錢瑋

開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療感染性骨缺損的臨床研究

錢瑋

骨缺損；開(kāi)放植骨；負(fù)壓封閉引流技術(shù)

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)、交通業(yè)及工業(yè)的高速發(fā)展，高能量所致的開(kāi)放性骨折日益增加，開(kāi)放性骨折所致的感染性骨缺損也成為骨科治療的難點(diǎn)和需要不斷研究的課題。脛骨感染性骨缺損的治療，在臨床上，依然是骨科醫(yī)師比較頭疼的一個(gè)問(wèn)題，如果不能及早進(jìn)行有效處理，局部軟組織易產(chǎn)生化膿感染，骨折端因缺血而壞死，以至產(chǎn)生骨不連、竇道形成等不良后果［1］。而且，患者治療周期較長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，心理壓力大，留有殘疾的可能性大，多種因素均不利于患者康復(fù)。本次研究，以筆者所在醫(yī)院60例脛骨感染性骨缺損患者為研究對(duì)象，30例應(yīng)用開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行治療，事實(shí)證明，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放植骨，優(yōu)點(diǎn)明顯，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的60例脛骨感染性骨缺損患者。其中，男42例，女18例；骨缺損長(zhǎng)度為2．0～ 8．2 cm，平均缺損長(zhǎng)度5．4 cm。將60例隨機(jī)分成兩組，一組為觀察組，采用開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療，一組為對(duì)照組，開(kāi)放植骨，不應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。觀察組30例中，男21例，女9例；年齡19～68歲，平均37歲；交通傷19例，墜落傷7例，砸傷4例。對(duì)照組30例，男21例，女9例；年齡17～69歲，平均35歲；交通傷18例，墜落傷8例，砸傷4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者年齡、性別、病因均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異 （P＞0．05）。術(shù)后隨訪0．5～3年。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照 “人衛(wèi)版”8年制外科學(xué)（2015年9月出版）教材的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病變部位在脛骨；（3）按Gustilo分類屬于Ⅲ型；（4）局部有軟組織和骨組織缺損；（5）清創(chuàng)后需要植骨。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合“人衛(wèi)版”8年制外科學(xué) （2015年9月出版）教材的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患有糖尿病等影響愈合的基礎(chǔ)疾病，經(jīng)控制仍不在正常范圍內(nèi)；（3）不能耐受手術(shù)；（4）不需要植骨。

1.3處理方法術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前進(jìn)行血液等常規(guī)檢查，研究中有1例糖尿病患者，病史2年，經(jīng)控制，血糖正常。對(duì)患者創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，行X線、CT檢查，了解骨折部位、類型、骨缺損大小、有無(wú)死骨及死骨大小，確定缺損長(zhǎng)度，估計(jì)植骨量。然后進(jìn)行清創(chuàng)處理，剪掉壞死的皮膚，清除壞死組織和死骨，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗。清創(chuàng)處理后，觀察組患者行VSD裝置進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，對(duì)照組進(jìn)行敷料包扎，定期換藥。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行雙邊外固定。手術(shù)治療：徹底清除死骨，取深層壞死組織和膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。清除壞死骨組織、感染骨組織，咬除硬化骨質(zhì)至正常骨質(zhì)或骨面滲血，通暢髓腔。所有患者開(kāi)放植骨均選取自體髂骨，剪成＜0．5 cm的長(zhǎng)條或顆粒，盡量將缺損區(qū)填滿，使骨質(zhì)稍高于皮膚，并超過(guò)骨折兩端1～2 cm。觀察組患者創(chuàng)面用負(fù)壓海綿裝置覆蓋，保證緊密，不漏氣，接負(fù)壓吸引裝置；對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)敷料覆蓋并定期換藥。術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，患者需臥床休息，并將手術(shù)肢體抬高?；颊咝g(shù)后可以先繼續(xù)使用術(shù)前的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，應(yīng)用敏感抗生素繼續(xù)治療。當(dāng)創(chuàng)面完全覆蓋肉芽組織時(shí)，大的創(chuàng)面進(jìn)行自體植皮，小的創(chuàng)面自行愈合。觀察組患者每7 d更換一次VSD，直至肉芽組織完全覆蓋。對(duì)照組常規(guī)換藥至創(chuàng)面愈合。換藥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。早期不要去掉發(fā)黃、發(fā)黑的壞死骨質(zhì)，它只是很薄的一層，6～8周后，植入骨質(zhì)漸漸成為一體，可小心刮除表層失活的骨質(zhì)，直至有滲血為止。術(shù)后每月行X線檢查，并進(jìn)行進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防靜脈血栓形成。

2　結(jié)　果

2.1骨和軟組織缺損情況觀察組和對(duì)照組患者的骨缺損、軟組織缺損情況如表1所示。對(duì)兩組患者的骨、軟組織缺損情況分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，兩組患者骨缺損比較差異不顯著（P＞0．05）；兩組患者軟組織缺損比較差異亦不顯著（P＞0．05）。

表1　兩組患者骨和軟組織缺損情況

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行0．5～3年的回訪。觀察組患者肉芽組織完全覆蓋時(shí)間12～18 d（平均15 d）；骨折愈合時(shí)間4～8個(gè)月（平均6個(gè)月）；住院時(shí)間6～8周（平均7周）；多重耐藥感染無(wú)。對(duì)照組患者肉芽組織完全覆蓋時(shí)間19～30 d（平均25 d）；骨折愈合時(shí)間7～11個(gè)月（平均9個(gè)月）；住院時(shí)間9～13周（平均11周）；多重耐藥感染4例。對(duì)兩組肉芽組織覆蓋時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、多重耐藥菌感染數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，觀察組患者的肉芽組織完全覆蓋時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。多重耐藥菌感染，觀察組亦少于對(duì)照組，差異顯著（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.3典型病例患者，男，25歲，交通傷致左脛腓近端GustiloIIIB型開(kāi)放骨折，清創(chuàng)后行單邊外固定架固定，骨缺損長(zhǎng)度為8 cm。經(jīng)VSD持續(xù)吸引后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)從脛骨遠(yuǎn)端截骨。6周后，脛骨近端創(chuàng)面縮小至4 cm。開(kāi)放植骨聯(lián)合VSD引流，2周后植骨區(qū)被肉芽組織覆蓋，4周后，創(chuàng)面完全愈合。植骨5個(gè)月骨缺損愈合，2個(gè)月后去除外固定。見(jiàn)圖1～3。

圖1　術(shù)前X線片　

圖2　術(shù)后X線片

圖3　4個(gè)月后骨愈合情況X線片

3　討論

感染性骨缺損是高能量所致開(kāi)放性骨折的一種［2］，目前仍屬于骨科較難的課題，如果早期處理不好，局部軟組織易產(chǎn)生化膿感染，骨折端因缺血而發(fā)生壞死，以及產(chǎn)生骨不連、竇道形成等不良后果［3］。此外，由于損傷所致痛苦較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高等多種不利因素會(huì)給患者造成巨大心理壓力，影響患者康復(fù)。

開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流可以同時(shí)治療患者創(chuàng)面感染和骨缺損［10］。傳統(tǒng)的開(kāi)放植骨，在肉芽組織完全覆蓋以前，需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行每天換藥，保證敷料干燥［11］。早期不能去掉發(fā)黃、發(fā)黑的壞死骨質(zhì)，它只是很薄的一層，6～8周后，植入骨質(zhì)漸漸成為一體，可小心刮除表層失活的骨質(zhì)，直至有滲血為止［3］。

本研究中，患者脛骨骨折采用的是雙邊外固定。有時(shí)一些患者會(huì)發(fā)生干骺端骨缺損伴皮缺損的情況，這時(shí)，近關(guān)節(jié)端，用于外固定針的地方就非常有限，由于外固定架使用的針直徑為6 mm，所以調(diào)節(jié)就變得非常受限［6］。如果外固定架過(guò)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)又將受到限制。而且，為了避免感染，置針位置，也不宜靠近骨折處太近，這也不利于穩(wěn)定外固定架［7］。這時(shí)，可以考慮鎖定鋼板外置技術(shù)，這種技術(shù)具有角度穩(wěn)定性，而且應(yīng)用也更加靈巧［8］。

目前，采用自體骨移植，符合成骨的基本條件：骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)、骨發(fā)生，是治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。臨床上一般認(rèn)為，大于骨干周徑的一半或長(zhǎng)度＞2 cm是進(jìn)行骨移植的重要指征［9］。本研究中，自體骨取自髂骨，應(yīng)盡量將骨質(zhì)剪的小一些，剪成骨顆粒，并盡量填滿缺損區(qū)。術(shù)后，移植骨質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)需要靠創(chuàng)面周圍的組織提供，所以，骨質(zhì)顆粒越小，與周圍組織的接觸面積也就越大，也就越利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，也有利于毛細(xì)血管的長(zhǎng)入，改善循環(huán)，促進(jìn)骨愈合［8］。有專家指出，植骨顆粒越細(xì)小，骨細(xì)胞的成活率越高，分泌的生長(zhǎng)因子和蛋白也越多，轉(zhuǎn)化成成骨細(xì)胞參與形成或直接成骨的概率也就越高，修復(fù)效果也就越好［12］。

開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。首先，可以減少感染率，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)使用生物透性薄膜，形成一個(gè)密閉的環(huán)境，隔斷了創(chuàng)面與外界的聯(lián)系，避免了交叉感染，同時(shí)，其負(fù)壓裝置，可以消除無(wú)效腔，保證創(chuàng)面清潔［13］。有利于促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，提高微血管密度，刺激肉芽組織生長(zhǎng)［11］。其次，開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以促進(jìn)骨折愈合，縮短治療時(shí)間，本次的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。再者，研究中，傳統(tǒng)開(kāi)放植骨需要天天更換敷料，保持干燥，而且感染率也高。開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，7 d換一次負(fù)壓封閉引流裝置，平時(shí)只要注意裝置負(fù)壓是否良好即可，無(wú)須天天換藥，不僅減少了患者的治療時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕了大夫的工作，節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，開(kāi)放植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，可以在治療脛骨感染性骨缺損的同時(shí)，處理軟組織覆蓋問(wèn)題，減少了感染，縮短了臨床治療時(shí)間、患者住院時(shí)間，同時(shí)也為治療開(kāi)放性骨折所致的骨缺損、軟組織缺損提供了新思路、新方法、新研究。

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［2016－05－22收稿，2016－06－20修回］

［本文編輯：宋敏］

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B

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．014

273500山東濟(jì)寧，兗礦總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（錢瑋）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法整理臨床所收集到的患者資料，數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。