王玨，鄭海燕，楊方濤

（樂(lè)清市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325600）

托烷司瓊對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響

王玨，鄭海燕，楊方濤

（樂(lè)清市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325600）

目的：觀察托烷司瓊對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生發(fā)展的影響。方法：擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者（年齡≥60歲）212例，根據(jù)給藥情況將患者隨機(jī)分為托烷司瓊組108例和對(duì)照組104例。2組均采用全身麻醉，托烷司瓊組患者術(shù)后5 d內(nèi)每天靜脈注射1次托烷司瓊5 mg，對(duì)照組為靜脈注射0.9%氯化鈉溶液。采用意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）評(píng)估2組患者譫妄發(fā)生率。譫妄發(fā)生后，則分別給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)和藥物治療，3 d內(nèi)觀察其療效。結(jié)果：托烷司瓊組患者譫妄發(fā)生率為5.6%（6例），明顯低于對(duì)照組的14.4%（15例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)和治療后，托烷司瓊組6名譫妄患者治愈5例（占83.3%），而對(duì)照組15名譫妄患者治愈4例（占26.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：托烷司瓊能明顯降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，并能提高術(shù)后譫妄常規(guī)治療的效果。

托烷司瓊；術(shù)后譫妄；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化速度的加快，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者日益增多。國(guó)內(nèi)有報(bào)道老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率為23.33%[1]。老年患者術(shù)后譫妄常引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、術(shù)后功能恢復(fù)差且具有更高的術(shù)后死亡率，嚴(yán)重影響了患者晚年的生活質(zhì)量，加重家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究探討托烷司瓊在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生和發(fā)展中的影響，為臨床上老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療提供理論和實(shí)踐參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選取我院2014年2月至2015年4月期間初次需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者212例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn) I級(jí)，年齡≥60歲，按入院順序，并根據(jù)給藥情況將患者隨機(jī)分為托烷司瓊組108例和對(duì)照組104例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)科疾病者術(shù)前適當(dāng)治療，具備手術(shù)指征擬行初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)精神疾病史者，如腦血管疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥等；術(shù)前認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)損壞者；目前使用鎮(zhèn)定劑或抗抑郁藥者；酒精或藥物濫用史者；有托烷司瓊禁忌證者；術(shù)中出現(xiàn)過(guò)心跳驟停和心肺復(fù)蘇等嚴(yán)重不良反應(yīng)者；嚴(yán)重多發(fā)傷者。

1.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及麻醉方法 手術(shù)均由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚0.7～1.2 mg/kg、維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，氣管插管后呼吸頻率為11次/min，潮氣量為7～9 mL/kg。麻醉維持：術(shù)中連續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚110 μg/（kg·min），非連續(xù)靜脈推注維庫(kù)溴胺0.04 mg/kg。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心輸出量、每搏輸出量變異度、中心靜脈壓、輸液量、出血量、輸血量、尿量。手術(shù)結(jié)束前靜脈注射地塞米松5 mg+氟哌利多1.25 mg預(yù)防惡心嘔吐?？p合皮膚時(shí)連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 給藥方法及觀察指標(biāo) 術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后5 d內(nèi)，托烷司瓊組患者每天靜脈注射1次托烷司瓊5 mg， 對(duì)照組為靜脈注射0.9%氯化鈉溶液。術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后5 d內(nèi)用意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）評(píng)估患者意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、精神運(yùn)動(dòng)等方面的變化。期間若有患者發(fā)生譫妄，則給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)（減輕環(huán)境噪音，保證照明，保證睡眠等）及常規(guī)抗精神病藥物氟哌啶醇，靜脈注射，每次2.5 mg，每天2次，3 d內(nèi)觀察其療效。

1.4 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第4版）制定的CAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情波動(dòng)；②注意力不集中；③思維無(wú)序；④意識(shí)水平改變。如果患者特征①、②存在，加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后譫妄的發(fā)生情況 經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，托烷司瓊組患者發(fā)生譫妄6例（占5.6%），明顯低于對(duì)照組15例（占14.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后當(dāng)天，對(duì)照組有2例患者發(fā)生譫妄，而托烷司瓊組沒(méi)有患者發(fā)生譫妄。托烷司瓊組譫妄的發(fā)生多在術(shù)后1～3 d，而對(duì)照組多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第2天，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況（n）

2.3 治療情況 經(jīng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)和常規(guī)抗精神病藥物氟哌啶醇治療后，托烷司瓊組6名譫妄患者治愈5例（占83.3%），而對(duì)照組15名譫妄患者僅治愈4例（占26.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組譫妄患者治愈情況（n）

3 討論

術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不明確，迄今為止也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的獨(dú)立發(fā)病因素，但已知的易感因素包括高齡、術(shù)前認(rèn)識(shí)障礙、睡眠剝奪、低氧或缺氧、新陳代謝異常、酒精史及藥物濫用等[2]。術(shù)后譫妄的相關(guān)發(fā)病學(xué)說(shuō)有細(xì)胞代謝學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)假說(shuō)及神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)等。細(xì)胞代謝學(xué)說(shuō)主要闡述的是體內(nèi)某些毒素可損害腦細(xì)胞之間的信息交換能力從而導(dǎo)致譫妄。應(yīng)激反應(yīng)假說(shuō)認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷致使患者體內(nèi)應(yīng)激激素急性變化而導(dǎo)致譫妄。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)則從腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂的角度去解釋術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)功能下降，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸的過(guò)多釋放，以及血清素和γ-氨基丁酸的過(guò)多或過(guò)少都可引起術(shù)后譫妄[2]。有趣的是，嚴(yán)重的血清素綜合征的癥狀之一就是譫妄[3]。而血清素綜合征本身是一種體內(nèi)血清素明顯高于正常水平的嚴(yán)重藥物反應(yīng)，這就暗示著腦內(nèi)過(guò)高的血清素水平可能與譫妄密切相關(guān)。事實(shí)上，臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示血清素能夠影響學(xué)習(xí)能力、短期記憶和長(zhǎng)期記憶等認(rèn)知過(guò)程[4]，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中采用選擇性的5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑則能防止認(rèn)知受損[5]。國(guó)外也有文獻(xiàn)[6-9]報(bào)道5-HT3受體拮抗劑對(duì)阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥和睡眠呼吸中止癥具有一定的治療意義。 此外，Bayindir等[10]報(bào)道5-HT3受體拮抗劑能夠減輕冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的術(shù)后譫妄。

托烷司瓊是一種常用的5-HT3受體拮抗劑，本研究探討托烷司瓊在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生和發(fā)展中的作用。研究結(jié)果顯示，托烷司瓊組患者發(fā)生譫妄為6例（占5.6%），明顯低于對(duì)照組15例（占14.4%）。托烷司瓊組譫妄的發(fā)生多在術(shù)后1～3 d， 而對(duì)照組多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后2 d，說(shuō)明托烷司瓊對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生具有一定的延緩作用。譫妄發(fā)生后，采用每次2.5 mg，每天2次的氟哌啶醇進(jìn)行靜脈注射治療3 d，21例譫妄患者未見(jiàn)發(fā)生明顯的錐體外系不良反應(yīng)，僅有5例出現(xiàn)口干、嗜睡和便秘癥狀，但都自行緩解。經(jīng)過(guò)治療，托烷司瓊組6名譫妄患者治愈5例（占83.3%），而對(duì)照組15名譫妄患者僅治愈4例（占26.7%），說(shuō)明托烷司瓊能提高術(shù)后譫妄常規(guī)治療的效果。而未治愈的12例患者年齡均大于75歲，且都表現(xiàn)出長(zhǎng)期嚴(yán)重的認(rèn)知損害。

綜上所述，托烷司瓊能夠明顯降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率，并且能提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄常規(guī)治療的效果。本研究?jī)H探討托烷司瓊在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生和發(fā)展中的作用，對(duì)預(yù)防和治療術(shù)后譫妄具有一定的參考意義。但本研究方法比較單一，且譫妄病因復(fù)雜以及手術(shù)中多種因素變化系數(shù)大，故有待進(jìn)一步系統(tǒng)性的深入研究。

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（本文編輯：趙翠翠）

Effects of tropisetron on postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation

WANG Jue, ZHENG Haiyan, YANG Fangtao. Department of Anesthesiology, Yueqing People’s Hospital, Wenzhou, 325600

Objective: To observe the effect of tropisetron on the incidence and development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation. Methods: According to drug application, 212 elderly patients (age≥60 years) undergoing hip replacement operation were randomly divided into tropisetron group (108 cases) and control group (104 cases). General anesthesia were applied in both groups. In tropisetron group, 5 mg tropisetron was administered intravenously each day for 5 postoperative days. Control group was given saline solution instead of tropisetron. The rate of postoperative delirium in each group was evaluated by confusion assessment method (CAM). Routine nursing intervention and drug treatment was given to delirium patients in each group, and the curative effect was observed in three days. Results: Incidence of delirium in tropisetron group was 5.6% (6 cases), significantly less than control group 14.4% (15 cases). After routine nursing intervention and drug treatment, 5 (83.3%) of the 6 delirium patients in tropisetron group were cured, but only 4 (14.4%) of the 15 delirium patients in control group were cured. Conclusion: Tropisetron can apparently reduce the incidence rate of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation and improve the curative effect of conventional treatment of postoperative delirium.

tropisetron； postoperative delirium； hip replacement operation

R614

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.012

2016-01-20

王玨（1980-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師。