測定對比，發(fā)現(xiàn)肝臟硬度與纖維化程度密切相關(guān)，并說明肝臟超聲瞬時彈性成像能夠準確檢測各期肝纖維化，且肝纖維化程度越高，其準確度越高[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療48周及隨訪24周時HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、FS均較治療前明顯下降（P<0.01），與對照組同期比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

慢性乙型肝炎是由于正氣虛于內(nèi)，外感濕熱疫毒，正氣無力驅(qū)邪外出，濕熱疫毒隱伏，故發(fā)為肝炎。久病入絡(luò)，絡(luò)氣不足，易導(dǎo)致經(jīng)脈血瘀與痰凝，濕熱久羈，凝聚成痰，痰濕與瘀血聚而成痞，阻滯經(jīng)絡(luò)，故發(fā)為肝纖維化。因此，本病多為本虛標實，氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)，濕熱疫毒殘留難盡所致。芪參二蓮湯是我院消化科治療乙型肝炎肝纖維化的經(jīng)驗方，選方用藥以益氣扶正為主，解毒化痰逐瘀為輔。本方重用黃芪，其為補藥之長，補氣生血，氣充臟腑功能增強，達邪外出；氣充帥血，活血通絡(luò)，祛瘀散結(jié)；西洋參、五味子、墨旱蓮、當歸、女貞子滋補肝腎、活血通絡(luò)，養(yǎng)血以柔肝體；石見穿、虎杖化痰逐瘀，半邊蓮、半枝蓮、蒲公英、甘草清熱解毒，清血分肝絡(luò)之毒。綜觀全方，扶正祛邪，氣血兼顧，扶正不助邪，逐瘀與化痰并行，共奏益氣扶正、活血解毒、化痰通絡(luò)之功。藥理研究表明，半枝蓮成分具有抗病毒、抗菌活性，還有護肝降酶作用[21]，石見穿、蒲公英具有抗腫瘤、抗HBV作用；五味子能顯著提高體內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng)的活性，使肝臟中超氧化物歧化酶及過氫化氫酶的活性明顯提高，減輕其對肝細胞的損傷[22]；黃芪、西洋參、女貞子、墨旱蓮、甘草具有保肝降酶、調(diào)節(jié)自身機體免疫作用[23]。故本方既對病毒有直接殺傷力，有效抑制HBV-DNA復(fù)制，又能調(diào)節(jié)機體免疫力，調(diào)節(jié)TGF-β1與BMP-7水平，達到逆轉(zhuǎn)肝纖維化、免疫調(diào)節(jié)等多重功效。

本研究通過對乙型肝炎肝纖維化患者肝功能、病毒學、肝纖維化指標進行動態(tài)監(jiān)測和評估，表明芪參二蓮湯聯(lián)合恩替卡韋能夠顯著改善肝功能、增強抗病毒療效，明顯改善肝纖維化指標及臨床癥狀，其機制可能是通過調(diào)整TGF-β1與BMP-7水平實現(xiàn)的。

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