武育衛(wèi)，胡文華，師雷峰，王仰坤，何雙麗

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃良性腫瘤的臨床療效

武育衛(wèi)，胡文華，師雷峰，王仰坤，何雙麗

目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療胃良性腫瘤的臨床療效。方法回顧性分析筆者所在醫(yī)院于2013年1月—2015年12月術(shù)前通過(guò)活檢明確病變性質(zhì)或超聲內(nèi)鏡判斷病變浸潤(rùn)深度，對(duì)起源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層共42例胃良性腫瘤患者行ESD治療，3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡評(píng)估療效。結(jié)果36例完全切除，完全切除率85.7%（36/42），ESD切除病變直徑1.0～4.5 cm，8例術(shù)中少量出血，出血率19.0%（8/42），經(jīng)熱活檢鉗電凝止血成功，無(wú)遲發(fā)性出血和穿孔。ESD術(shù)后病理：增生性息肉3例，絨毛狀腺瘤4例，良性間質(zhì)瘤17例，平滑肌瘤5例，脂肪瘤7例，異位胰腺6例。36例術(shù)后3個(gè)月胃鏡隨訪，無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論

ESD術(shù)治療胃良性腫瘤安全、有效，并可提供準(zhǔn)確病理資料。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；胃良性腫瘤；臨床療效

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection，ESD）是近年來(lái)治療消化道早期癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)方法和首要方法，該研究將ESD術(shù)用于治療胃良性腫瘤，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心于2013年1月—2015年12月經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃良性病變，如：直徑≥2.0 cm巨大扁平增生性息肉、腺瘤性息肉、黏膜下腫瘤等，對(duì)息肉樣腫物先活檢行病理學(xué)檢查，對(duì)黏膜下腫瘤行超聲胃鏡檢查判斷病變浸潤(rùn)深度，對(duì)起源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層共42例胃良性腫瘤患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。其中，男25例，女17例；年齡25～72歲，平均52.4歲。其中病變位于胃底6例，胃體9例、胃角5例，胃竇22例。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)，部分患者術(shù)前行上腹部CT檢查，術(shù)后行常規(guī)病理或免疫組化檢查。所有患者術(shù)前簽手術(shù)知情同意術(shù)，告知可能獲得的益處及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

1.2儀器Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡；Olympus UM-200超聲內(nèi)鏡，Olympus UM-2R超聲小探頭，頻率分別為12 MHz和20 MHz；Olympus KD-650L Dual-knife，KD-610L IT刀；Olympus透明帽；Olympus注射針 （NM-200U-0423）；ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC氬離子凝固器，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗。

2　結(jié)　果

2.1內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療情況42例中36例病灶均完全一次性整塊切除，整塊切除率85.7%（36/42），余6例為異位胰腺，行部分切除以明確其性質(zhì)，ESD術(shù)后切除病變直徑1.0～4.5 cm。8例術(shù)中出現(xiàn)少量出血，經(jīng)熱活檢鉗電凝止血成功，術(shù)中出血率19.0%（8/42），無(wú)遲發(fā)性出血和穿孔。ESD手術(shù)時(shí)間30～100 min。見(jiàn)圖1、2。

2.2ESD治療術(shù)后病理結(jié)果及隨訪42例均行ESD治療，ESD術(shù)后常規(guī)病理或免疫組化結(jié)果顯示：增生性息肉3例，絨毛狀腺瘤4例，良性間質(zhì)瘤17例，平滑肌瘤5例，脂肪瘤7例，異位胰腺6例。42例中除6例異位胰腺患者未接受隨訪以外，余36例患者ESD術(shù)后3個(gè)月均接受隨訪，復(fù)查胃鏡未發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1、2。

圖1　胃絨毛狀腺瘤ESD治療術(shù)

圖2　胃脂肪瘤ESD治療術(shù)

3　討　論

近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡操作技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為治療消化道早期癌和癌前病變的重要方法［1，2］。1996年日本學(xué)者首創(chuàng)使用IT刀對(duì)直徑超過(guò)2 cm的早期胃癌進(jìn)行黏膜下剝離一次性切除成功，稱為ESD術(shù)，目前ESD術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化道早期癌和癌前病變的治療，ESD術(shù)能實(shí)現(xiàn)大病變的一次性完整剝離，剝離的病變能提供完整的病理資料，并能避免黏膜切除術(shù)（EMR）引起的病變殘留［3］。

目前認(rèn)為胃部病變ESD術(shù)適應(yīng)證包括：腺瘤；上皮內(nèi)瘤變；黏膜內(nèi)癌；脂肪瘤；異位胰腺；間質(zhì)瘤；直徑＞2．0 cm巨大扁平息肉。筆者將ESD技術(shù)應(yīng)用于治療胃良性腫瘤，該組42例中，對(duì)黏膜層來(lái)源的病變，ESD術(shù)前行常規(guī)病理檢查明確其性質(zhì)，對(duì)直徑≥2．0 cm巨大扁平增生性息肉、腺瘤性腫物患者選擇ESD術(shù)治療；對(duì)黏膜下腫瘤，ESD術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，對(duì)起源于黏膜肌層和黏膜下層的黏膜下腫瘤患者選擇ESD術(shù)治療；所以，術(shù)前活檢病理及超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于ESD術(shù)的病例選擇及手術(shù)安全性的評(píng)估具有重要意義。本研究36例一次性完全整塊切除，整塊切除率85．7%（36/42），另6例為異位胰腺，選擇部分切除，術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺；ESD術(shù)后切除病變直徑1．0～4．5 cm，其中一例脂肪瘤ESD術(shù)后病變直徑達(dá)到4．5 cm；在ESD術(shù)中，共8例出現(xiàn)少量出血，經(jīng)熱活檢鉗電凝止血成功，術(shù)中出血率19．0%（8/42），未發(fā)生遲發(fā)性出血和穿孔。出血和穿孔是ESD術(shù)的主要并發(fā)癥，出血的預(yù)防和處理非常重要，術(shù)中一旦發(fā)生出血，影響內(nèi)鏡視野，盲目止血和止血不徹底繼續(xù)手術(shù)容易發(fā)生穿孔［4－6］。因此，為預(yù)防ESD術(shù)中、術(shù)后出血，筆者建議：（1）黏膜下注射液中加入腎上腺素；（2）ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下小血管，可用Dual－刀直接電凝，對(duì)較粗大黏膜下血管，用熱活檢鉗鉗夾電凝止血；若發(fā)生出血，用含去甲腎上腺素的生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后用熱活檢鉗鉗夾電凝止血；（3）術(shù)后充分處理創(chuàng)面，對(duì)暴露的血管及出血部位用熱活檢鉗電凝止血，以達(dá)到預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血的目的。ESD術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)穿孔，可引起氣腹征和腹膜炎，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，甚至需要外科手術(shù)補(bǔ)充治療，因此應(yīng)盡量避免穿孔。所以，為防止穿孔，筆者還建議：（1）黏膜下充分注射，注射液中加入適量美藍(lán)溶液，以防止傷及固有肌層；（2）內(nèi)鏡下操作視野要清晰，避免出血引起視野模糊；（3）黏膜下剝離時(shí)，Dual－刀和IT刀要與固有肌層平行，盡量避免垂直剝離病變；胃有些部位的病變需要垂直剝離時(shí)，應(yīng)注意控制治療刀的長(zhǎng)度；（4）ESD術(shù)后創(chuàng)面避免過(guò)度電凝止血。

該研究42例均行ESD治療，ESD術(shù)后病理結(jié)果顯示：增生性息肉3例，絨毛狀腺瘤4例，良性間質(zhì)瘤17例，平滑肌瘤5例，脂肪瘤7例，異位胰腺6例，其中絨毛狀腺瘤屬于胃癌前病變，有癌變傾向，且直徑超過(guò)2．0 cm的間質(zhì)瘤有潛在惡性潛能，通過(guò)ESD治療可阻斷其惡變。6例ESD術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺，未接受隨訪，余36例ESD術(shù)后3個(gè)月均接受胃鏡隨訪，未發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)。說(shuō)明，ESD術(shù)不受病灶大小的限制，能一次性完整切除病灶，在胃良性腫瘤治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，所以，ESD術(shù)治療胃良性腫瘤安全、有效，并可提供準(zhǔn)確的病理組織學(xué)信息，值得臨床推廣。

［1］Gotoda T，Kusano C，Moriyasu F．Future perspective of gastric cancer endotherapy［J］．Ann Transl Med，2014，2（3）：25．

［2］Shin KY，Jeon SW，Cho KB，et al．Clinical outcomes of the endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer are comparable between absolute and new expanded criteria［J］．Gut Liver，2015，9（2）：181－187．

［3］彭貴勇，武育衛(wèi)，龍慶林，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管腫瘤的臨床價(jià)值［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（16）：1527－1529．

［4］姜元喜，邊海鵬，陳瑩，等．胃部病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的近期胃鏡復(fù)查價(jià)值系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（2）：101－105．

［5］王小云，徐美東，周平紅，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床價(jià)值［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（12）：679－683．

［6］Matsuda Y，Kataoka N，Yamaguchi T，et al．Delayed esophageal perforation occurring with endoscopic submucosal dissection：A report of two cases［J］．World JGastrointest Surg，2015，7（7）：123－127．

［2016－05－10收稿，2016－06－08修回］

［本文編輯：董冰媛］

Clinical effect of endoscopic submucosal dissection for gastric benign tumors

WU Yu-wei，HU Wen-hua，SHILei-feng，etal.DepartmentofGastroenterology，No.150HospitalofChinesePLA，Luoyang，Henan 471031，China

ObjectiveTo explore the efficacy of endoscopic submucosal dissection（ESD）for gastric benign tumors.MethodsThe 42 patients with gastric benign tumor who had

ESD treatment were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2015 in author's hospital.The nature of the lesions from mucosa were detected by endoscopic biopsy before ESD，the infiltrated depth of the lesions from muscularis mucosa and submucosa were detected by endoscopic ultrasonography before ESD.All the patients were followed up with endoscopy 3 months after ESD.ResultsThe 36 lesions were completely resected，the whole-lesion dissection rate was 85.7%（36/42），all lesions sized 1.0-4.5cm in diameter，a small amount of intraoperative bleeding for 8 lesions was stopped by electrocoagulation hemostasis，the bleeding rate during ESD was 19.0%（8/ 42），no delayed hemorrhage and perforation were found.Postoperative pathology revealed hyperplastic polyps in 3 cases and villous adenomas in 4 cases and benign stromal tumors in 17 cases and leiomyomas in 5 cases and lipomas in 7 cases and ectopic pancreases in 6 cases.No residue or recurrence was found during the follow-up of 3 months.ConclusionESD is a safe and effective endoscopic treatment method for gastric benign tumor，and it can provide exact pathological information.

Endoscopic submucosal dissection（ESD）；Gastric benign tumor；Clinical effect

R735.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.007

471031河南洛陽(yáng)，解放軍150醫(yī)院消化內(nèi)科（武育衛(wèi)，胡文華，師雷峰，王仰坤，何雙麗）

1.3方法（1）標(biāo)記病變。用Dual-knife于病變邊緣約0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。（2）黏膜下注射。用含適量亞甲藍(lán)及腎上腺素的甘油果糖溶液于病變邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，直至病變抬舉征陽(yáng)性。（3）切開(kāi)黏膜。用Dual-knife沿病變標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開(kāi)黏膜。（4）黏膜下剝離。當(dāng)病變四周或部分邊緣切開(kāi)后，借助內(nèi)鏡透明帽，用Dual-刀、IT刀于病變下方從黏膜下層進(jìn)行剝離，在剝離過(guò)程中需多次黏膜下注射以保證病變與固有肌層分離，在剝離過(guò)程中創(chuàng)面如有出血，用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。（5）創(chuàng)面處理。病灶剝離后，對(duì)于創(chuàng)面血管，用熱活檢鉗鉗夾電凝止血。（6）標(biāo)本回收。將剝離的病變回收行常規(guī)病理或免疫組化檢查，確定病變性質(zhì)。

1.4術(shù)后處理及隨訪術(shù)后禁食水1～3 d，并行抑酸、抗感染、止血等治療；留置胃管3 d、以觀察有無(wú)遲發(fā)性出血。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡 （異位胰腺除外），判斷有無(wú)復(fù)發(fā)或殘留。